劉玲玲,韓 東,侯麗輝
(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱150040)
多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是生殖內(nèi)分泌常見(jiàn)疾病,臨床以持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥及胰島素抵抗(Insulin Resistance,IR)為特征[1]。高胰島素血癥(hyperinsulinemia,HI)和胰島素抵抗已經(jīng)是PCOS 的主要臨床特征之一,尤其在肥胖患者之中發(fā)生高胰島素血癥的機(jī)率為75%[2]。二者和2 型糖尿病在PCOS 患者中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)非常高,同時(shí)會(huì)使高血壓、心臟疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,還會(huì)導(dǎo)致一定的心理健康問(wèn)題[3-4],甚至增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。關(guān)于其治療,西醫(yī)常用的治療方法是改變生活方式和胰島素增敏劑。生活方式的改變包含合理飲食和適當(dāng)規(guī)律的體育鍛煉。PCOS 患者大多從青春期之后才開(kāi)始發(fā)病,長(zhǎng)期的生活習(xí)慣和長(zhǎng)時(shí)間的規(guī)律運(yùn)動(dòng)患者很難堅(jiān)持。二甲雙胍雖然是臨床常用的增敏劑,治療效果明顯,但患者常常出現(xiàn)消化道反應(yīng)及皮膚過(guò)敏等副作用。因此,積極探究針刺治療肥胖型PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的臨床機(jī)制及療效顯得尤為重要,為今后的臨床治療提供簡(jiǎn)單有效、安全無(wú)副作用的治療方法。針刺在20 世紀(jì)80 年代,被西方醫(yī)學(xué)確立了治療女性生殖系統(tǒng)疾病的合法地位,使這一中國(guó)傳統(tǒng)的治療方法被世界所認(rèn)可。筆者主要從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床報(bào)道角度闡述針刺治療PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的可能作用機(jī)制。
時(shí)照明等[6]選60 例PCOS 患者與30 例對(duì)照組進(jìn)行相關(guān)性分析后,發(fā)現(xiàn)肥胖的PCOS 患者與高胰島素血癥和胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)。從而證明肥胖是引發(fā)PCOS 患者IR 的主要原因之一,降低體重不僅可以使患者有恢復(fù)自發(fā)排卵的可能,還可以減輕胰島素抵抗。體重的增加,體內(nèi)瘦素水平升高。瘦素(LEP)是由肥胖ob 基因所編碼的一種分泌型蛋白質(zhì)[7],具有調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用。研究認(rèn)為,在脂肪組織與胰島之間可能存在“脂肪-胰島內(nèi)分泌軸”,脂肪組織與胰島之間通過(guò)瘦素與胰島素形成一個(gè)雙向反饋環(huán)。針刺治療使患者體重下降,改善糖、脂代謝紊亂,瘦素水平隨之下降,從而改善胰島素抵抗。黃振等[8]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明電針可以降低體重,減低瘦素水平,減輕胰島素抵抗。陳嘯峰[9]以脾胃經(jīng)穴位為主,臨床隨證加減,利用電針治療PCOS 單純性肥胖患者,觀察血清瘦素與胰島素之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)二者成正相關(guān),瘦素水平降低,胰島素抵抗現(xiàn)象改善。
針刺可以提高胰島素受體的數(shù)目、外周組織對(duì)胰島素的敏感性及胰島素傳導(dǎo)信號(hào)的表達(dá)。胡志海等[10]通過(guò)針刺PCOS 患者雙側(cè)胃脘下俞3 個(gè)月后,發(fā)現(xiàn)其能夠增強(qiáng)胰島素的敏感性,防止胰島素抵抗。同時(shí)也能使雄激素水平有效下降,減輕雄激素對(duì)性腺的抑制作用,使PCOS 患者排卵的機(jī)會(huì)增多。彭艷等[11]通過(guò)Wistar 大鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)針刺可以提高胰島素的敏感性,加強(qiáng)胰島素傳導(dǎo)信號(hào)關(guān)鍵蛋白分子的表達(dá)。國(guó)外的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[12-13]也報(bào)道使用低頻電針針刺大鼠雙側(cè)足三里,可以增加胰島素的敏感性。
β-內(nèi)啡肽屬于內(nèi)源性阿片肽的一種,其廣泛存在于垂體中,參與機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)。針刺可以調(diào)節(jié)中樞和外周的β-EP 的產(chǎn)生和分泌[14]。而β- EP 被認(rèn)為與胰島素高反應(yīng)有關(guān)。鄭志群等[15]研究發(fā)現(xiàn)PCOS 患者血漿中β-EP水平升高,刺激正常的胰島分泌胰島素增加,使周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性下降,從而產(chǎn)生HI 和IR。Fruzzetti F 等[16]給PCOS 患者口服阿片肽受體拮抗劑后,檢測(cè)患者血中胰島素水平,發(fā)現(xiàn)其明顯下降,說(shuō)明阿片肽在PCOS 高胰島素血癥及IR 形成的病理生理改變中起重要作用。同時(shí),β- EP 又可以參與調(diào)節(jié)性腺軸,改變PCOS 患者的生殖環(huán)境。
多囊卵巢綜合征的患者普遍存在血脂異常,特別是腹型肥胖的患者。2008 年陳子江等[17]回顧性分析了1040 例中國(guó)PCOS 患者,證實(shí)很多PCOS 患者存在血脂異常,主要表現(xiàn)甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-C)的升高。腹型肥胖的患者在腹脂增加情況下,脂肪細(xì)胞TG 儲(chǔ)藏能力下降,導(dǎo)致脂質(zhì)異位沉積,同時(shí)導(dǎo)致脂肪細(xì)胞因子分泌紊亂,是高胰島素血癥和胰島素抵抗的重要原因[18]。TG 的儲(chǔ)存能力下降,會(huì)使血液中游離脂肪酸(FFA)水平增加,游離脂肪酸升高可以導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞、肝臟細(xì)胞等發(fā)生胰島素抵抗[19]。
針灸治療高脂血癥具有療效好、無(wú)副作用等特點(diǎn),電針能加強(qiáng)針刺的療效,有更好的降脂作用[20],以動(dòng)物模型進(jìn)行的實(shí)驗(yàn),充分證明了這點(diǎn)。李亞?wèn)|等[21]認(rèn)為,針刺足三里、關(guān)元穴有增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用,使吞噬細(xì)胞的吞噬能力增強(qiáng),加速機(jī)體對(duì)沉積脂質(zhì)的吸收。李春杰等[22]發(fā)現(xiàn),針刺豐隆穴對(duì)大鼠血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇有降低作用。郭佳等[23]發(fā)現(xiàn)針刺小鼠內(nèi)關(guān)、豐隆可以使TC 顯著降低,抑制血脂異常。關(guān)于針刺的降脂作用,臨床也有大量報(bào)道,其中陳瑞等[24]取足三里、內(nèi)關(guān)、豐隆穴治療血脂異常45 例,治療后發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)TC、TG、LDL-C 和HDL-C 的影響效果顯著,認(rèn)為針刺調(diào)整脂類代謝的療效確切。王曉寧[25]采用平補(bǔ)、平泄法針刺雙側(cè)足三里、三陰交、豐隆等穴治療血脂異常30 例,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療效果顯著優(yōu)于口服洛伐他汀組。
脂聯(lián)素(ADPN)是唯一發(fā)揮保護(hù)作用的脂肪因子,是脂質(zhì)代謝中的一個(gè)環(huán)節(jié),APN 具有增加組織對(duì)胰島素的敏感性、改善胰島素抵抗等多種生物學(xué)功能[26-27]。PCOS 患者血清脂聯(lián)素水平下降與胰島素敏感性和胰島素抵抗密切相關(guān)[28]。嚴(yán)志康等[29]選取大鼠后三里與中脘穴進(jìn)行電針連續(xù)治療4 周,發(fā)現(xiàn)針刺可以升高ADPN,進(jìn)而改善血脂水平,增強(qiáng)胰島素敏感性。馬建華等[30]取中脘、天樞、足三里和三陰交進(jìn)行針刺,針刺后脂聯(lián)素水平升高,胰島素水平顯著下降,并可以改善肥胖指標(biāo)。張群燕等[31]根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論選取針刺腧穴,對(duì)2 型糖尿病患者針刺治療12周,發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素水平明顯升高,胰島素抵抗指數(shù)均明顯下降,胰島素敏感指數(shù)明顯回升。孫志等[32]取大鼠后三里、內(nèi)庭和胰俞穴針刺治療4 周,得出針刺可以使脂聯(lián)素基因表達(dá)明顯提高,胰島素基因表達(dá)明顯下降,從而治療胰島素抵抗。
由于PCOS 本身發(fā)病原因復(fù)雜,機(jī)制不清楚,致使PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜,和高雄激素血癥、肥胖等因素密切相關(guān)。綜上所述,針刺治療肥胖型PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的作用機(jī)制包括很多方面,并不僅僅只是通過(guò)減肥、增強(qiáng)胰島素敏感性、改善血脂等某一方面達(dá)到治療效果,而是多方面共同作用的結(jié)果。現(xiàn)在臨床針刺治療方法多樣,包括腹針、電針等治療肥胖型PCOS患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗,療效肯定,無(wú)不良副作用。選擇穴位多樣,針刺手法不同,表現(xiàn)出治療的多樣化。筆者希望通過(guò)探討針刺治療肥胖型PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的臨床機(jī)制,使臨床早期干預(yù)治療,預(yù)防其并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展;并為今后制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化治療方案打下基礎(chǔ),使中國(guó)傳統(tǒng)的針刺手法被大家所認(rèn)可應(yīng)用。同時(shí),為PCOS 患者尋找長(zhǎng)期口服藥物以外的新的安全的治療方案。
[1] The Rotterdam ESHRE/ASRM- Sponsored PCOS consensus work shop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long- term health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS)[J].Hum Reprod,2004,19(1):41-47
[2] 曹云霞,唐靜文.多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗和高胰島素血癥的診治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2013(11):864-866
[3] Himelein MJ,Thatcher SS.Polycystic ovary syndrome and mental health:a review[J].Obstet Gynecol Surv,2006,61(11):723-732
[4] Barn ard L,F(xiàn)erriday D,Guenther N,et al.Quality of life and psychological well being in polycystic ovary syndrome[J]. Hum Reprod,2007,22(8):2279-2286
[5] 莫曉冬,鹿群,沈浣.多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗/高胰島素血癥與子宮內(nèi)膜癌[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2008(9):698-700
[6] 時(shí)照明,吳道愛(ài),張士榮,等.多囊卵巢綜合征患者肥胖、高胰島素和高雄激素血癥的相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)糖尿病雜志,2012(7):489-492
[7] Zhang Y,Proenca R,Maffei M,et al. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologo[J].Nature,1994,372:425-432
[8] 黃振,阮繼源.電針對(duì)實(shí)驗(yàn)性2 型糖尿病大鼠胰島素抵抗和瘦素的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2012,30(10):2332-2335
[9] 陳嘯峰.電針治療單純性肥胖及對(duì)血清瘦素和胰島素影響的研究[J].針灸臨床雜志,2009,25(8):3-5
[10] 胡智海,王毅.針刺對(duì)非胰島素抵抗型多囊卵巢綜合征作用機(jī)理的研究[J].上海針灸雜志,2009(4):197-198
[11] 彭艷,李琴華,吳效科,等. 電針對(duì)多囊卵巢綜合征模型系統(tǒng)的調(diào)控[J].科技導(dǎo)報(bào),2008,26(12):34-42
[12] Chang SL,Tsai CC,Lin JG,et al. Involvement of seroto—nin in the hypoglycemic response to 2 Hzelectroacupuncture of Zusanli acupoint(ST36)in rats[J].Neurosci Lett,2005,379(1):69-73
[13] Chang SL,Lin KJ,Lin RT,et al. Enhanced insulin sensitivity using electroacupuncture on bilateral Zusmfli acupoints(ST36)in rats[J].Lifo Sci,2006,79(10):967-971
[14] Harbach H,Moll B,Boedeker RH,et al. Minimal immuno- reactive plasma beta-endorphin and decrease of cortisol at standard analgesia or different acupuncture techniques[J]. Eur J Anaesthesiol,2007,24(4):370-376
[15] 鄭志群,馬炎輝,胡麗玲.多囊卵巢綜合征的高胰島素血癥及高雄激素血癥與β- 內(nèi)啡肽的關(guān)系[J]. 福建醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1994,28(2):117-120
[16] Fruzzetti F,Bersi C,Parrini D,et al.Effect of long-term naltrex-one treatment on endocrine,profile,clinical features,and insulin sensitivity in obese women with polycystic ovary syndrome[J]. Fertil Steril,2002,77(5):936-944
[17] 陳子江,石玉華,郭萌,等. 大樣本中國(guó)人PCOS 臨床特點(diǎn)分析[J].山東醫(yī)藥,2008,48(11):4-6
[18] Bloomgarden ZT. Adiposity and diabetes[J].Diabetes Care,2002,25(12):2342-2349
[19] 宋光耀.脂肪酸代謝異常導(dǎo)致胰島素抵抗形成的機(jī)制[C]//第11屆全國(guó)脂質(zhì)與脂蛋白學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編.太原:中國(guó)生物化學(xué)與分子生物學(xué)會(huì)脂質(zhì)與脂蛋白專業(yè)委員會(huì),2012:2
[20]Zhang W,Shi CX,Gu XP,et al.Ifenprodil induced antinociception and decreased the expression of NR 2B subunits in the dorsal horn after chronic doral root ganglia compression in rats[J]. Anesth Analg,2009,108(3):1015-1020
[21] 李亞?wèn)|,高洪泉,朱梅,等. 針刺老年大鼠足三里、關(guān)元穴對(duì)NO、SOD、MDA 以及免疫影響的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國(guó)針灸,2002,22(11):772-775
[22] 李春杰,成小松,李春艷,等. 針刺豐隆穴對(duì)正常和高脂血癥大鼠血脂的調(diào)節(jié)作用[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(27):86-87
[23] 郭佳,姬曉蘭,彭博,等. 針刺對(duì)高脂血癥小鼠血脂的影響及其機(jī)制研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(12):1120-1123
[24] 陳瑞,梁鳳霞,毛紅蓉.針刺從脾論治高脂血癥的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2003,11(3):162-164
[25] 王曉寧.針刺治療高脂血癥的臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2005,21(9):9-10
[26] Yamauchi T,Kamon J,Waki H,et al. The fat-derived hormone adiponectin reverses insulin resistance associated With both lipoatrophy and obesity[J].Nar Med,2001,7:941-946
[27] Maeda N,Takahashi M,F(xiàn)unahashi T,et al. PPAR gamma ligands increase expression and plasma concentyation of adiponectin,an adipose-derived protein[J].Diabetes,2001,50:2094-2099
[28] 楊雪峰,任芬若,郭淑萍.多囊卵巢綜合征患者血清脂聯(lián)素水平與胰島素抵抗關(guān)系的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006(4):261-263[29] 嚴(yán)志康,楊智杰,陳鋒.電針對(duì)高脂血癥大鼠血脂、超敏C 反應(yīng)蛋白、脂聯(lián)素的調(diào)節(jié)作用[J].針刺研究,2013(5):365-385
[30] 馬建華,王昱政,趙琳.針刺對(duì)2 型糖尿病肥胖大鼠瘦素、胰島素抵抗和脂聯(lián)素水平影響的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 新中醫(yī),2012(11):134-137
[31] 張群燕,趙智明,趙凌杰,等. 針刺對(duì)2 型糖尿病患者血清脂聯(lián)素的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011(4):715-717
[32] 孫志,馬麗,韓海榮.針刺對(duì)2 型糖尿病大鼠抵抗素、脂聯(lián)素及其基因表達(dá)的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2010(6):532-601