劉玲玲，韓 東，侯麗輝

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是生殖內(nèi)分泌常見(jiàn)疾病，臨床以持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥及胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)為特征［1］。高胰島素血癥(hyperinsulinemia，HI)和胰島素抵抗已經(jīng)是PCOS 的主要臨床特征之一，尤其在肥胖患者之中發(fā)生高胰島素血癥的機(jī)率為75%［2］。二者和2 型糖尿病在PCOS 患者中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)非常高，同時(shí)會(huì)使高血壓、心臟疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，還會(huì)導(dǎo)致一定的心理健康問(wèn)題［3-4］，甚至增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5］。關(guān)于其治療，西醫(yī)常用的治療方法是改變生活方式和胰島素增敏劑。生活方式的改變包含合理飲食和適當(dāng)規(guī)律的體育鍛煉。PCOS 患者大多從青春期之后才開(kāi)始發(fā)病，長(zhǎng)期的生活習(xí)慣和長(zhǎng)時(shí)間的規(guī)律運(yùn)動(dòng)患者很難堅(jiān)持。二甲雙胍雖然是臨床常用的增敏劑，治療效果明顯，但患者常常出現(xiàn)消化道反應(yīng)及皮膚過(guò)敏等副作用。因此，積極探究針刺治療肥胖型PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的臨床機(jī)制及療效顯得尤為重要，為今后的臨床治療提供簡(jiǎn)單有效、安全無(wú)副作用的治療方法。針刺在20 世紀(jì)80 年代，被西方醫(yī)學(xué)確立了治療女性生殖系統(tǒng)疾病的合法地位，使這一中國(guó)傳統(tǒng)的治療方法被世界所認(rèn)可。筆者主要從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床報(bào)道角度闡述針刺治療PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的可能作用機(jī)制。

1 調(diào)節(jié)瘦素

時(shí)照明等［6］選60 例PCOS 患者與30 例對(duì)照組進(jìn)行相關(guān)性分析后，發(fā)現(xiàn)肥胖的PCOS 患者與高胰島素血癥和胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)。從而證明肥胖是引發(fā)PCOS 患者IR 的主要原因之一，降低體重不僅可以使患者有恢復(fù)自發(fā)排卵的可能，還可以減輕胰島素抵抗。體重的增加，體內(nèi)瘦素水平升高。瘦素(LEP)是由肥胖ob 基因所編碼的一種分泌型蛋白質(zhì)［7］，具有調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用。研究認(rèn)為，在脂肪組織與胰島之間可能存在“脂肪-胰島內(nèi)分泌軸”，脂肪組織與胰島之間通過(guò)瘦素與胰島素形成一個(gè)雙向反饋環(huán)。針刺治療使患者體重下降，改善糖、脂代謝紊亂，瘦素水平隨之下降，從而改善胰島素抵抗。黃振等［8］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明電針可以降低體重，減低瘦素水平，減輕胰島素抵抗。陳嘯峰［9］以脾胃經(jīng)穴位為主，臨床隨證加減，利用電針治療PCOS 單純性肥胖患者，觀察血清瘦素與胰島素之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二者成正相關(guān)，瘦素水平降低，胰島素抵抗現(xiàn)象改善。

2 增強(qiáng)胰島素敏感性

針刺可以提高胰島素受體的數(shù)目、外周組織對(duì)胰島素的敏感性及胰島素傳導(dǎo)信號(hào)的表達(dá)。胡志海等［10］通過(guò)針刺PCOS 患者雙側(cè)胃脘下俞3 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)其能夠增強(qiáng)胰島素的敏感性，防止胰島素抵抗。同時(shí)也能使雄激素水平有效下降，減輕雄激素對(duì)性腺的抑制作用，使PCOS 患者排卵的機(jī)會(huì)增多。彭艷等［11］通過(guò)Wistar 大鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)針刺可以提高胰島素的敏感性，加強(qiáng)胰島素傳導(dǎo)信號(hào)關(guān)鍵蛋白分子的表達(dá)。國(guó)外的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［12-13］也報(bào)道使用低頻電針針刺大鼠雙側(cè)足三里，可以增加胰島素的敏感性。

3 調(diào)節(jié)β-內(nèi)啡肽(β-endorphin，β-EP)

β-內(nèi)啡肽屬于內(nèi)源性阿片肽的一種，其廣泛存在于垂體中，參與機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)。針刺可以調(diào)節(jié)中樞和外周的β-EP 的產(chǎn)生和分泌［14］。而β- EP 被認(rèn)為與胰島素高反應(yīng)有關(guān)。鄭志群等［15］研究發(fā)現(xiàn)PCOS 患者血漿中β-EP水平升高，刺激正常的胰島分泌胰島素增加，使周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性下降，從而產(chǎn)生HI 和IR。Fruzzetti F 等［16］給PCOS 患者口服阿片肽受體拮抗劑后，檢測(cè)患者血中胰島素水平，發(fā)現(xiàn)其明顯下降，說(shuō)明阿片肽在PCOS 高胰島素血癥及IR 形成的病理生理改變中起重要作用。同時(shí)，β- EP 又可以參與調(diào)節(jié)性腺軸，改變PCOS 患者的生殖環(huán)境。

4 改善血脂代謝

多囊卵巢綜合征的患者普遍存在血脂異常，特別是腹型肥胖的患者。2008 年陳子江等［17］回顧性分析了1040 例中國(guó)PCOS 患者，證實(shí)很多PCOS 患者存在血脂異常，主要表現(xiàn)甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-C)的升高。腹型肥胖的患者在腹脂增加情況下，脂肪細(xì)胞TG 儲(chǔ)藏能力下降，導(dǎo)致脂質(zhì)異位沉積，同時(shí)導(dǎo)致脂肪細(xì)胞因子分泌紊亂，是高胰島素血癥和胰島素抵抗的重要原因［18］。TG 的儲(chǔ)存能力下降，會(huì)使血液中游離脂肪酸(FFA)水平增加，游離脂肪酸升高可以導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞、肝臟細(xì)胞等發(fā)生胰島素抵抗［19］。

針灸治療高脂血癥具有療效好、無(wú)副作用等特點(diǎn)，電針能加強(qiáng)針刺的療效，有更好的降脂作用［20］，以動(dòng)物模型進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)，充分證明了這點(diǎn)。李亞?wèn)|等［21］認(rèn)為，針刺足三里、關(guān)元穴有增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用，使吞噬細(xì)胞的吞噬能力增強(qiáng)，加速機(jī)體對(duì)沉積脂質(zhì)的吸收。李春杰等［22］發(fā)現(xiàn)，針刺豐隆穴對(duì)大鼠血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇有降低作用。郭佳等［23］發(fā)現(xiàn)針刺小鼠內(nèi)關(guān)、豐隆可以使TC 顯著降低，抑制血脂異常。關(guān)于針刺的降脂作用，臨床也有大量報(bào)道，其中陳瑞等［24］取足三里、內(nèi)關(guān)、豐隆穴治療血脂異常45 例，治療后發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)TC、TG、LDL-C 和HDL-C 的影響效果顯著，認(rèn)為針刺調(diào)整脂類代謝的療效確切。王曉寧［25］采用平補(bǔ)、平泄法針刺雙側(cè)足三里、三陰交、豐隆等穴治療血脂異常30 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療效果顯著優(yōu)于口服洛伐他汀組。

5 提高脂聯(lián)素基因表達(dá)

脂聯(lián)素(ADPN)是唯一發(fā)揮保護(hù)作用的脂肪因子，是脂質(zhì)代謝中的一個(gè)環(huán)節(jié)，APN 具有增加組織對(duì)胰島素的敏感性、改善胰島素抵抗等多種生物學(xué)功能［26-27］。PCOS 患者血清脂聯(lián)素水平下降與胰島素敏感性和胰島素抵抗密切相關(guān)［28］。嚴(yán)志康等［29］選取大鼠后三里與中脘穴進(jìn)行電針連續(xù)治療4 周，發(fā)現(xiàn)針刺可以升高ADPN，進(jìn)而改善血脂水平，增強(qiáng)胰島素敏感性。馬建華等［30］取中脘、天樞、足三里和三陰交進(jìn)行針刺，針刺后脂聯(lián)素水平升高，胰島素水平顯著下降，并可以改善肥胖指標(biāo)。張群燕等［31］根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論選取針刺腧穴，對(duì)2 型糖尿病患者針刺治療12周，發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素水平明顯升高，胰島素抵抗指數(shù)均明顯下降，胰島素敏感指數(shù)明顯回升。孫志等［32］取大鼠后三里、內(nèi)庭和胰俞穴針刺治療4 周，得出針刺可以使脂聯(lián)素基因表達(dá)明顯提高，胰島素基因表達(dá)明顯下降，從而治療胰島素抵抗。

6 小結(jié)

由于PCOS 本身發(fā)病原因復(fù)雜，機(jī)制不清楚，致使PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，和高雄激素血癥、肥胖等因素密切相關(guān)。綜上所述，針刺治療肥胖型PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的作用機(jī)制包括很多方面，并不僅僅只是通過(guò)減肥、增強(qiáng)胰島素敏感性、改善血脂等某一方面達(dá)到治療效果，而是多方面共同作用的結(jié)果。現(xiàn)在臨床針刺治療方法多樣，包括腹針、電針等治療肥胖型PCOS患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗，療效肯定，無(wú)不良副作用。選擇穴位多樣，針刺手法不同，表現(xiàn)出治療的多樣化。筆者希望通過(guò)探討針刺治療肥胖型PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的臨床機(jī)制，使臨床早期干預(yù)治療，預(yù)防其并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展;并為今后制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化治療方案打下基礎(chǔ)，使中國(guó)傳統(tǒng)的針刺手法被大家所認(rèn)可應(yīng)用。同時(shí)，為PCOS 患者尋找長(zhǎng)期口服藥物以外的新的安全的治療方案。

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