崔妙玲 劉小英 蔣 云 楊連招

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021，E-mail:cuimiaoling@126．com)

護(hù)理倫理是護(hù)理人員工作的道德綱領(lǐng)，其對(duì)提升護(hù)理工作質(zhì)量和協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)患三者之間的關(guān)系具有重要意義。護(hù)理倫理對(duì)護(hù)理實(shí)踐起著巨大的指導(dǎo)作用［1］。護(hù)生倫理認(rèn)知水平的高低將影響今后護(hù)理工作的質(zhì)量。護(hù)生作為未來的護(hù)理工作者，需要針對(duì)臨床實(shí)踐中存在的復(fù)雜護(hù)理問題進(jìn)行評(píng)估、分析、推理、判斷、決策，即具備評(píng)判性思維能力。護(hù)理倫理和評(píng)判性思維能力同樣指導(dǎo)著護(hù)理實(shí)踐，二者是否存在緊密聯(lián)系成為從業(yè)人員關(guān)注的問題。本研究旨在對(duì)護(hù)生倫理認(rèn)知水平與評(píng)判性思維能力進(jìn)行相關(guān)性研究，并探討護(hù)理倫理認(rèn)知水平的影響因素，為今后的護(hù)理教育提供參考。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選取2014年在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生參與本研究。納入標(biāo)準(zhǔn):自愿參與本調(diào)查，且實(shí)習(xí)時(shí)間大于3個(gè)月;排除標(biāo)準(zhǔn):不愿意參與或者未完成問卷者。

1．2 研究方法

1．2．1 調(diào)查工具

1．2．1．1 調(diào)查問卷:參考多個(gè)版本護(hù)理倫理學(xué)教材自行設(shè)計(jì)的倫理認(rèn)知調(diào)查問卷。經(jīng)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)［2］檢測，本問卷對(duì)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查時(shí)，Cronbach's α系數(shù)為0．806，各條目的 Cronbach's α 系數(shù)為 0．760 ～0．890，內(nèi)容效度為0．810，說明該問卷具有較好的信度和效度。該問卷分為兩部分:(1)護(hù)生一般情況，包括性別、年齡、就讀院校、籍貫、學(xué)歷等;(2)倫理認(rèn)知水平調(diào)查問卷，包括護(hù)理職業(yè)道德、患者知情同意權(quán)、醫(yī)療保密制度、生命價(jià)值尊嚴(yán)4個(gè)認(rèn)知維度，每個(gè)維度5個(gè)條目，采用單項(xiàng)選擇形式，包括“是”、“不確定”、“否”3個(gè)選項(xiàng)，“是”=3分，“不確定”=2分，“否”=1分，總分最低分為20分，其中12項(xiàng)是正向計(jì)分，8項(xiàng)是反向計(jì)分。＞44分表示倫理認(rèn)知水平達(dá)標(biāo)，＞55分表示倫理認(rèn)知全面，最高分為60分，得分越高表明研究對(duì)象的倫理認(rèn)知水平越高。

1．2．1．2 修訂的中文版評(píng)判性思維態(tài)度傾向測量表(CTDI－ CV)［3］:該量表由尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個(gè)維度組成，共70個(gè)條目。由護(hù)生根據(jù)自己的真實(shí)體驗(yàn)和實(shí)際行為表現(xiàn)，分為非常贊同、贊同、基本贊同、不太贊同、不贊同、非常不贊同6個(gè)等級(jí)，分值分別為6、5、4、3、2、1 分，70 個(gè)條目中有 30 個(gè)條目為正向計(jì)分，40個(gè)條目為反向計(jì)分。70個(gè)條目得分總和即為總分，總分＜210分，代表負(fù)性評(píng)判性思維能力;211～279分，代表中等評(píng)判性思維能力;＞280分，代表正性評(píng)判性思維能力。該問卷內(nèi)容效度為0．89，Cronbach's α系數(shù)為 0．90，各維度 Cronbach's α 系數(shù)為 0．54 ～ 0．77，以上均表明該問卷具有較好的效度和信度。

1．2．2 調(diào)查方法:采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，在獲得調(diào)查對(duì)象的知情同意后，向符合標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)放問卷，采用不記名形式，現(xiàn)場填寫并立即收回，如有遺漏項(xiàng)，當(dāng)場補(bǔ)齊。共發(fā)放問卷381份，收回381份，有效問卷373份，回收率100%，有效率97．9%。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析倫理認(rèn)知水平、評(píng)判性思維能力之間的相關(guān)性，采用多重線性回歸分析影響倫理認(rèn)知水平和評(píng)判性思維能力的因素，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料調(diào)查結(jié)果 本研究調(diào)查的373名實(shí)習(xí)護(hù)生中，女性358名占96．0%，男性15名占4．0%;本科護(hù)生122名占32．7%，大專護(hù)生251名占67．3%;年齡18～25(21．39±1．00)歲。實(shí)習(xí)護(hù)生倫理認(rèn)知總分為(50．00±2．83)分，說明護(hù)生的倫理認(rèn)知并不全面;評(píng)判性思維能力總分為(301．59±24．44)分，說明護(hù)生有正性評(píng)判性思維能力。

2．2 不同層次實(shí)習(xí)護(hù)生倫理認(rèn)知水平和評(píng)判性思維能力比較 本科組和大專組在對(duì)生命價(jià)值尊嚴(yán)的認(rèn)知水平上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，其他各維度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2．3 護(hù)生倫理認(rèn)知水平與評(píng)判性思維能力之間的相關(guān)性

倫理認(rèn)知水平分別與評(píng)判性思維能力和認(rèn)知成熟度有相關(guān)性，護(hù)理職業(yè)道德與評(píng)判性思維能力有相關(guān)性，年齡分別與生命價(jià)值尊嚴(yán)和認(rèn)知成熟度有相關(guān)性，生命價(jià)值尊嚴(yán)與認(rèn)知成熟度有相關(guān)性(P＜0．05)。見表2。

表2 護(hù)生倫理認(rèn)知水平與評(píng)判性思維能力的相關(guān)性

2．4 護(hù)生倫理認(rèn)知水平與評(píng)判性思維能力的多重線性回歸分析結(jié)果 用逐步回歸方法篩選自變量，結(jié)果護(hù)生倫理認(rèn)知水平的影響因素為性別、學(xué)歷、認(rèn)知成熟度，護(hù)生評(píng)判性思維能力的影響因素為倫理認(rèn)知水平(P＜0．05)。見表3。

表3 護(hù)生倫理認(rèn)知水平與評(píng)判性思維能力的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3．1 護(hù)生倫理認(rèn)知和評(píng)判性思維能力現(xiàn)狀 本研究中，實(shí)習(xí)護(hù)生倫理認(rèn)知得分為(50．00±2．83)分，高于本課題組之前的研究［2］測得護(hù)生的倫理認(rèn)知水平得分(45．78±9．36)分。其原因可能為近年來臨床上不斷開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)了對(duì)患者的人文關(guān)懷程度，故而使護(hù)生的倫理認(rèn)知水平得到相應(yīng)的提高，但也不排除本研究樣本量相對(duì)較大的影響因素。在倫理認(rèn)知維度中得分最高的維度為對(duì)護(hù)理職業(yè)道德的認(rèn)知(14．41±0．90)分，得分最低的為對(duì)醫(yī)療保密制度的認(rèn)知(11．16±1．65)分。這說明護(hù)生對(duì)基本的規(guī)章制度掌握較好，但對(duì)倫理原則中的保密原則認(rèn)識(shí)不夠。本研究顯示評(píng)判性思維能力得分為(301．59±24．44)分，說明護(hù)生有正性評(píng)判性思維能力。與許虹等［4］研究中護(hù)理本科生評(píng)判性思維態(tài)度傾向性得分相近，但高于趙海平等［5］(196．72±25．95)分、柳豐萍等［6］(217．32 ±20．39)分、孟艷君等［3］(293．75 ±26．04)分的研究結(jié)果。在評(píng)判性思維能力維度中得分最高的是求知欲(46．90±5．50)分，說明護(hù)生渴望知識(shí)的獲取，希望不斷充實(shí)自己。得分最低的維度是尋找真相(40．58±5．67)分，這可能與傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)方式有關(guān)，護(hù)生適應(yīng)了被動(dòng)授予答案，缺乏自己找尋真相的能力。本研究未出現(xiàn)不同學(xué)歷層次的護(hù)生倫理認(rèn)知和評(píng)判性思維能力有差別，可能原因是樣本量學(xué)歷層次比例差異，大專學(xué)歷的護(hù)生比本科要多。此外不同學(xué)歷護(hù)生的各維度差異比較中只有生命價(jià)值尊嚴(yán)顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，本科組的生命價(jià)值尊嚴(yán)得分明顯高于大專組，說明本科護(hù)生對(duì)生命價(jià)值尊嚴(yán)的認(rèn)識(shí)更為深刻。

3．2 實(shí)習(xí)護(hù)生倫理認(rèn)知水平與評(píng)判性思維能力的相關(guān)性分析 本研究顯示，護(hù)生倫理認(rèn)知水平與評(píng)判性思維能力呈正相關(guān)關(guān)系(P＜0．05)，護(hù)生評(píng)判性思維能力越高，倫理認(rèn)知水平越高。護(hù)理倫理是護(hù)理事業(yè)發(fā)展的動(dòng)力和源泉，是護(hù)理工作的指導(dǎo)思想［7］。而評(píng)判性思維能力使護(hù)士在臨床工作中能靈活地運(yùn)用已有的經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理，作出合理的判斷。護(hù)理倫理和評(píng)判性思維能力同樣指導(dǎo)著護(hù)理實(shí)踐，兩者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的控制起著至關(guān)重要的作用。學(xué)校和醫(yī)院應(yīng)同步護(hù)生的護(hù)理倫理教育和評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)，以提高護(hù)生應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理倫理困境的能力，提升護(hù)理隊(duì)伍的倫理素養(yǎng)。而倫理認(rèn)知水平與認(rèn)知成熟度亦呈正相關(guān)(P＜0．05)，說明認(rèn)知成熟度越高，倫理認(rèn)知水平越高。在倫理認(rèn)知的因素篩查中，認(rèn)知成熟度被認(rèn)為是護(hù)生倫理認(rèn)知水平的影響因素。認(rèn)知成熟度與年齡呈顯著正相關(guān)(P＜0．01)，年齡越大，認(rèn)知成熟度得分越高。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡與生命價(jià)值尊嚴(yán)相關(guān)。隨著年齡的增大，護(hù)生對(duì)生命價(jià)值的領(lǐng)悟更深刻，這也印證了本研究發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知成熟度與生命價(jià)值尊嚴(yán)呈正相關(guān)的研究結(jié)果。雖然護(hù)理職業(yè)道德總分與評(píng)判性思維能力呈顯著正相關(guān)(P＜0．01)，但護(hù)理職業(yè)道德這一維度中項(xiàng)目偏向于條文性，是護(hù)理專業(yè)的基本要求，得分較高，所以其相關(guān)性的結(jié)果可信度還有待考證。

3．3 重視護(hù)生倫理教育和評(píng)判性思維能力的培養(yǎng) 倫理認(rèn)知作為倫理實(shí)踐的基石和倫理決策能力的前提，在臨床護(hù)理工作中起著非常重要的作用。護(hù)生是臨床護(hù)士的后備軍，在成為具備倫理決策能力的臨床護(hù)士之前還有很大的提升空間。護(hù)理教育層次的提高和規(guī)模的擴(kuò)大，對(duì)護(hù)理倫理教育提出了新的要求。學(xué)校和醫(yī)院應(yīng)設(shè)置科學(xué)合理的倫理課程體系，提升護(hù)生的倫理認(rèn)知水平，培養(yǎng)其護(hù)理倫理決策能力，這樣護(hù)生才能將護(hù)理倫理在臨床上靈活運(yùn)用。本研究顯示，倫理認(rèn)知水平與評(píng)判性思維能力呈正相關(guān)，建議在護(hù)理倫理教育中突出評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)。首先，在保證護(hù)理倫理師資力量的前提條件下，豐富教學(xué)方式，讓護(hù)生對(duì)倫理知識(shí)產(chǎn)生興趣。優(yōu)化護(hù)理倫理教師隊(duì)伍，加強(qiáng)國內(nèi)外教學(xué)交流，學(xué)習(xí)國外先進(jìn)的倫理教學(xué)方法。國外研究表明，學(xué)生積極地參與案例討論并且使用倫理框架是倫理教學(xué)有效的特征［8］。建議護(hù)理倫理授課老師改變單一的教學(xué)方法，嘗試采用基于醫(yī)療護(hù)理情景的教學(xué)方法，如PBL教學(xué)法、情景模擬法、角色扮演、辨證法及案例教學(xué)法等授課方法。在授課時(shí)重點(diǎn)培養(yǎng)護(hù)生的尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度等方面的能力。國外一項(xiàng)關(guān)于在線學(xué)習(xí)和傳統(tǒng)教室內(nèi)學(xué)習(xí)背景下一種主動(dòng)參與的學(xué)習(xí)方法的對(duì)照研究表明，積極主動(dòng)參與的學(xué)習(xí)方法有助于培養(yǎng)護(hù)生評(píng)判性思維能力和倫理核心能力［9］。其次，學(xué)校應(yīng)該重視護(hù)生的倫理教育，在課程設(shè)置上，適當(dāng)?shù)卦黾咏虒W(xué)學(xué)時(shí)，引起護(hù)生對(duì)護(hù)理倫理課程的重視。最后，改善護(hù)理倫理課程的評(píng)估方法，讓學(xué)生不再為考試而學(xué)習(xí)，而是真正地掌握護(hù)理倫理知識(shí)。例如倫理情境現(xiàn)場測試，讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)情境中的倫理問題，分析問題并想辦法解決問題。

綜上所述，實(shí)習(xí)護(hù)生的倫理認(rèn)知處于中等水平，并具有正性評(píng)判性思維能力。倫理認(rèn)知水平與評(píng)判性思維能力具有相關(guān)性。護(hù)生是整個(gè)護(hù)理隊(duì)伍最年輕最具潛力的生力軍，將來護(hù)理事業(yè)的發(fā)展都寄托于他們。而實(shí)習(xí)護(hù)生處于從理論邁向?qū)嵺`的過渡階段，可塑性強(qiáng)。重視護(hù)理倫理教育，重點(diǎn)培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維能力，將有利于提升整個(gè)護(hù)理隊(duì)伍的倫理認(rèn)知水平，有利于提升整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

［1］ 姜小鷹．護(hù)理倫理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:227－228．

［2］ 崔妙玲，韋宇寧，楊連招，等．352名實(shí)習(xí)護(hù)生倫理認(rèn)知水平及影響因素分析［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19(15):9 －12．

［3］ 孟艷君．護(hù)理專業(yè)本科學(xué)生評(píng)判性思維能力測評(píng)方法的研究［D］．山西醫(yī)科大學(xué)，2008．

［4］ 許 虹，彭美慈，汪國成，等．護(hù)理本科生評(píng)判性思維能力特征及相關(guān)因素的分析［J］．中華護(hù)理雜志，2006，41(2):155－157．

［5］ 趙海平，于春妮，郭瑞紅．我校涉外護(hù)理本科生批判性思維傾向性的調(diào)查研究［J］．護(hù)理研究(上旬版)，2007，21(7):604－608．

［6］ 柳豐萍，王紅紅，鄒葉青，等．護(hù)理案例論壇對(duì)培養(yǎng)護(hù)生評(píng)判性思維能力的作用［J］．中華護(hù)理雜志，2008，43(1):19－22．

［7］ 黃埔翰深．醫(yī)學(xué)倫理學(xué)［M］．成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2009:136．

［8］ Cannaerts N，Gastmans C，de Casterle BD．Contribution of ethics education to the ethical competence of nursing students:educators'and students'perceptions［J］．Nurs Ethics，2014，21(8):861 －878．

［9］ Trobec I，Starcic AI．Developing nursing ethical competences online versus in the traditional classroom［J］．Nurs Ethics，2014，22(3):352 －366．