沈 寧 唐增斌 韋惠平 陳 偉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科，南寧市 530021，E－mail:ningshen2000@163．com)

上頜后牙牙槽骨高度不足往往是由于上頜后牙缺失引起牙槽骨萎縮、上頜竇氣腔化等原因造成，常規(guī)種植時(shí)種植體易穿破上頜竇黏膜引發(fā)上頜竇炎，導(dǎo)致種植失敗。上頜竇底內(nèi)提升技術(shù)是解決上頜竇竇底垂直骨量不足的一種極有臨床價(jià)值的方法［1］。筆者從2009年開(kāi)始對(duì)上頜后牙區(qū)牙槽骨高度不足的患者，采用經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底內(nèi)提升同期植入德國(guó)Ankylos種植體，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年8月至2014年8月在我院口腔頜面外科就診的上頜后牙缺失并擬行上頜竇底內(nèi)提升的患者16例(22顆種植體)，其中男9例，女7例，年齡30～67歲。均無(wú)上頜竇炎癥和全身系統(tǒng)性疾病。術(shù)前全景片檢查缺牙區(qū)剩余牙槽骨高度(residual bone height，RBH)為4～9(5．9±2．1)mm。22顆種植體中RBH＜5 mm 4顆占18．2%，RBH 5～6 mm 1顆占4．5%，RBH ＞6～7 mm 7顆占31．8%，RBH＞7～8 mm 3顆占13．6%，RBH＞8 ～9 mm 4顆占18．2%，RBH ＞9～10 mm 3顆占13．6%。

1．2 主要儀器及材料 德國(guó)費(fèi)亞丹公司的Ankylos種植體、Frios? trephines burs空心取骨鉆，Summers骨鑿，骨擠壓器，Bio－Oss骨粉，天博骨粉。

1．3 手術(shù)方法 在缺牙區(qū)牙槽嵴頂作切口，翻瓣，顯露牙槽骨，用先鋒鉆鉆入近上頜竇底1～2 mm處。逐級(jí)備洞，擴(kuò)大至擬用種植體所需直徑，然后用頭端為凹型的Summers骨鑿輕輕敲擊，直至擊破竇底骨壁，緩緩上推竇底黏膜。術(shù)中捏住患者鼻孔，囑其用鼻呼氣，檢查竇底黏膜的完整性。骨擠壓后同期植入種植體，若竇黏膜穿孔，放置棉膠海綿+可吸收膠原膜后，使植入的種植體不要過(guò)度超出上頜竇底。若提升幅度超過(guò)4 mm，植自體骨或人工骨后，再植入德國(guó)Ankylos種植體，記錄扭力矩，復(fù)位粘骨膜瓣，常規(guī)縫合。術(shù)后攝全景片觀察種植情況，口服鹽酸克林霉素1周，麻黃堿滴鼻液滴鼻;術(shù)后防止鼓氣、不能用力擤鼻涕和打噴嚏，注意口腔衛(wèi)生，7～10 d后拆線，并檢查有無(wú)上頜竇炎癥或鼻腔滲血等情況發(fā)生。

1．4 義齒修復(fù) 術(shù)后3～10個(gè)月行二期手術(shù)，完成義齒修復(fù)。義齒修復(fù)前常規(guī)拍片檢查種植體周圍骨結(jié)合情況，觀察種植體周圍骨量改變。

1．5 觀察指標(biāo)及隨訪 術(shù)前及術(shù)后常規(guī)拍數(shù)碼曲面斷層片檢查種植體周圍骨結(jié)合情況，觀察種植體周圍骨量改變，測(cè)量上頜竇膜提升高度和骨增量高度。修復(fù)后每6個(gè)月復(fù)診1次，檢查種植體與牙齦情況，并進(jìn)行種植體的維護(hù)。

2 結(jié)果

2．1 治療情況 16例患者共植入22顆種植體，其中長(zhǎng)度8 mm短種植體1顆，長(zhǎng)度9．5 mm種植體19顆，長(zhǎng)度11 mm種植體2顆。術(shù)中發(fā)生上頜竇黏膜穿孔3例，術(shù)后第1天出現(xiàn)鼻出血1例，1周后癥狀消失，1顆種植體術(shù)后4個(gè)月因未產(chǎn)生有效的骨結(jié)合脫落，5個(gè)月后重新補(bǔ)種成功。

2．2 竇膜高度變化 拍攝全景片顯示上頜竇底黏膜高度提升2～11 mm，種植體超出上頜竇底的距離為0～7 mm，平均3．89 mm，22顆種植體中有9顆術(shù)中未植骨，3顆植入自體骨(種植位點(diǎn)空心取骨鉆取骨)，2顆植入Bio－Oss骨粉，8顆植入天博骨粉。術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后6個(gè)月X線片顯示，術(shù)后不植骨和植自體骨病例，竇膜高度均降低，降低1 mm以上;而植天博人工骨病例，術(shù)后6個(gè)月竇膜高度吸收0．2 mm(圖1、2、3);植Bio－Oss骨粉病例，術(shù)后6 個(gè)月竇膜高度不吸收，升高0．8 mm。

圖1 術(shù)前全景片顯示上頜竇底形態(tài)，竇嵴高度較低。

圖2 術(shù)后即刻全景片顯示上頜竇底提升植骨同期種植體植入。

圖3 術(shù)后5個(gè)月竇底骨形態(tài)改變成凸型，種植體與骨結(jié)合緊密。

2．3 修復(fù)時(shí)間 上頜竇內(nèi)提升不植骨術(shù)后3～6個(gè)月，平均4個(gè)月，全部修復(fù)完成，使用自體骨移植的種植體一般術(shù)后6個(gè)月行上部修復(fù)，行人工骨移植的上部結(jié)構(gòu)修復(fù)時(shí)間為6～9個(gè)月，平均8個(gè)月。隨訪3～24個(gè)月，平均12個(gè)月，全部種植體均穩(wěn)定，骨結(jié)合良好。

3 討論

3．1 上頜竇底內(nèi)提升剩余牙槽骨高度 采用上頜竇內(nèi)提升技術(shù)時(shí)，剩余牙槽骨高度必須在4 mm以上。大部分學(xué)者認(rèn)為，上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體的最小剩余牙槽骨高度為5 mm，可保證種植體植入后的初期穩(wěn)定性［2］。對(duì)剩余牙槽骨高度低于4 mm的上頜竇采用內(nèi)提升技術(shù)，成功率明顯降低［3］。本組上頜竇內(nèi)提升患者術(shù)前竇嵴高度4．0 ～ 9．0 mm(平均 6．16 mm)，其中小于5 mm共有4例，竇膜提升高度小于3 mm均不使用骨移植材料，對(duì)竇膜提升高度超過(guò)4 mm者均植骨，術(shù)中骨擠壓，同期種植，可獲得較好初期穩(wěn)定性。本組植骨患者未發(fā)現(xiàn)有骨粉進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)導(dǎo)致感染的發(fā)生，未出現(xiàn)上頜竇炎等并發(fā)癥。

3．2 上頜竇底內(nèi)提升的幅度 上頜竇內(nèi)提升的目的是為了能在骨量不足的上頜后牙區(qū)植入標(biāo)準(zhǔn)或短種植體。上頜竇內(nèi)提升植骨或不植骨仍有爭(zhēng)論。Pjetursson等［4］報(bào)告上頜竇內(nèi)提升植骨病例可獲得平均4．1 mm高度的骨增量，而不植骨病例僅能獲得平均1．7 mm高度的骨增量。上頜竇內(nèi)提升的幅度一般為2～5 mm，竇底提升幅度為2～3 mm者，穿入竇內(nèi)的種植體的近遠(yuǎn)中均會(huì)有骨組織包繞，可見(jiàn)新的上頜竇底從種植體末端越過(guò);而竇底提升3～5 mm者，若不植骨，穿入竇內(nèi)的種植體的近遠(yuǎn)中只有部分骨形成，此處上頜竇底形狀類似帳篷［5］。若有骨移植材料同期植入，可形成帳篷效應(yīng)，增加骨的形成，減少骨吸收。黃建生等［6］認(rèn)為，在提升高度超過(guò)5 mm時(shí)．黏膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。Kim等［7］認(rèn)為采用骨鑿內(nèi)提升術(shù)式，竇膜平均提升高度可達(dá)到6．75 mm，半年內(nèi)植骨量會(huì)有較明顯吸收，半年后植骨量的變化很小。徐遠(yuǎn)志等［8］認(rèn)為，上頜竇底形態(tài)與黏膜提升幅度有關(guān)，深凹形的上頜竇底進(jìn)行提升時(shí)效率最高、風(fēng)險(xiǎn)較小，而凸形上頜竇底形態(tài)黏膜上張力增加，應(yīng)力分散的作用較強(qiáng)，提升效率最低，不利于上頜竇底的提升。本研究植骨組竇黏膜提升幅度為3．3～11．2 mm，種植體末端進(jìn)入竇內(nèi)最大長(zhǎng)度達(dá)到7 mm，大部分病例竇底形態(tài)為淺凹型或深凹型，手術(shù)中若注意保證動(dòng)作輕柔緩慢提升，植骨后竇膜均可提高超過(guò)5 mm。與上頜竇外提升相比，該術(shù)式創(chuàng)傷小，成骨快，治療周期相應(yīng)縮短。

3．3 穿入竇腔內(nèi)的種植體周圍骨的形成 多數(shù)學(xué)者［9］認(rèn)為上頜竇內(nèi)骨整合時(shí)間為植骨后6個(gè)月左右，此時(shí)新形成的骨量已較充足，骨質(zhì)改建也較成熟，可行二期種植術(shù)或種植體暴露術(shù)。但當(dāng)骨質(zhì)較差時(shí)，種植修復(fù)時(shí)機(jī)間宜延長(zhǎng)到術(shù)后9個(gè)月并漸進(jìn)性負(fù)重，以利于提高骨的質(zhì)量［9］。近年來(lái)，共振頻率測(cè)量分析技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于種植體穩(wěn)定性的測(cè)量和監(jiān)控上，該技術(shù)可以用于種植體愈合過(guò)程中監(jiān)控種植體骨結(jié)合情況，協(xié)助臨床醫(yī)生判斷何時(shí)加載上部結(jié)構(gòu)。種植體穩(wěn)定性值超過(guò)70才能安裝最終修復(fù)基臺(tái)，低于該數(shù)值可能表示種植體沒(méi)有獲得足夠的骨結(jié)合，不能進(jìn)行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，此時(shí)可以使用樹(shù)脂材料制作臨時(shí)修復(fù)體，促進(jìn)成骨，讓新生骨質(zhì)變得更致密。本組穿入竇腔內(nèi)的種植體高度為0～7 mm(平均3．19 mm)，二期修復(fù)時(shí)間為術(shù)后3～10個(gè)月，復(fù)查X線片顯示，種植體周近中3個(gè)螺紋未見(jiàn)骨生長(zhǎng)1例，遠(yuǎn)中及頂端均有新骨包繞，考慮植骨時(shí)竇內(nèi)的骨粉移位分配不均，但種植體穩(wěn)固不影響修復(fù)。竇腔內(nèi)植骨失敗1例，術(shù)后4個(gè)月開(kāi)始修復(fù)，因未產(chǎn)生有效的骨結(jié)合而失敗，提示種植體穩(wěn)定系數(shù)(ISQ)在臨床上頜竇提升病例中將會(huì)有較好的應(yīng)用價(jià)值。

3．4 上頜竇黏膜穿孔的處理 在上頜竇提升術(shù)的并發(fā)癥中最常見(jiàn)的是上頜竇黏膜穿孔，小的黏膜穿孔可以自行愈合，但較大的穿孔需進(jìn)行修補(bǔ)以防止骨移植材料的丟失。本組共有3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜穿孔，術(shù)中使用可吸收棉膠海綿填入洞底修補(bǔ)。有文獻(xiàn)［10］報(bào)告上頜竇提升術(shù)中可使用富血小板血漿、富血小板纖維蛋白或濃縮生長(zhǎng)因子來(lái)修補(bǔ)竇黏膜穿孔和作為一種生物凝膠和屏障膜，這些均可在術(shù)前取患者自身靜脈血，通過(guò)離心的方法獲得，相信今后在臨床上會(huì)有更多應(yīng)用。

總之，對(duì)上頜后牙區(qū)牙槽骨高度嚴(yán)重不足的患者，行上頜竇內(nèi)提升同期牙種植術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，近期效果滿意。

［1］ 謝尚廷，方敏智，陳家瑋，等．口腔種植上頜竇提升術(shù)臨床要點(diǎn)［J］．口腔頜面外科雜志，2013，23(4):237 －243．

［2］ 林國(guó)芬，譚包生．單純上頜竇內(nèi)提升術(shù)的研究進(jìn)展［J］．北京口腔醫(yī)學(xué)，2011，19(1):58 －60．

［3］ C?lin C，Petre A，Drafta S．Osteotome－mediated sinus floor elevation:a systematic review and meta－analysis［J］．Int J Oral Maxillofac Implants，2014，29(3):558 －576．

［4］ Pjetursson BE，Lang NP．Sinus floor elevation utilizing the transalveolar approach［J］．Periodontol 2000，2014，66(1):59－71．

［5］ 邱立新，胡秀蓮，陳 波，等．上頜竇底沖壓提升法種植修復(fù)122例缺牙的臨床觀察［J］．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，41(3):136 －139．

［6］ 黃建生，周 磊，宋光保，等．閉合式上頜竇擠壓提升同期人工牙種植修復(fù)45例分析［J］．中國(guó)口腔頜面外科雜志，2005，3(1):38 －42．

［7］ Kim SM，Park JW，Suh JY，et al．Bone－added osteotome technique versus lateral approach for sinus floor elevation:a comparative radiographic study［J］．Implant Dent，2011，20(6):465－470．

［8］ 徐遠(yuǎn)志，張富強(qiáng)，徐 欽，等．不同上頜竇底形態(tài)沖頂對(duì)沖頂器、竇底骨質(zhì)及黏膜應(yīng)力和位移影響的三維有限元分析［J］．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(17):3 252－3 256．

［9］ 金鵬越，林 野，邱立新，等．上頜竇底植骨種植效果的回顧性研究［J］．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，40(6):441 －444．

［10］寧 徍，張 瑋，柳洪志．濃縮生長(zhǎng)因子在骨組織再生和修復(fù)上的作用研究進(jìn)展［J］．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21(11):2 073－2 075．