王敬東 賈 翼 張慶堯

全甲狀腺切除術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)及并發(fā)癥防治

王敬東 賈 翼 張慶堯

當(dāng)前甲狀腺切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越多, 在醫(yī)學(xué)界如何有效保護(hù)甲狀旁腺及預(yù)防并發(fā)癥成為高度關(guān)注的問題。在手術(shù)中加大對?？漆t(yī)生培養(yǎng)力度, 并建立手術(shù)分級管理制度, 精細(xì)操作,仔細(xì)辨認(rèn), 并即刻自體甲狀旁腺移補救措施等, 可有效保護(hù)和預(yù)防甲狀旁腺及并發(fā)癥, 降低功能減退癥的發(fā)生率。

全甲狀腺切除術(shù)；甲狀旁腺；并發(fā)癥；防治

當(dāng)前, 我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢, 在臨床治療中, 全甲狀腺切除術(shù)成為常用的手術(shù)類型之一。在手術(shù)操作中應(yīng)采取有效的措施避免損傷甲狀旁腺, 并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中, 作者結(jié)合有關(guān)的參考文獻(xiàn)及自身臨床實踐, 從三個方面對該命題進(jìn)行了有益的探索, 旨在保護(hù)甲狀旁腺及降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1 手術(shù)分級管理制度

減少全甲狀腺切除術(shù)中對甲狀旁腺的損傷, 降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的最重要保證即是建立手術(shù)分級管理制度。全甲狀腺切除術(shù)屬三級外科手術(shù), 衛(wèi)計委《手術(shù)分級管理制度》對手術(shù)操作者的資質(zhì)作出明確規(guī)定, 低年資副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師［1］。研究證實, 醫(yī)生經(jīng)驗與手術(shù)并發(fā)癥之間存在明顯的相關(guān)性, 5年以上經(jīng)驗, 喉返神經(jīng)損傷及永久性甲狀旁腺損傷發(fā)生率分別為0.8%、0.6%, 而2年經(jīng)驗醫(yī)生操作,并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%、2.7%, 差別較為顯著。由此可知, 建立手術(shù)分級管理制度可為手術(shù)安全提供制度保障。同時, 西方國家的研究認(rèn)為, 加強對專業(yè)醫(yī)生的培養(yǎng), 提高其手術(shù)操作技能, 對于降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也有重要的作用。

全甲狀腺切除術(shù)需醫(yī)生精益求精、全神貫注, 對患者體現(xiàn)出人文關(guān)懷, 本著對患者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度進(jìn)行手術(shù)治療。在術(shù)中應(yīng)將患者利益放在首位, 無法辨識或保護(hù)甲狀旁腺遇到困難時, 應(yīng)求助于高年資醫(yī)師。術(shù)中操作者應(yīng)精細(xì)操作,防止對組織及血管造成不必要的損傷, 并仔細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面及切除組織, 及時發(fā)現(xiàn)誤切離體的甲狀旁腺、存在血運障礙的甲狀旁腺等, 積極做好甲狀旁腺自體移植補救工作［2］。

2 甲狀腺的辨識及保護(hù)

2.1 甲狀旁腺辨識 上位甲狀旁腺位置恒定, 大都在甲狀腺上后側(cè)或上極后側(cè), 甲狀旁腺及其血供原位保留的難度非常小, 極易保留。中下位甲狀旁腺位置不恒定, 可能位于多個位置, 特別是游離至甲狀腺固定被膜處時, 需要認(rèn)真、仔細(xì)地辨認(rèn)。在分離前, 甲狀旁腺為偏橙黃色, 淋巴結(jié)為粉紅或紅色, 脂肪組織為杏黃色, 分辨的難度不大。而游離開的甲狀旁腺, 由于血供受損, 顏色也出現(xiàn)相應(yīng)的變化, 通常呈現(xiàn)為棕黑色, 但淋巴結(jié)、脂肪組織色澤無變化, 極易與這兩種組織器官分開。

2.2 甲狀旁腺的保護(hù) 手術(shù)過程中應(yīng)注意辨認(rèn)游離的甲狀旁腺, 在分辨出后, 避免與甲狀腺一同游離, 通過精心、精細(xì)操作將兩者分開。在對血管進(jìn)行處理時, 分支水平應(yīng)緊貼甲狀腺離斷血管, 盡可能保留血管分支, 特別是甲狀腺上動脈、下動脈及靜脈分支, 保證甲狀腺動脈及靜脈血供的完整性。

2.3 補救措施 在手術(shù)操作中, 誤切甲狀旁腺或?qū)ρ┰斐蓢?yán)重?fù)p傷的可能性較大, 出現(xiàn)這種狀況后, 應(yīng)即刻甲狀旁腺自體移植, 術(shù)后, 認(rèn)真檢查每一枚甲狀旁腺及其血供的完整性, 并對切除的組織進(jìn)行檢查, 確認(rèn)是否出現(xiàn)了誤切甲狀旁腺。動脈或靜脈受損后的甲狀旁腺、誤切或完全游離的甲狀旁腺, 有效的補救措施為即刻自體移植［3］。完成移植后,應(yīng)及時告知患者并做好標(biāo)記和記錄, 特別是應(yīng)對甲狀腺癌患者履行告知義務(wù), 防止將來再手術(shù)時, 由于切除胸鎖乳突肌損失移植的甲狀旁腺組織；甲狀旁腺功能恢復(fù)需2～4周, 功能恢復(fù)需8周。

3 并發(fā)癥防治

3.1 術(shù)后管理 對于全甲狀腺切除患者來說, 術(shù)后可能出現(xiàn)低鈣癥狀, 需進(jìn)行替代治療, 補充維生素D及補鈣。相關(guān)研究認(rèn)為, 術(shù)后, 患者甲狀旁腺激素水平3 h后達(dá)到最低值,且血鈣于24 h內(nèi)開始下降, 并于3 d后達(dá)到最低值［4］?？墒钱?dāng)前對于如何監(jiān)測低鈣及預(yù)測甲旁減尚未有統(tǒng)一的結(jié)論, 所以仍需要加大對這方面的研究, 以更好預(yù)測低鈣癥狀的發(fā)生,及時進(jìn)行維生素D和鈣的補充。

3.2 替代治療 在術(shù)后并發(fā)癥的治療中, 替代治療是一種常用的方法, 替代治療的試劑通常包括兩種, 即維生素D制劑和鈣劑。相關(guān)的研究表明, 給予永久性甲狀旁腺功能減退患者全長PTH及特立帕肽可降低骨化三醇及鈣劑的用量, 同時也能夠增加骨密度, 減少尿鈣的排出量。其中所用的特立帕肽屬合成多肽激素, 在生物學(xué)及免疫學(xué)特性上, 與內(nèi)源性PTH、牛甲狀旁腺素的特性相一致, 用法用量皮下注射2次/d。綜上所述, 全甲狀腺切除術(shù)中甲狀旁腺的主要并發(fā)癥為甲狀旁腺損傷, 為了降低和有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生, 應(yīng)首先建立手術(shù)分級制度, 加強手術(shù)管理及?？漆t(yī)生的培養(yǎng), 確保手術(shù)醫(yī)生本著對患者生命負(fù)責(zé)的態(tài)度進(jìn)行手術(shù)操作, 術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺及其血供, 發(fā)生誤切等緊急狀況后, 即刻采取有效的補救措施, 降低永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。

［1］ 吳高松, 馬小鵬, 劉捷, 等.甲狀旁腺原位保護(hù)技術(shù)在甲狀腺全切除術(shù)中的應(yīng)用.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 45(2): 120-123.

［2］ 瞿彩興, 蔣鵬程.197例甲狀腺全切除術(shù)甲狀旁腺的保護(hù)措施.實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(17):156-157.

［3］ 劉敬西, 南云廣, 劉大林, 等.甲狀腺全切除術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù).當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2014, 23(4):112-127.

［4］ 李振東, 劉宏偉, 董慧蕾, 等.甲狀腺全切除術(shù)中甲狀旁腺及其功能的保護(hù).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 45(11):899-903.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.175

2015-03-23］

116000 遼寧省大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院