王連有，鄭 妍，王逸群

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院病理科，吉林長春130033；2.吉林大學(xué)體育學(xué)院；3.吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）

運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病病人血管功能的影響

王連有1，鄭 妍2＊，王逸群3

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院病理科，吉林長春130033；2.吉林大學(xué)體育學(xué)院；3.吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）

最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，患病率為9.7%，并有逐年攀升的趨勢(shì)，其中2型糖尿病的發(fā)病率占90%以上，并可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家［1］。目前，針對(duì)糖尿病的治療方式包括，糖尿病教育、飲食療法、體育鍛煉、藥物治療和血糖監(jiān)測(cè)。本文主要關(guān)注2型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)療法，并就其對(duì)于血管功能的影響進(jìn)行綜述。

1 2型糖尿病病人血管功能的改變

糖尿病性血管病變是以多部位多支血管同時(shí)受損為主要特征的，其中心血管病變?cè)?型糖尿病中為最主要死因，同時(shí)腎病和腦血管病等并發(fā)癥也時(shí)常發(fā)生。糖尿病大血管病變的發(fā)病機(jī)制與年齡、病程、高血糖、胰島素抵抗、脂代謝異常、凝血機(jī)制異常、HDL－C減低以及hsCRP增多等密切相關(guān)［23］。運(yùn)動(dòng)能否對(duì)以上方面有所作用，從而改善2型糖尿病患者的血管功能，有待進(jìn)一步探討。

動(dòng)脈僵硬度增高及血管內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化癥的早期標(biāo)志，然而糖尿病患者普遍存在血管鈣化，其具體表現(xiàn)為強(qiáng)回聲及不均質(zhì)回聲鈣化性斑塊。高明杰等研究發(fā)現(xiàn)，同一糖尿病患者不同部位動(dòng)脈硬化病變特點(diǎn)不同：（1）頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚及多發(fā)規(guī)則型鈣化性強(qiáng)回聲斑塊的發(fā)生率均高于下肢動(dòng)脈；（2）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄最高發(fā)，前循環(huán)狹窄發(fā)生率高于后循環(huán)，并以大腦中動(dòng)脈最為高發(fā)；（3）下肢動(dòng)脈斑塊以股總動(dòng)脈最常見，而管腔狹窄、閉塞則以膝以下末梢動(dòng)脈最為明顯［4］。

俞立波等研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈超聲檢查，較單純以頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈超聲檢測(cè)作為診斷依據(jù)，更能準(zhǔn)確地反映2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化病變［5］。同時(shí)動(dòng)脈脈搏傳導(dǎo)速度也是評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的可靠指標(biāo)。血管回聲跟蹤技術(shù)［6］與血流介導(dǎo)的血管舒張功能檢測(cè)方法則能較好的評(píng)價(jià)2型糖尿病病人的血管內(nèi)皮功能。

因此，對(duì)于2型糖尿病人的血管功能的評(píng)價(jià)可以采用聯(lián)合頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈超聲檢查、動(dòng)脈脈搏傳導(dǎo)速度、血管回聲跟蹤技術(shù)以及血流介導(dǎo)的血管舒張功能檢測(cè)等，從而可以早期評(píng)估患者的血管功能，正確評(píng)估患者的病情及預(yù)后，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

2 運(yùn)動(dòng)對(duì)血管功能的影響

有氧運(yùn)動(dòng)，又稱有氧代謝運(yùn)動(dòng)，是指一種以增加體內(nèi)氧氣的吸入、輸送及利用為主要目的耐久性運(yùn)動(dòng)［7］。在運(yùn)動(dòng)中，人體的代謝水平增高，通過提高心輸出量、加快呼吸、加大呼吸動(dòng)度，供應(yīng)人體所需的血與氧氣，從而達(dá)到運(yùn)動(dòng)中血與氧供需的平衡。有氧運(yùn)動(dòng)的目的在于增加心肺耐力，它要求呼吸、循環(huán)和肌肉新陳代謝的相互配合和持續(xù)增長，并使有關(guān)的系統(tǒng)和肌肉產(chǎn)生適應(yīng)性變化。有氧運(yùn)動(dòng)主要特點(diǎn)為強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷、持續(xù)時(shí)間較長。高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)過程中，因氧氣的攝入量不能滿足身體的需要，人體處于缺氧狀態(tài)，則屬于“無氧運(yùn)動(dòng)”。有研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練干預(yù)可以提高其血管內(nèi)皮功能，減輕氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)水平［8］；有氧運(yùn)動(dòng)能夠降低肱動(dòng)脈收縮壓，提高頸動(dòng)脈壓力應(yīng)變彈性系數(shù)，從而減緩血管功能惡化，防止血管疾病的發(fā)生，起到治療外周動(dòng)脈病變的作用［9］。同時(shí)有研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)主要是通過改善主動(dòng)脈和大阻力血管的內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒張、提高肌源性控制、增加小阻力血管的代謝舒張，通過提高內(nèi)皮祖細(xì)胞的動(dòng)員使血管再生增加從而對(duì)血管產(chǎn)生有益效果［10］。

然而也有研究指出，疲勞運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致心肌線粒體及血管內(nèi)膜的損傷，血管收縮減弱，舒張呈增強(qiáng)趨勢(shì)，這可能是過度運(yùn)動(dòng)后發(fā)生低血壓及猝死的原因之一［11］。因此，只有適量的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于血管功能才有一定的改善效果，過度過量的運(yùn)動(dòng)對(duì)于血管功能改變弊大于利。

3 運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病病人血管功能的影響

體育鍛煉對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病、慢性心臟衰竭和糖尿病患者的內(nèi)皮功能障礙有積極的效果［12］。Kazunori等研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者血管的損害與胰島素抵抗有關(guān)［13］。Okada等研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可以改善2型糖尿病患者血管內(nèi)皮功能障礙及胰島素敏感性，3個(gè)月運(yùn)動(dòng)的有利影響將持續(xù)24個(gè)月降低心血管事件發(fā)生的概率［14］。張學(xué)慧研究認(rèn)為，通過檢測(cè)運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組的PWV、FMD，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠有效改善2型糖尿病病人的血管彈性及內(nèi)皮功能，預(yù)防或延緩心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［15］。Michael C等研究認(rèn)為，有規(guī)律的鍛煉可提高骨骼肌氧利用率，可能比任何其他藥物或生活方式，更能預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生［16］。2型糖尿病患者全身性自由基水平升高，嚴(yán)重限制內(nèi)皮衍生的一氧化氮（NO）的生物利用度，從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。體育鍛煉通過增加內(nèi)皮NO合成酶活動(dòng)，增強(qiáng)了血管NO合成，強(qiáng)化了內(nèi)生的抗氧化能力，減少氧化應(yīng)激［17］。

通過以上的研究，運(yùn)動(dòng)對(duì)于2型糖尿病病人的血管功能的影響可總體歸納為：（1）通過改變血管內(nèi)皮功能改善血管功能：血管內(nèi)皮功能障礙可引發(fā)血管活性物質(zhì)氧化亞氮分泌減少及血管異常收縮，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［18］，運(yùn)動(dòng)可以強(qiáng)化血管抗氧化能力，減少氧化應(yīng)激。（2）通過改善胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗。

綜上所述，糖尿病患者會(huì)發(fā)生多部位多支血管不良改變，從而發(fā)生血管疾病的并發(fā)癥；適度的有氧運(yùn)動(dòng)可以通過多種途徑改善糖尿病患者的血管功能；運(yùn)動(dòng)可以通過改變血管內(nèi)皮功能、改善胰島素的敏感性及降低胰島素抵抗，改善2型糖尿病患者的血管功能從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化和不良后遺癥的發(fā)生。

在新版的中國2型糖尿病防治指南中指出2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療具體應(yīng)注意的事項(xiàng)。首先，運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150min，也相應(yīng)的介紹了適宜的中等強(qiáng)度和較強(qiáng)的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目；然而，血糖＞14－16mmol／L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)［1］。但也有一些患者對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的重視依然不夠，患者的遵從性也并不高。因此，在2型糖尿病的治療中，應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)療法，遵從醫(yī)囑，按照合理的運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行治療。醫(yī)護(hù)人員及家人應(yīng)重視、加強(qiáng)糖尿病教育，加強(qiáng)對(duì)患者的心理康復(fù)護(hù)理及社區(qū)康復(fù)護(hù)理，提高糖尿病患者的生存質(zhì)量，從而延緩不良并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

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2015－05－16）

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