解延飛

空腸營養(yǎng)管在胃癌圍手術(shù)期的應用及護理體會

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目的討論并總結(jié)經(jīng)腹壁放置空腸營養(yǎng)管在胃癌圍手術(shù)期的應用體會及護理要求。方法42例因胃癌行近端、遠端或全胃切除的患者, 術(shù)后早期經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴注瑞素。滴注量從500 ml/d逐漸增加到1000～1500 ml/d。術(shù)后營養(yǎng)空腸管的留置時間5～15 d, 中位留置時間10 d。結(jié)果全部患者均痊愈出院, 無吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。出現(xiàn)腹痛、腹脹的患者6例, 腹瀉3例, 均經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)液的滴速、總量及輸注溫度后緩解, 營養(yǎng)學指標中前白蛋白呈明顯升高趨勢。結(jié)論經(jīng)腹壁放置空腸營養(yǎng)管, 患者可很好地耐受并可加快患者術(shù)后胃腸道功能的恢復 , 改善患者的營養(yǎng)狀況和腸道屏障功能, 防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 值得臨床推廣應用。

胃癌;空腸營養(yǎng)管;圍手術(shù)期;護理

營養(yǎng)支持是臨床上重要的治療手段之一, 廣泛應用于普外科和神經(jīng)內(nèi)外科[1,2]。胃癌作為最常見的消化道腫瘤, 由于病變對消化道結(jié)構(gòu)及功能的影響, 使大部分患者手術(shù)前即存在不同程度的營養(yǎng)不良。本文總結(jié)了2011年6月～2013年6月期間, 本院收治的該類患者42例, 均經(jīng)空腸放置營養(yǎng)管, 術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng), 效果良好?，F(xiàn)總結(jié)并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共42例, 男24例, 女18例。年齡40～82歲, 中位年齡62歲。行近端胃癌根治術(shù)15例, 遠端胃癌根治術(shù)10例, 全胃切除術(shù)17例。患者均采用經(jīng)腹手術(shù)方式, 消化道重建均采用吻合器進行。

1.2 空腸營養(yǎng)管的留置、使用及護理方法

1.2.1 空腸營養(yǎng)管留置方法 空腸營養(yǎng)管采用國產(chǎn)空腸營養(yǎng)造瘺管(由蘇州公司生產(chǎn)), 管徑2 mm, 長1400 mm。在食管-胃、胃-空腸或食管-空腸吻合術(shù)后, 在Treitz韌帶下方約10～15 cm處, 用蚊式鉗尖端刺穿空腸壁, 形成一直徑約2 mm的微小穿刺孔, 將營養(yǎng)管經(jīng)此孔置入遠端空腸＞30 cm, 另一端經(jīng)鄰近的腹壁引出；縫合營養(yǎng)管進入空腸的穿刺孔, 并將該縫線與營養(yǎng)管出口處腹壁縫合固定；再將該穿刺孔處空腸余部, 用細絲線縫合固定于腹壁處, 使營養(yǎng)管進入腸壁處被完全包埋而不外露；腹壁外部分營養(yǎng)管, 常規(guī)皮膚固定。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇 選擇華瑞公司生產(chǎn)的瑞素營養(yǎng)液。它可提供的能量密度為1 Kcal/ml, 能量分布(P∶F∶C)為15∶30∶55, 滲透壓為250 mOsm/L。對于合并糖尿病的患者使用瑞代。

1.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的給予時間及方法 術(shù)后2～3 d開始, 先經(jīng)營養(yǎng)管給予溫鹽水, 刺激腸蠕動, 患者腸功能恢復后即可給予瑞素。采用重力滴注法。首次500 ml, 以15～20滴/min的速度,24 h內(nèi)持續(xù)勻速經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入, 次日視患者耐受情況, 增加至1000～1500 ml/24 h, 同時相應逐漸減少每日的靜脈輸液量。

1.2.4 空腸營養(yǎng)管的護理 ①心理護理及營養(yǎng)知識宣教：向患者和家屬解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點, 先講明在使用過程中可能出現(xiàn)的不適反應及處理辦法, 消除患者的恐懼心理, 減輕焦慮, 使患者能積極配合。②體位：因采用重力滴注法, 因此在輸注的過程中, 患者大多時間需處半臥位, 使營養(yǎng)液能在重力的作用下, 隨著腸蠕動進入小腸遠端。③速度：通過采用24 h勻速輸注的方法, 計算并控制好滴注速度。④溫度：采用專用的輸液增溫器, 將腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度控制在37～40℃[2,3]。⑤輸注前后用生理鹽水或溫開水沖洗營養(yǎng)管,防止堵塞。⑥每日檢查空腸營養(yǎng)管的位置, 防止營養(yǎng)管因固定線松脫而移位。⑦留置的時間依患者的恢復情況而定。如果患者恢復良好, 可正常經(jīng)口飲食后, 即可拔除。

1.2.5 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥護理 在輸注過程中, 應重點觀察患者的腹部情況并及時做出相應的處理。①惡心、飽脹：可能與營養(yǎng)液輸注過快或與患者長時間平臥位有關(guān), 使輸注的營養(yǎng)液不能及時進入遠端空腸, 在局部空腸內(nèi)積聚使局部腸管膨脹所致?？蓽p緩輸注速度, 或讓患者保持半臥位, 床頭抬高30°, 并在滴注結(jié)束后仍維持該體位至少30 min或以上,或適當下床活動。②腹痛：可能與輸注速度過快或營養(yǎng)液溫度過低有關(guān)。過快的輸注營養(yǎng)液, 可使其在局部腸段內(nèi)積聚,使局部腸管膨脹, 產(chǎn)生脹痛感；溫度過低的營養(yǎng)液刺激腸管痙攣, 也可使患者產(chǎn)生腹痛感。應適當減緩輸注的速度, 或?qū)I養(yǎng)液適當加溫。③腹瀉：常由于營養(yǎng)液的高滲作用, 使細胞外液進入腸腔, 刺激腸蠕動加快, 導致腹瀉。對此應及時減慢輸注速度或稀釋營養(yǎng)液。④營養(yǎng)管堵塞：常因營養(yǎng)液凝結(jié), 粘附管壁, 或腸內(nèi)容物逆流堵塞管道所致。因此, 在滴注營養(yǎng)液前后, 需用生理鹽水沖洗營養(yǎng)管, 使其保持通暢。

1.2.6 營養(yǎng)學指標檢測 監(jiān)測患者術(shù)前及術(shù)后7～10 d的血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)及前白蛋白(PA)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復情況42例患者均痊愈出院, 無胃癱、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥相關(guān)情況 全部患者術(shù)后營養(yǎng)空腸管的留置時間5～15 d, 中位留置時間10 d, 腹痛、腹脹的患者6例,腹瀉3例, 均經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)液的滴速、總量及輸注溫度后緩解。

2.3 營養(yǎng)學指標變化 數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果顯示,給予腸內(nèi)營養(yǎng)后, 患者血紅蛋白和白蛋白水平無明顯差異,前白蛋白呈明顯升高趨勢。

2.4 護理學結(jié)果 ①全部患者都能克服恐懼心理, 積極配合醫(yī)護人員完成全部治療過程；②所有患者在治療過程中,沒有發(fā)生因營養(yǎng)管脫落或堵塞而中途停止腸內(nèi)營養(yǎng)的情況；③在輸注腸內(nèi)營養(yǎng)過程中, 腹痛、腹脹患者6例, 腹瀉3例,均經(jīng)保守治療后緩解。

3 討論

由于患者進食量減少, 腫瘤的消耗以及疾病本身對消化吸收的不良影響, 使大多數(shù)胃癌患者術(shù)前即有不同程度的營養(yǎng)不良。圍手術(shù)期的禁食, 手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后的高分解代謝是導致術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、切口愈合不良、心肺等并發(fā)癥的最常見原因。所以, 與其他系統(tǒng)的腫瘤治療相比, 胃癌術(shù)后的營養(yǎng)支持尤為重要。

因此, 建議術(shù)后可早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。通常不早于術(shù)后12 h, 以術(shù)后48 h者居多, 這時患者可無明顯的不適感。如果患者腸功能尚未恢復, 過早給予腸內(nèi)營養(yǎng), 患者會出現(xiàn)不同程度的腹脹、惡心等不適感。為防止應用過程中的并發(fā)癥,應遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則, 以使患者腸道能更好地適應。

本文采用的是改良后的經(jīng)空腸放置營養(yǎng)管的方法, 它的優(yōu)點在于：①置空腸營養(yǎng)管時, 不在腸壁進行傳統(tǒng)的“隧道式”包埋, 可以最大限度地保證腸道的正常結(jié)構(gòu)；②術(shù)后由于營養(yǎng)管不經(jīng)過鼻咽部, 因此, 避免了術(shù)后常見的鼻咽部不適或疼痛、痰多, 提高帶管的舒適性；③營養(yǎng)管在上段空腸置入,營養(yǎng)液可直接進入小腸, 不會因營養(yǎng)液返流引起嘔吐或誤吸；④在配帶營養(yǎng)管的同時, 不影響患者正常的經(jīng)口飲食及活動。

綜上所述, 經(jīng)腹壁放置空腸營養(yǎng)管患者可很好的耐受并可加快患者術(shù)后胃腸道功能的恢復, 改善患者的營養(yǎng)狀況和腸道屏障功能, 防止了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 值得臨床推廣應用。

[1]丁玉芳, 衡穎.重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護理體會.中外醫(yī)學研究,2011,9(19):86.

[2]何亞娟.鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥胰腺炎的護理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(6):918-919.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.131

2014-12-16]

471003 河南科技大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)六科