梁恩培 張銳

肝病辨證論治體會(huì)

梁恩培 張銳

肝??；辨證論治

肝病在臨床上頗為常見(jiàn),因而中醫(yī)治肝之法也十分豐富。作者認(rèn)為治療肝病應(yīng)在注重辨證的同時(shí),當(dāng)結(jié)合“肝喜條達(dá)、為剛臟、主藏血、主疏泄”之生理特點(diǎn),從“調(diào)暢氣機(jī)、通和藏血、泄火維用”三個(gè)方面施治,每能如期獲效。

1 調(diào)暢氣機(jī)治黃疸

黃疸為常見(jiàn)肝病之一。此病的處理,重視治濕者,每曰：“無(wú)濕不成疸,治疸要利濕”；重視清熱者,每曰：“疸由熱邪生,利濕先清熱”；重視活血者,每曰：“黃疸必傷血,治疸要活血”。利濕、清熱、活血是治療“黃疸肝炎”的大法和常法,但總須結(jié)合肝之生理病理特性,辨證活用。就辨證來(lái)說(shuō),對(duì)此證寒熱、虛實(shí)、氣血、濕燥之辨,均須注意,不能因濕、熱、瘀居多之常而遂予廢止的。因?yàn)楦蜗矖l達(dá),氣機(jī)易郁,病疸之后益甚。證之臨床,不少患者脅痛、脘悶等氣機(jī)不舒癥狀往往較為突出。因此,調(diào)暢氣機(jī)也是治疸不可忽視之要法。

病例1,女性,60歲,農(nóng)民。2012年6月30日診。病“黃疸肝炎”已近2個(gè)月,經(jīng)多方治療,黃疸總不退(ALT 200 U/L以上,鋅濁度22 U,黃疸指數(shù)36 U,凡登白實(shí)驗(yàn)雙相陽(yáng)性)。不欲食、口苦、肢倦、脘痛、胸脅苦滿、舌淡苔薄黃膩、脈細(xì),證屬氣機(jī)不舒,肝失條達(dá),濕熱未清。擬調(diào)暢氣機(jī),參以清化：茵陳30 g,制半夏、廣郁金、黃芩各12 g,柴胡、焦山梔、酒制大黃、藿香、杏仁各9 g,炒枳殼6 g,白豆蔻(后入)6 g,神曲、薏苡仁、茯苓各15 g。5劑。7月5日復(fù)診：服上方后黃疸、脅痛大減,納增。因其尚有脘痛、噫氣等癥而加入延胡索、川楝子、丹參,減去藿香、杏仁、薏苡仁,續(xù)服5劑。7月10日三診：諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn),原方化裁,兩調(diào)肝脾,仍以理氣為主,又予6劑。至7月17日,體征基本消失,乃改用健脾益氣養(yǎng)陰為主作為病后調(diào)理,助其康復(fù)。月余復(fù)查肝功能全部正常。

按：“仲景治疸,圓機(jī)活法,并不偏執(zhí),如濕甚用茵陳五苓散,燥甚用豬膏發(fā)煎,熱甚用梔子柏皮湯,寒者于寒濕中求之,實(shí)者用茵陳蒿湯,虛者用小建中湯,血瘀用抵當(dāng)湯,氣郁用柴胡湯”,一一可以對(duì)勘?！督饏T·黃疸篇》曰：“諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯”,則正是為肝失調(diào)達(dá),氣郁不舒者立法。就本案病機(jī)論,肝氣郁而不舒,失其條達(dá)之性,實(shí)為關(guān)鍵,前治忽視解郁理氣,故久治而不效。因據(jù)證分析,認(rèn)為與柴胡湯證符合,又從濕熱未清考慮,故改用柴胡湯與茵陳蒿湯兩方出入化裁之。初診用杏仁開(kāi)肺氣,枳殼、豆蔻寬胸膈,目的也是在于理氣調(diào)肝,復(fù)其條達(dá)之性。此案方藥雖然平淡無(wú)奇,但圍繞調(diào)暢肝氣用藥,方證相合,故收到單用清利常法未能獲得之療效。

2 通和藏血消癥瘕

肝臟腫大或硬變?yōu)槌Ｒ?jiàn)癥瘕之一?！鹅`樞·本臟篇》云：“肝小則臟安,無(wú)脅下之痛。肝大則逼胃迫咽,迫咽則苦膈中,且脅下痛?！闭f(shuō)明古人對(duì)此病早已有一定的認(rèn)識(shí)。其病常由濕熱阻于肝絡(luò)等原因引起,但觸之有癥,必有血運(yùn)不暢之一面。如果觸之質(zhì)尚軟,多系血滯運(yùn)違,瘀積未甚,尚輕；如果觸之質(zhì)已堅(jiān)硬,多系血積沉著,瘀著堅(jiān)固,難治。程鐘齡謂之：“邪氣初客,和聚未堅(jiān),宜直消之而后和之。若積聚日久,邪盛正虛,法從中治,須以補(bǔ)瀉相兼為用?！钡髡哒J(rèn)為逐血通痹,導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈,和營(yíng)衛(wèi)以助流通,俾所藏之血出納復(fù)常,總不失為消癥化積之大法。宜直消之,亦宜補(bǔ)瀉兼用之,此則可隨患者體質(zhì)而辨證酌定之,似不必先存成見(jiàn)于胸中。

病例2,女性,37歲,公務(wù)員,2013年6月18日診。宿有肝疾,右脅癥瘕(西醫(yī)檢查：鋅濁度24 U,蛋白倒置；A型超聲波型絕密。診斷為早期肝硬化)。癥見(jiàn)肢倦無(wú)力,面色少華,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈細(xì),上班1～2 h即感體力不支。證屬氣虛血瘀。治擬益氣活血,稍佐軟堅(jiān)溫通：生黃芪30 g,生白術(shù)60 g,當(dāng)歸20 g,黨參、地鱉蟲(chóng)、八月札、仙茅、仙靈脾各15 g,丹參、赤小豆各30 g,制附片6 g,酒制大黃12 g。6劑。此后或6劑,或7劑,前后共五診,除二診開(kāi)始黃芪改用60 g,并加入桃仁12 g,酒制大黃減至6 g外,基本守方不變?；颊咦?月1日三診開(kāi)始自覺(jué)癥狀逐漸好轉(zhuǎn),舌色暗紅漸淡。至7月27日五診時(shí),面色轉(zhuǎn)華,肝功能諸項(xiàng)俱正常,自覺(jué)癥狀消失。爾后繼用原法出入以求鞏固。

按：生黃芪長(zhǎng)于逐血痹,大劑生白術(shù)補(bǔ)而不壅,此二味與當(dāng)歸、地鱉蟲(chóng)等活血之品配合,有補(bǔ)氣通痹、和血消瘀之效。前人治癥瘕每主以血癥丸,但彼方破血之品較多,藥力較為峻猛,而癥瘕并非數(shù)劑可已,如多用又不能不有所顧慮,故參考仲景治血痹之用黃芪桂枝五物湯及王清任之補(bǔ)陽(yáng)還五湯等法,采取重用黃芪,配合活血溫通之品。但黃芪桂枝五物只能治血痹之較輕者,癥瘕雖亦有血痹,其病較重,已非彼方所能治,故其法足資參考,其方卻不必拘泥。至于方中附片、二仙之類,若非氣陽(yáng)兩虛,當(dāng)不能用；如癥塊較大,牡蠣等軟堅(jiān)之品還可加入；如血瘀有熱,還當(dāng)與赤芍等涼血散瘀之品共用。凡此之類,則證異治異。

3 清泄維用平肝火

肝為風(fēng)臟,內(nèi)寄相火。如果氣郁不疏,血運(yùn)不暢,或濕邪蘊(yùn)滯肝絡(luò),或情志受到刺激,易出現(xiàn)頭痛眩暈、面紅目赤、口苦咽干、煩躁易怒、脅肋脹痛、夜寐不安、小便黃短、苔黃脈弦數(shù)等癥狀。肝病患者出現(xiàn)上述癥狀,如果沒(méi)有黃疸、癥瘕等明顯突出的主證,一般即診斷為肝火。肝火是肝用失常情況下的一種病理表現(xiàn)。為了使有形之火仍歸于無(wú)形,以恢復(fù)和維持正常的肝用,一般多用清熱瀉肝之藥泄火以維用。如果兼夾濕邪,自當(dāng)兼以利濕。又因肝火旺盛容易耗傷陰血,且清泄肝火之品多屬苦寒,為防苦寒化燥,尤其是在已有傷陰癥象的情況下,火不可不泄,陰亦不可不顧,故清肝瀉火之法宜與養(yǎng)陰之品互用。

病例3,男性,20歲,大學(xué)生,2014年4月2日診。患者因肝炎回家醫(yī)治已近2個(gè)學(xué)期,后期治療又迭進(jìn)補(bǔ)脾之品,而轉(zhuǎn)氨酶始終未降至正常。近來(lái)心中焦慮、口苦、頭脹痛、大便溏而不爽、夜寐不寧、目睛多紅絲、右脅不舒、舌紅苔薄黃膩、脈小弦滑數(shù)。證為肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié),郁而化火,且傷陰之勢(shì)已顯。治擬清肝經(jīng)濕火,以遂其用之條達(dá),滋肝陰以養(yǎng)其體之不足,庶無(wú)祛邪傷正之虞：龍膽草、藿香、厚樸各9 g,青黛(包)、茜草、丹參各18 g,赤白芍、北沙參、茯苓各15 g,枸杞12 g,人中白、川楝子、黃芩各12 g。4劑。4月7日復(fù)診,服后口苦、頭脹痛均除,大便基本正常,唯夜寐仍不寧。宗原法出入,將龍膽草、青黛用量減半,去藿香、茯苓、厚樸,加丹參、焦梔、石菖蒲、遠(yuǎn)志、防風(fēng)各9 g,5劑。此后又五診,前后總共服藥38劑,自4月29日起肝功能各項(xiàng)均正常。其間用藥因三診開(kāi)始肝火已退,即改用養(yǎng)肝陰、清余邪之法,末二診則以養(yǎng)肝活血寧神調(diào)補(bǔ)為善后之圖。

按：此案先前迭進(jìn)補(bǔ)脾之品為主而不效?；蛑^此系秉仲景“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”之旨作考慮,但據(jù)分析,病屬肝火,仲景肝病治脾之法明云：“肝虛則用此法,實(shí)則不在用之?！贝税鸽m有陰傷之一面,但究以肝火有余為害,故不予瀉肝清火,反補(bǔ)未病之脾,適犯實(shí)實(shí)之戒,因而久治不效。作者初診用大劑若寒直折肝火,并參用養(yǎng)陰以防化燥,配合化濕以祛兼夾之邪,因恰合病機(jī),且藥力較好,故一投即顯轉(zhuǎn)機(jī)。二診見(jiàn)肝火漸熄,恐過(guò)投苦寒亦生流弊,故藥隨證轉(zhuǎn),不拘執(zhí)效不更方之說(shuō)。此后肝火漸平,清肝之藥亦漸撤,養(yǎng)肝之藥則漸增,但始終不用補(bǔ)脾之藥,因肝病之是否須治脾,當(dāng)審天時(shí)衰旺、脾土虛實(shí)而后定。

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.170

2014-10-27]

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