張靖

3例會(huì)陰部壞死性筋膜炎的護(hù)理體會(huì)

張靖

目的研究會(huì)陰部壞死性筋膜炎的護(hù)理方法。方法密切觀察并記錄3例壞死性筋膜炎患者的病情并細(xì)心護(hù)理。護(hù)理內(nèi)容包括在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),協(xié)助患者盡快去除緊張情緒和恐懼心理；做好術(shù)前會(huì)陰部護(hù)理,為手術(shù)做準(zhǔn)備；手術(shù)后要認(rèn)真監(jiān)測(cè)患者的生命體征；手術(shù)后及時(shí)換藥,做好手術(shù)后創(chuàng)面的維護(hù),記錄創(chuàng)面的大小,監(jiān)測(cè)創(chuàng)面的愈合情況；預(yù)防會(huì)陰部濕疹,以及其他部位的感染等；積極處理并發(fā)癥,預(yù)防敗血癥和毒血癥,如有異常及時(shí)配合醫(yī)生搶救并護(hù)理。結(jié)果3例會(huì)陰部壞死性筋膜炎患者全部治愈出院。結(jié)論對(duì)會(huì)陰部壞死性筋膜炎患者術(shù)前和術(shù)后的精心護(hù)理極其重要,正確的護(hù)理有利于手術(shù)的正常進(jìn)行、術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù),以及并發(fā)癥的預(yù)防和處理。

會(huì)陰部；壞死性筋膜炎；護(hù)理方法

壞死性筋膜炎是一種急性壞死性軟組織感染,主要是由細(xì)菌侵襲人體的皮下組織和筋膜引起的。會(huì)陰部壞死性筋膜炎是其中的一種。肛周會(huì)陰部壞死性筋膜炎比較少見,臨床上已有多例報(bào)道。在美國(guó),每年大概有10000～15000人患有該病。但是其病情的發(fā)展非常迅速,主要會(huì)導(dǎo)致人體皮下的組織、筋膜廣泛性的壞死,病死率為36％～45％[1],但是和氣性壞疽不同的是,該病不侵犯肌肉層。同時(shí),該類患者經(jīng)常伴隨有全身的中毒情況。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中,會(huì)陰部壞死性筋膜炎隸屬“疽”的范疇。如果醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該類患者治療和護(hù)理不當(dāng),那么患者很可能死于敗血癥和毒血癥等并發(fā)癥。2013年6月～2014年9月,本院肛腸病診療中心共收治3例壞死性筋膜炎患者。從患者入院到出院,無(wú)一例出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥?，F(xiàn)將本院肛腸病診療中心的護(hù)理方法以及課題組的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例壞死性筋膜炎患者。年齡35～73歲,平均年齡(38.2±4.8)歲。1例于發(fā)病后6 d收治本科,1例于發(fā)病后7 d收治本科,1例在下級(jí)醫(yī)院做過(guò)手術(shù),12 d后因繼發(fā)感染轉(zhuǎn)入本院肛腸病診療中心。3例患者均有不同程度的糖尿病。在疾病早期,患者均出現(xiàn)肛周疼痛癥狀,但未引起重視,病情呈進(jìn)行性加重。該病急性發(fā)展過(guò)程中的臨床表現(xiàn)有：肛周紅腫熱痛,陰囊腫脹、癢痛,肛周和陰囊潰破、有膿液溢出,皮下捻發(fā)音,奇臭。隨后,病灶向其他部位迅速擴(kuò)散,1例局限于會(huì)陰部,1例擴(kuò)散至雙側(cè)大腿根部,1例向下腹部擴(kuò)散。3例患者,陰囊均有不同程度的腫大,肛周和陰囊壓痛明顯,潰破后,伴有大量黃褐色的膿液,惡臭。3例患者都有發(fā)熱癥狀,體溫達(dá)39.8℃。血常規(guī)示：白細(xì)胞為12×109/L～42×109/L,中性細(xì)胞比率為78％～98％。血生化示：空腹血清葡萄糖為8～15 mmol/L。術(shù)中切開引流,膿液黃褐色,惡臭,見皮下筋膜組織廣泛壞死。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)清創(chuàng) 患者入院后,應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)前評(píng)估,簽署術(shù)前同意書,做好術(shù)前醫(yī)患溝通工作。早期診斷、早期治療、盡早手術(shù)清創(chuàng)是會(huì)陰部壞死性筋膜炎成功的關(guān)鍵。但是,及早做好醫(yī)患溝通,囑咐患者手術(shù)只是治療的第一步,對(duì)手術(shù)的期望值不要太高,術(shù)后護(hù)理更是重中之重。術(shù)后患者出現(xiàn)感染、并發(fā)敗血癥和毒血癥,都是會(huì)陰部壞死性筋膜炎常見的并發(fā)癥,并不是手術(shù)造成的。對(duì)于會(huì)陰部壞死性筋膜炎患者必須手術(shù),但手術(shù)不是萬(wàn)能的,是否出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥并不在醫(yī)患工作者的掌控之內(nèi),醫(yī)患人員能做的就是嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,一旦出現(xiàn)疾病并發(fā)癥及時(shí)處理。

1.2.2 藥物治療 為了預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)敗血癥、毒血癥、感染性休克等并發(fā)癥,術(shù)后藥物抗感染是關(guān)鍵。在手術(shù)清創(chuàng)和引流之后,需要用強(qiáng)大的抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持療法。及早做藥敏試驗(yàn),選用恰當(dāng)?shù)目股亍Ａ硗?要積極治療患者的原發(fā)病、檢測(cè)生命體征、控制血壓和血糖、及時(shí)補(bǔ)液、注意腸外營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂,預(yù)防酸中毒。如果患者蛋白低,及時(shí)補(bǔ)充蛋白,加強(qiáng)全身支持療法,必要情況下可以輸血治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前的護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo) 會(huì)陰部壞死筋膜炎的患者通常忍受著巨大的痛苦,焦慮、恐懼時(shí)刻影響著患者的心理狀況。在本院肛腸病診療中心,該類患者的思想包袱一般都很重,對(duì)治療缺乏應(yīng)用的信心,另外,擔(dān)心術(shù)后肛門的功能會(huì)受限、術(shù)后陰囊的情況、生育是否會(huì)影響等。因此,做好術(shù)前心理疏導(dǎo)非常重要。護(hù)理人員要充分發(fā)揮和調(diào)動(dòng)會(huì)陰部壞死性筋膜炎患者的主觀能動(dòng)性,提高患者的依從性,積極的面對(duì)手術(shù)治療。經(jīng)課題組的心理疏導(dǎo),本組3例患者心理負(fù)擔(dān)得到很大減輕,依從性得到很大提高。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 做好術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng),包括術(shù)區(qū)備皮、術(shù)前灌腸、術(shù)前6 h禁食水等。如果是急診手術(shù)患者,應(yīng)積極與手術(shù)室溝通,詳述患者情況,以預(yù)防麻醉意外發(fā)生。術(shù)前應(yīng)建立靜脈通道,遵醫(yī)囑進(jìn)行輸液治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 健康教育 做好術(shù)后的健康教育非常重要。積極向患者和家屬講解糖尿病知識(shí),預(yù)定每日的糖尿病餐。耐心向患者講解血糖對(duì)傷口愈合和預(yù)防感染的重要性,注意用藥和飲食。另外,血糖低也是危險(xiǎn)的,應(yīng)隨時(shí)檢測(cè)血糖,做好應(yīng)急措施。

2.2.2 監(jiān)測(cè)病情 會(huì)陰部壞死性筋膜炎病情發(fā)展迅速,術(shù)后,很容易發(fā)生感染的擴(kuò)散,尤其是年紀(jì)過(guò)大或者體質(zhì)虛弱的患者,比如蛋白低、血糖高居不下的患者,都是術(shù)后并發(fā)癥的高危人群,術(shù)后很容易發(fā)生感染性休克癥狀。因此,護(hù)理人員要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征,如有異常及時(shí)處理。

2.2.3 保持二便通暢 術(shù)后患者畏懼疼痛,一般不愿多飲食。護(hù)理人員應(yīng)耐心告知患者正常飲食對(duì)身體恢復(fù)和創(chuàng)面愈合的重要性,若血糖高應(yīng)定制糖尿病餐。術(shù)后應(yīng)讓患者盡早下床活動(dòng),多食蔬菜水果,預(yù)防便秘。特殊情況下,患者仍排便困難,應(yīng)盡早告知醫(yī)生,給予通便藥物治療。如果因?yàn)槁樽淼膯?wèn)題或者前列腺肥大的問(wèn)題,應(yīng)盡早下尿管并留置導(dǎo)尿。為了防止泌尿系感染,膀胱沖洗2次/d,并用0.5％的碘伏溶液擦拭尿道口。二便后要及時(shí)清洗,防止排泄物污染創(chuàng)面,不利于創(chuàng)面的恢復(fù)。

2.2.4 創(chuàng)面的護(hù)理 嚴(yán)密觀察術(shù)后創(chuàng)面的滲液、滲血、顏色等情況。正常情況下,創(chuàng)面的顏色是新鮮紅潤(rùn)的,肉芽組織生長(zhǎng)良好。如果創(chuàng)面是蒼白色的,就說(shuō)明血管內(nèi)有栓塞。若創(chuàng)面是灰黑色的,就說(shuō)明傷口有壞死組織,應(yīng)再次手術(shù)清創(chuàng)。如果出現(xiàn)創(chuàng)面出血等情況,則可能是血管被感染組織破壞。創(chuàng)面分泌物的顏色可以鑒別細(xì)菌的種類,黃色多為金黃色葡萄球菌感染,綠色多為綠膿桿菌感染,灰黑色多為多種菌混合感染[2]。氣味可以判斷感染的性質(zhì),如有惡臭,多為需氧菌和厭氧菌混合感染,有泡沫說(shuō)明皮下有氣體,若有酮臭,說(shuō)明可能合并有糖尿病酮癥。及時(shí)換藥,做好術(shù)后清創(chuàng)。換藥一般為1次/d,但是分泌物多時(shí)可以2次/d。換藥時(shí),用稀釋的雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,然后再用甲硝唑沖洗3遍,隨后用生理鹽水沖洗3遍,從而預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面感染擴(kuò)散。

2.2.5 并發(fā)癥的護(hù)理 會(huì)陰部壞死性筋膜炎通常病情緊急,發(fā)展迅速,可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,如果處理失當(dāng),則會(huì)危及患者生命。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,積極預(yù)防感染中毒性休克、敗血癥和毒血癥。如有異常,應(yīng)在第一時(shí)間告知醫(yī)生。監(jiān)測(cè)24 h出入量、血糖、酮體等情況,做好記錄,詳細(xì)告知醫(yī)生。若出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒情況,應(yīng)迅速配合醫(yī)生積極搶救,必要時(shí)心肺復(fù)蘇。

3 結(jié)果

3例會(huì)陰部壞死性筋膜炎患者全部治愈出院。

4 討論

壞死性筋膜炎病情發(fā)展迅速,且容易誤診為肛周膿腫[3],處理失當(dāng)則會(huì)危及生命,故需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)臨床癥狀,在第一時(shí)間內(nèi)做出診斷,及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)和藥物治療,精心護(hù)理,以挽回患者的生命[4]。Kickuth等[5]報(bào)道,CT對(duì)該病的診斷和手術(shù)治療有著積極的意義,而若要準(zhǔn)確分析感染波及筋膜的壞死層次,則當(dāng)推MRI。臨床上,如果出現(xiàn)皮下筋膜廣泛壞死并向周圍擴(kuò)散,全身性重度中毒癥狀伴隨甚至改變,未累及肌肉層,但有重要的血管阻塞癥狀,清創(chuàng)組織檢查顯示有廣泛的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),則要高度懷疑會(huì)陰部壞死性筋膜炎的發(fā)生。大多數(shù)護(hù)理人員對(duì)本病沒(méi)有很深刻的認(rèn)識(shí),缺乏相關(guān)知識(shí),因此必須進(jìn)行培訓(xùn)。會(huì)陰部壞死性筋膜炎往往并發(fā)敗血癥、毒血癥、感染中毒性休克,因此,護(hù)理人員在術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血糖、酮體,以及24 h出入量等,積極告知醫(yī)生并給予正確處理。另外,本病發(fā)展迅速、多變,壞死的筋膜可能呈進(jìn)行性發(fā)展,很多時(shí)候需要多次清創(chuàng)和護(hù)理。因此,護(hù)理人員應(yīng)掌握創(chuàng)面的換藥技巧和觀察重點(diǎn),并做好記錄,告知醫(yī)生。該病雖然是臨床上少見的疑難重癥,但是,只要醫(yī)生、護(hù)理人員及時(shí)并正確的處理,家屬積極配合,是可以有效降低死亡率的。

總之,對(duì)會(huì)陰部壞死性筋膜炎患者的護(hù)理極其重要,在一定的程度上,它對(duì)術(shù)前患者心理的調(diào)整、術(shù)后患者創(chuàng)面的恢復(fù),以及并發(fā)癥的預(yù)防和處理起著決定性的作用。

[1]Laucks SS. Foumier’s gangrens. Surg Clin North Am,1994,74(6): 1339-1352.

[2]Lee TC,Carrick MM,Scott BG,et al. Incidence and clinical characteristics of methicillin-resistant Staphylococcus necrotizing fasciitis in a large urban hospital. Am J Surg,2007,194(6):809-813.

[3]Kihiczak GG,Schwartz RA,Kapila R. Necrotizing fasciitis: a deadly infection. JEADV,2006,20(4):365-369.

[4]虞敏斐.急性壞死性筋膜炎的術(shù)后護(hù)理.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010(21):114.

[5]Kickuth R,Adams S,Kirchner J,et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of Fournier’s gangrene. Eur Radiol,2001,11(5): 787-790.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.132

2014-11-05]

450000 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院