胡尚英 綜述 彭 松 王智彪 審校

(重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院 省部共建國家重點實驗室培育基地——重慶市超聲醫(yī)學工程重點實驗室 重慶市生物醫(yī)學工程學重點實驗室，重慶 400016)

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·文獻綜述·

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診療進展*

胡尚英 綜述 彭 松**王智彪 審校

(重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院 省部共建國家重點實驗室培育基地——重慶市超聲醫(yī)學工程重點實驗室 重慶市生物醫(yī)學工程學重點實驗室，重慶 400016)

子宮內(nèi)膜異位癥是指有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位，為育齡期婦女常見疾病之一，病灶多見于盆腔臟器和腹膜，盆腔外較少見。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是最常見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，是指任何發(fā)生于腹壁的異位內(nèi)膜病灶，最常見于剖宮產(chǎn)術后切口瘢痕處，隨著近年來剖宮產(chǎn)率的增高，AWE日趨增多。目前該病在診斷、治療方面尚無統(tǒng)一規(guī)范。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)并確診該病，如何個體化治療等仍是值得探討的問題。本文就此綜述相關文獻。

1 發(fā)病機制

目前AWE發(fā)病機理尚不明確，涉及醫(yī)源性種植、體腔上皮化生、免疫因素、血行轉(zhuǎn)移及淋巴播散等學說。目前認可度較高的是醫(yī)源性種植學說，該學說認為AWE可能是手術操作將子宮內(nèi)膜碎片種植到切口而形成的醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥[1,2]，剖宮產(chǎn)術后AWE的發(fā)生率為0.03%～0.8%[1,3,4]，且呈上升趨勢。然而，對部分未進宮腔的肌瘤剔除術甚至無腹部手術史的AWE病例，醫(yī)源性種植的觀點并不能完全解釋此癥的發(fā)病機理，故對該病的發(fā)病機制仍待進一步研究[2,4]。

2 診斷

2.1 病史、癥狀及體征

AWE一般發(fā)生在20～45歲的育齡期女性，剖宮產(chǎn)術后多久發(fā)生，各家報道不一，多數(shù)AWE繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術后2～5年，平均為22～72個月[2]。AWE典型的臨床表現(xiàn)為腹壁切口下方或周圍出現(xiàn)隨月經(jīng)發(fā)作的周期性疼痛，疼痛程度輕重不一，大部分呈進行性加重。多數(shù)病例可于瘢痕附近捫及圓形或橢圓形實性腫塊，質(zhì)韌，與周圍組織分界欠清，活動度差。

2.2 輔助檢查

超聲是AWE的首選檢查手段。有腹部手術史者超聲見腹壁皮下組織圓形或橢圓形不均質(zhì)中低回聲，伴或不伴囊性或液性回聲，脈沖多普勒提示為低速高阻動脈血流者，應高度懷疑為AWE[5]。通過超聲檢查可以判斷病灶的大小、浸潤深度及其與周圍組織的關系，有利于術前診斷。而對于AWE的診斷是否需要輔以MRI、CT檢查以及局部細針穿刺細胞學檢查尚存爭議。Busard等[6]的研究顯示部分臨床表現(xiàn)不典型者或腫塊>4 cm者，通過上述3種方式輔助診斷，可以確定病灶的性質(zhì)、位置、浸潤深度，以便于術者制定手術方案。姜忠彩等[7]報道MRI對AWE診斷的直觀可視性最強，在T1WI及T2WI上以等信號或稍高信號為主，尤其是合并有子宮腺肌癥、卵巢巧克力囊腫等其他部位的異位癥患者，MRI能檢測出小的出血病變，能分辨病灶是囊性還是實性，并能清楚檢測到病灶邊緣，較超聲有優(yōu)越性。CT上AWE病灶表現(xiàn)為實性或混合密度影，但CT因缺乏軟組織對比度且對人體有輻射，臨床上很少用于AWE的診斷[6]。從經(jīng)濟角度來講，CT、MRI價格均較昂貴，在臨床上不易被患者接受。局部包塊穿刺細胞學檢查可輔助術前診斷并能排除惡變可能，但因其可能增加轉(zhuǎn)移和復發(fā)的風險，需慎用[6]。由于腹壁異位病灶較局限，對體內(nèi)激素和各種因子表達的影響不大，故血清學中對子宮內(nèi)膜異位癥診斷價值較大的CA125對本病的診斷價值不大[4]。

2.3 病理學檢查

AWE的病理學特點為異位內(nèi)膜的周期性出血及其周圍組織的纖維化。病灶大體切面灰黃，局部呈紅褐色，質(zhì)韌，無包膜；鏡下可見增生的纖維組織內(nèi)有子宮內(nèi)膜上皮、腺體、內(nèi)膜間質(zhì)及出血，以及吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞[7]。極少數(shù)病灶可發(fā)生組織學改變，甚至癌變，目前AWE癌變僅見個案報道[2,8]。

3 鑒別診斷

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查等一般不難診斷，但對于一些無特異癥狀的腹部腫塊應注意與切口疝、縫線瘤、膿腫、血腫、脂肪瘤、肉瘤及淋巴瘤等相鑒別[1]。

4 治療方式及療效判定

AWE的治療以減輕癥狀，防止病灶進一步進展及發(fā)生惡變?yōu)橹饕康?。治療的方法主要包括藥物治療、手術局部切除、高強度聚焦超聲治療和射頻消融治療。

關于AWE治療后的療效判定，目前尚無統(tǒng)一定論，廖秀媚[9]將治愈的標準定義為術后患者臨床癥狀及體征消失，但也未明確癥狀及體征消失的時限。袁蕾等[10]將AWE治療后腹壁周期性疼痛較術前減輕定義為緩解；術后腹壁周期性疼痛緩解3個月后又出現(xiàn)且加重至術前水平，或者再次手術切除腹壁病灶病理證實為AWE者定義為復發(fā)。

4.1 藥物治療

目前臨床上治療子宮內(nèi)膜異位癥常用的有促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)、高效孕酮、米非司酮等藥物，但單用藥物治療AWE的效果往往不理想，對于內(nèi)異癥的治療研究表明，各種藥物對不同部位內(nèi)異癥的治療效果中以腹壁切口病灶效果最差，分析原因可能是由于病灶內(nèi)反復出血、滲出形成致密瘢痕，藥物不能滲透至病灶，進而不能很好發(fā)揮藥效[2]。

有學者提倡術前或術后運用激素類藥物，術前用藥一般以縮小病灶為目的，通過藥物縮小病灶，降低內(nèi)膜活性，增加手術切除的可能性及減少手術并發(fā)癥[9,11]。而術后用藥則可以改善患者預后和減少復發(fā)，袁蕾等[10]隨訪手術治療151例，88例術后未用藥，53例術后加用戈舍瑞林等藥物治療，術后隨訪16～97個月，術后藥物治療者復發(fā)率為3.8%(2/53)，顯著低于未用藥者(10.2%，9/88)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

此外，也有采用局部注射孕激素(黃體酮)治療AWE的報道。宋春蕾等[12]報道采用該方法治療10例患者，隨訪1～6年均無復發(fā)。該方法操作簡便、經(jīng)濟，但因病例少，其有效性有待大量數(shù)據(jù)證實。

4.2 手術治療

針對AWE，局部病灶切除為現(xiàn)階段臨床上首選治療方案。趙學英等[4]回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院57例腹壁內(nèi)異癥患者：包塊切除術55例，術后包塊再發(fā)5例，復發(fā)率為9.1%；非手術治療21例(2例僅用藥物治療，19例藥物治療無效而最終選擇手術治療)，用棉酚、達那唑、醋酸亮丙瑞林等藥物治療，僅5例用藥后痛經(jīng)緩解，但均因不能耐受藥物不良反應而停藥，且停藥后痛經(jīng)癥狀復發(fā)。作者認為手術治療的效果優(yōu)于藥物治療(P<0.001)。

在手術時機的選擇上，目前仍無統(tǒng)一的認識，成寧海等[2]認為手術宜選擇在月經(jīng)期或月經(jīng)剛過，此時病灶相對較大，呈紫藍色或褐色，與周圍組織界限明顯，有利于手術徹底清除病灶。手術切除療效確實，但存在復發(fā)、發(fā)生切口疝、增加腹壁瘢痕組織等風險，尤其是多發(fā)、位置較深和體積較大的病灶。林琳等[13]對112例AWE術后隨訪1～5年，112例癥狀完全消失，95例腹壁局部雖有不明顯包塊但無相應的臨床癥狀。袁蕾等[10]對151例AWE術后隨訪16～97個月，癥狀緩解率為93.4%。一般認為，保證病灶外0.5～1 cm的切緣距離是防止復發(fā)的關鍵點，復發(fā)原因可能與病灶大、位置深、切除不徹底有關[2]。關于術后復發(fā)率，包書楷[14]報道為5.3%，Horton等[1]報道為4.3%。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科一項回顧性分析結(jié)合前瞻性研究[15]顯示，大于3 cm的病灶切除后常有較大腹壁缺損，術中加用補片縫合可有效防止切口疝的形成。

4.3 超聲消融治療

超聲消融是一種非侵入性治療方法，將體外發(fā)射的超聲波聚焦到體內(nèi)的病變組織，使局部組織內(nèi)的溫度瞬間升高至65 ℃以上，導致靶組織凝固性壞死，而周圍正常組織及超聲波通過的組織沒有損傷[16]。近年來，該技術已用于臨床治療子宮、乳腺、胰腺、肝臟等部位或器官的良、惡性實體腫瘤，其臨床價值逐步得到認可，應用也愈加廣泛[17,18]。超聲消融作為一種非侵入性治療，不會造成病灶的種植或轉(zhuǎn)移，在消融過程中靶組織內(nèi)的焦點隨治療頭的移動而移動，對異位的內(nèi)膜可以做到適形治療，不受病灶大小的限制[19]。Wang等[19]對21例AWE采用高強度聚焦超聲治療，術后隨訪3～31個月，所有患者周期性疼痛消失，6例超聲隨訪病灶完全吸收，2例復查MRI病灶增強無明顯強化。近年來的臨床初步報道[19,20]顯示：超聲消融治療AWE具有較好的療效，副作用少，可保證皮膚及腹壁結(jié)構(gòu)的完整性，對殘留結(jié)節(jié)或復發(fā)病灶可進行重復治療；消融治療過程相對簡單、快速，在門診即可進行，病人接受度好。理論上，該治療方式有皮膚燙傷、消融不理想致術后復發(fā)等風險，病灶離皮膚越近，皮膚燒傷的可能性越大，特別是已經(jīng)侵犯皮膚的病灶；超聲消融也存在因消融范圍不夠致術后復發(fā)的可能。因病例較少，臨床隨訪時間較短，尚需積累更多臨床數(shù)據(jù)和隨訪資料。

4.4 電化學療法

電化學療法即電針療法，治療時將特制的鉑金電極置入腫瘤內(nèi)，通過直流電的電離、電解及電凝作用破壞腫瘤細胞，造成非手術切除性去除腫瘤的效果。目前僅有關于射頻消融治療AWE的個案報道[21,22]。孫靄萍等[22]報道電化學治療切口子宮內(nèi)膜異位癥較手術具有一定的優(yōu)勢，但方案仍需要大樣本、長時間隨訪以證實其效果。此外，射頻消融需插針治療，該治療方式可能導致出血、內(nèi)膜異位灶再次種植等風險，其安全性和有效性尚需更多的臨床數(shù)據(jù)證實。

5 預防

由于AWE多數(shù)繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術，Horton等[1]對445例病人的回顧性分析顯示，AWE繼發(fā)于剖宮產(chǎn)者占57%，而國內(nèi)多篇文獻報道[13,23]其比率達100%。其發(fā)生與手術本身存在一定的關系，故該病的預防可以從以下幾方面入手：首先，嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，減少社會因素剖宮產(chǎn)率；其次，需提高手術質(zhì)量及防范意識，術中宮腔操作所用器械及紗布做到一次性使用，縫合創(chuàng)口仔細沖洗以免子宮內(nèi)膜種植。同時，由于產(chǎn)后哺乳期雌激素下降至較低水平種植的子宮內(nèi)膜不易生長，故提倡產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)至少6個月以減少本病的發(fā)生[11,23]。

6 小結(jié)

AWE結(jié)合病史、臨床癥狀、體征及必要的輔助檢查一般不難診斷。臨床上治療AWE的方法眾多，但由于病灶位置及性質(zhì)的特殊性，藥物治療效果不佳，局部病灶切除為臨床治療該病的首選方案，但其可能造成組織缺損、皮下血腫、切口裂開或腹壁切口疝等并發(fā)癥。超聲消融為AWE的治療開辟了新的途徑，但其存在不能確定病灶的組織病理學診斷、皮膚灼傷等弊端。射頻消融技術治療AWE具有一定的優(yōu)勢，但其尚需開展長期的臨床隨機對照試驗。因AWE同剖宮產(chǎn)關系密切，故該病的關鍵在于嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高手術質(zhì)量及防范意識。

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(修回日期：2014-10-28)

(責任編輯：王惠群)

重慶市重點實驗室專項經(jīng)費自主科研課題；2011年高等學校博士學科點專向科研基金聯(lián)合資助課題(20115503110014)；重慶市教委科技項目(KJ130329)；重慶市自然科學基金(cstc2012jjA10083)

R711.71

A

1009-6604(2015)02-0182-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.027

2014-06-15)

**通訊作者，E-mail：945261860@qq.com