李正子 賈菲菲 楊潤喬

(盤錦市中心醫(yī)院婦二科，盤錦 124010)

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·經(jīng)驗交流·

經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)9例報告

李正子*賈菲菲 楊潤喬

(盤錦市中心醫(yī)院婦二科，盤錦 124010)

本文報道我院2013年1月～2014年3月經(jīng)陰道行局部病灶切除術(shù)治療外凸性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠9例。置陰道拉鉤暴露，宮頸鉗鉗出宮頸前唇向外下方牽拉，暴露陰道前穹隆，宮頸陰道間隙內(nèi)注入止血水(腎上腺素0.5 mg+生理鹽水500 ml稀釋)，膀胱宮頸溝水平切開陰道黏膜，進(jìn)入膀胱宮頸間隙，用手指向上及兩側(cè)分離并推開膀胱，暴露宮頸峽部病灶部位，剪開菲薄的肌層后吸取胚胎及部分壞死組織送病理，修剪切口周邊瘢痕組織，宮腔內(nèi)置引流管1枚，術(shù)后5 d取出。1號可吸收線行子宮肌層全層連續(xù)縫合(注意勿帶內(nèi)膜組織)，陰道壁1號可吸收線行連續(xù)縫合。9例手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時間65 min(40～90 min)，平均出血量60 ml(40～80 ml)。平均住院時間7.5 d(5～10 d)。1例宮頸管粘連，余無并發(fā)癥。術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間28～40 d。我們認(rèn)為經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，手術(shù)操作簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 經(jīng)陰道手術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是受精卵滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處，是一種非常少見而危險的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重的并發(fā)癥。前次剖宮產(chǎn)切口愈合不良是再次妊娠發(fā)生CSP的危險因素[1]。1978年Larsen等[2]首次提出CSP的概念。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP發(fā)病率呈逐年上升趨勢。CSP如未能及早診斷或處理不當(dāng)，可能發(fā)生嚴(yán)重出血及子宮破裂，以致為搶救患者生命而切除子宮，使患者喪失生育能力。既往治療方案有單純甲氨蝶呤藥物治療、介入治療、清宮術(shù)、經(jīng)腹或腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)等，但各有優(yōu)缺點。我院2013年1月～2014年3月經(jīng)陰道行局部病灶切除術(shù)治療外凸性CSP 9例，取得滿意療效，成功保留子宮和生育能力，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，年齡23～44歲，平均31.7歲。均為1次剖宮產(chǎn)術(shù)后，均為子宮下段橫切口。距前次剖宮產(chǎn)時間1～10年，(4.6±2.5)年。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間30～75 d，(48.6±11.7)d。有不規(guī)則陰道流血，其中2例有下腹部隱痛。婦科檢查7例宮頸外觀正常，2例略膨大。尿妊娠試驗陽性，血β-hCG 235～13 759 IU/L,中位數(shù)6762.5 IU/L。9例超聲檢查子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處見混合性回聲外凸性團塊，血流豐富，其中1例見妊娠囊。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則流血病史；尿妊娠試驗陽性，血β-hCG升高；彩色多普勒血流顯像提示宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠囊，通常于子宮峽部前壁見妊娠囊，且著床部位肌壁薄弱。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無生殖道急性炎癥，無心腦血管疾病，無腹腔內(nèi)大出血，生命體征平穩(wěn)，可耐受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善血、尿常規(guī)，血型，凝血四項，肝炎系列，血β-hCG，心電圖，陰式彩超，胸片等理化檢查。明確無手術(shù)禁忌。②術(shù)前陰道準(zhǔn)備3 d：碘伏原液消毒陰道，2次/d。③術(shù)前備血400～800 ml。

1.2.2 手術(shù)方法 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。膀胱截石位，常規(guī)會陰術(shù)區(qū)消毒，鋪巾。金屬導(dǎo)尿管排空膀胱。置陰道拉鉤暴露，宮頸鉗鉗出宮頸前唇向外下方牽拉，暴露陰道前穹隆。于宮頸陰道間隙內(nèi)注入止血水(腎上腺素0.5 mg+生理鹽水500 ml稀釋)，于膀胱宮頸溝水平切開陰道黏膜，進(jìn)入膀胱宮頸間隙，用手指向上及兩側(cè)分離并推開膀胱，暴露宮頸峽部病灶部位，見局部肌層菲薄，多數(shù)表面呈紫藍(lán)色。剪開菲薄的肌層后，吸取胚胎及部分壞死組織送病理，修剪切口周邊瘢痕組織，宮腔內(nèi)置引流管1枚，術(shù)后5 d取出。1號可吸收線行子宮肌層全層連續(xù)縫合(注意勿帶內(nèi)膜組織)，并將漿肌層行內(nèi)翻縫合，陰道壁同樣以1號可吸收線行連續(xù)縫合。

2 結(jié)果

9例經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)均獲成功。平均出血量60 ml(40～80 ml),平均手術(shù)時間65 min(40～90 min),平均住院時間7.5 d(5～10 d)。9例術(shù)后病理：均可見絨毛及蛻膜組織。術(shù)后門診復(fù)查β-hCG，3～5周下降至正常水平，無一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。隨訪3～6個月，9例均恢復(fù)正常月經(jīng)，月經(jīng)恢復(fù)時間術(shù)后28～40 d，1例術(shù)后1個月因繼發(fā)痛經(jīng)見宮頸管粘連行宮腔管粘連松解術(shù)，余8例均無并發(fā)癥。

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后有高度危險性的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，受精卵著床在子宮瘢痕處，甚至滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵蝕肌層，在行刮宮或自然流產(chǎn)時，絨毛不能完全剝離，子宮下段肌纖維缺如而不能有效收縮，血竇開放不能自行關(guān)閉，因此，出血往往不能自止，發(fā)生術(shù)中、術(shù)后大出血。近年來，隨著行剖宮產(chǎn)術(shù)患者的增多，CSP已成為剖宮產(chǎn)常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。宮腔鏡是診斷本病最好的方法，鏡下可見剖宮產(chǎn)切口處有孕囊或壞死組織，宮腔內(nèi)無妊娠囊[3]。根據(jù)妊娠囊的位置可以將CSP分為外凸性和內(nèi)凸性，本組所選患者彩超檢查均為外凸性。目前，此病的具體發(fā)生機制尚不明確，可能與滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)剖宮產(chǎn)瘢痕和子宮內(nèi)膜間的縫隙侵入子宮肌層生長有關(guān)[4]。

CSP因著床部位的特殊性在孕早期發(fā)生大出血，或由于誤診在人流過程中大出血為挽救患者生命不得以切除子宮，給患者造成生理和心理方面的重創(chuàng)。目前，CSP治療方法尚不統(tǒng)一規(guī)范，方法主要有藥物治療、介入治療、手術(shù)切除病灶、期待治療、子宮切除治療等。單純期待治療及藥物保守治療效果甚微。因此，臨床治療多以病灶清除作為基礎(chǔ)治療方法，同時輔以藥物治療及期待治療[5]。傳統(tǒng)病灶切除方法有經(jīng)腹和宮、腹腔鏡聯(lián)合2種。本組9例外凸性CSP行經(jīng)陰道病灶切除術(shù)均獲成功，利用陰道天然腔道，無須切口，且打開膀胱反折腹膜后輕輕上推即可暴露CSP病灶部位，操作簡單，無須全身麻醉，無氣腹和穿刺過程中大血管、臟器損傷等并發(fā)癥，且暴露子宮切口更方便。故對有一定陰式手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者和未具備腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的基層醫(yī)院來講，經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)操作簡單，特別適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。我們的經(jīng)驗總結(jié)如下：①病例選擇為外凸性CSP，結(jié)合彩超可判斷病灶類型。②充分暴露陰道前穹隆，并于陰道前壁注入止血水以減少出血。③于陰道前壁膀胱溝上方水平橫向切開后上推膀胱反折腹膜，病灶部位大部分紫藍(lán)色，便于辨別。距病灶外緣約0.5 cm處切除病灶，以免病灶殘留。④術(shù)后宮腔內(nèi)置膠皮引流管5～7 d，以免宮腔粘連。

1 郭 權(quán)，劉貴鵬，英天舒.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠26例治療分析.山西醫(yī)藥雜志，2011,40(12)：1229-1230

2 Larsen JV，Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus-an unusual cause of postabortal haemorrhage. A case report. S Afr Med J,1978,53(4):142-143.

3 孫媛媛，趙冬梅.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(8):674-675.

4 Ash A, Smith A, Maxwell D. Cesarean scar pregnancy.BJOG,2007,114(3):253-263.

5 周 曉.剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠10例臨床分析.中國實用婦產(chǎn)科雜志，2009,25(3)：185-186.

(修回日期：2014-11-18)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Transvaginal Resection of Cesarean Scar Pregnancy Lesions: Report of 9 Cases

LiZhengzi,JiaFeifei,YangRunqiao.

DepartmentofGenecologyWard2,PanjinCentralHospital,Panjin124010,China

LiZhengzi,E-mail: 15504279139@163.com

Cesarean scar pregnancy; Transvaginal surgery

R713.8

B

1009-6604(2015)02-0175-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.024

2014-07-28)

*通訊作者，E-mail：15504279139@163.com

【Summary】 The paper reported 9 cases of external type cesarean scar pregnancy treated with transvaginal local lesion resection between January 2013 and March 2014 in this hospital. The surgical exposure was established by using vaginal tractors. The cervical front lip was pulled below outwards by using cervical clamp to expose the front vaginal fornix. Hemostatic water was injected into the cervix vaginal clearance (epinephrine 0.5 mg + NS 500 ml). The vaginal mucosa was opened at bladder cervix groove level for entering the bladder cervix clearance. The bladder was seperated upwards and to the side with fingers to expose uterine isthmus lesions. After cutting the thin muscle, the embryos and part of necrotic tissues were extracted for pathological examination. The incision scar around tissues were trimed and a drainage tube was placed in the uterine. A myometrium full-thickness continuous suture was performed with 1-0 absorbable sutures (paying attention to avoid endometrial tissues), and the vaginal wall was continuously sutured with 1-0 absorbable thread. The drainage tube was removed 5 days after operation. The operations were successfully accomplished in all the 9 cases. The average operation time was 65 min (40-90 min), and the average blood lose was 60 ml (40-80 ml). Cervical tube adhesion occurred in 1 case, and no complications were observed in the remaining cases. The average hospitalization time was 7.5 days (5-10 days). The postoperative time of menstruous restoration was 28-40 days. We deem that transvaginal resection of cesarean scar pregnancy lesion is simple and deserves clinical popularization.