朱 興 石 剛 孫 巍

(沈陽市第四人民醫(yī)院肝膽外科，沈陽 110031)

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·經驗交流·

纖維膽道鏡下等離子體沖擊波碎石聯(lián)合逆沖洗治療難取性膽道殘留結石

朱 興*石 剛 孫 巍

(沈陽市第四人民醫(yī)院肝膽外科，沈陽 110031)

本文報道2009年3月～2014年3月我科經T管竇道纖維膽道鏡下用等離子體沖擊波碎石與逆沖洗聯(lián)合治療難取性膽管殘留結石107例，98例完全取凈，9例未取凈。術中膽道出血5例，噴灑去甲腎上腺素后血止；心律失常4例，劍突下及上腹部脹痛、痙攣痛13例，腹脹、腹瀉11例，經對癥處理后均好轉；術后膽道感染7例，經抗感染，通暢引流治愈。1例失訪，106例術后隨訪6個月，復查超聲、CT，101例無結石，5例肝內膽管殘留結石未能完全取凈。我們認為纖維膽道鏡下等離子體沖擊波碎石與逆沖洗結合是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療難取性膽道殘留結石的方法。

纖維膽道鏡； 膽管結石； 等離子體沖擊波碎石

肝內外膽管術后殘留結石是普通外科醫(yī)生經常遇見的并發(fā)癥，纖維膽道鏡在臨床上的應用，明顯提高了膽道殘留結石取石率[1]，但是對于那些肝內外膽管多發(fā)、巨大、嵌頓的結石，單純纖維膽道鏡也難以取出。我科2009年3月～2014年3月采用膽道鏡聯(lián)合等離子體沖擊波碎石器和逆沖洗治療肝內外膽道術后殘留結石107例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組107例，男46例，女61例。年齡35～87歲，(48.7±14.4)歲。本院手術94例，外院術后轉入13例。開腹行膽總管切開取石+T管引術95例，部分肝切除術9例，膽腸內引流術3例。術后2周T管造影顯示膽道殘余結石：左右肝管殘留結石31例，左肝內膽管殘留結石27例，右肝內膽管殘留結石20例，肝內外膽管殘留結石18例，膽總管殘留結石11例。結石直徑1.0～2.5 cm，均為多發(fā)結石。殘余結石大，超過竇道直徑32例，其中膽總管殘留結石11例，左右肝管殘留結石21例；肝內膽管狹窄、結石嵌頓75例。

病例選擇標準：難取性膽道殘留結石(殘余結石超過竇道直徑、嵌頓、肝內膽管狹窄等需要碎石才能取出)，無膽道鏡取石禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 設備和器械 Olympus纖維膽道鏡、DLZ-1型等離子體沖擊波碎石器[北京益達隆經貿發(fā)展有限責任公司三河醫(yī)療器械分公司，國食藥監(jiān)械(試)字2004第3060290]、取石籃、逆沖洗管。

1.2.2 手術方法 膽道術后6周以上，經T管竇道膽道鏡探查、等離子體沖擊波碎石、逆沖洗取石。術前T管造影、CT或超聲檢查，對殘留結石的數(shù)量、分布進行評估。拔除T管后竇口皮膚0.5%利多卡因局麻。經竇道置入Olympus纖維膽道鏡，檢查竇道、膽道殘留結石的分布及大小、數(shù)量等。將電極對準結石中心或者凹陷處，距離0.5～1 mm放電，對于堅硬結石需要連續(xù)多次放電，每次放電1～3 s，功率70 W。將結石擊碎后用取石籃取出。對碎石后也難以松動、無法用取石籃取出的結石，把結石擊碎成砂礫大小，將沖洗管進入遠端行逆沖洗，將碎石沖洗至膽總管，小的結石能夠自行排出，稍大結石用取石籃取出。最后探查膽總管下端Oddi擴約肌舒縮是否正常，有無狹窄。對1次取不凈結石者放置22號T管(T管剪去短臂)固定，并保持引流通暢，以便2周后再次取石。

2 結果

膽道鏡操作時間 40～150 min，術中生理鹽水沖洗1000～2500 ml。1次取石19例，2次61例，3次17例，4次以上10例。98例完全取凈結石；9例未取凈：4例結石分布于2級以上肝內膽管，由于肝內膽管狹窄且結石分布多無法取出，其中2例結石分布于左肝內膽管，行左外葉肝切除，2例結石分布于右肝內膽管，閉管觀察1個月后無感染拔管；1例引流管自行脫落竇道愈合，擇期行十二指腸鏡取石成功；1例取石3次后拒絕再次膽道鏡取石自行拔除引流管，失訪；3例肝內膽管結石由于竇道多次取石后竇道逐漸變窄，無法行膽道鏡取石，后結石落入肝外膽管，行十二指腸鏡取石，但肝內膽管仍有殘留結石。術中并發(fā)癥：膽道出血5例，均為膽道黏膜損傷滲血，創(chuàng)面直接噴灑冰去甲腎上腺素生理鹽水后止血，其中1例術后再次膽道出血，靜脈應用止血藥后止血。術中心律失常4例，其中頻發(fā)室性早搏3例，靜點利多卡因后好轉；心房纖顫1例，靜脈推注西地蘭，含服美托洛爾后好轉。疼痛13例，主要為沖擊波碎石時劍突下及上腹部脹痛、痙攣痛，肌注鹽酸哌替啶，靜點山莨菪堿。術中腹脹、術后腹瀉11例，術中減少沖洗液量及減緩沖洗液速度，術后補液及補充鉀、鈉離子，糾正因腹瀉導致的離子紊亂，延緩進食時間，癥狀完全消失。7例術后膽道感染，發(fā)熱(37.5～38.7 ℃)，血白細胞、中性粒細胞比率均高于正常值范圍(白細胞計數(shù)10×109/L～19.3×109/L，中性粒細胞百分比77.0%～94.3%)，膽汁渾濁，給予通暢引流，應用抗生素后2～4 d均好轉。1例失訪，106例隨訪6個月，復查超聲、CT，101例無結石，5例肝內膽管殘留結石未能完全取凈。

3 討論

膽道殘留結石一直是外科醫(yī)生面臨的棘手問題，不僅殘石率高，而且難以取凈[2]。導致術后膽道殘留結石的原因主要是：急診手術，病人條件不允許術中長時間麻醉、取石；病史長，反復膽系感染造成膽管狹窄、肝內外膽道結石多，尤其是2級膽管以上較多，并且多為鑄型嵌頓；膽管遺漏等[3～5]。膽道鏡的臨床應用明顯提高了膽道殘留結石的治愈率[6～8]，但是臨床上常常遇到膽管結石大，超過T管竇道直徑及肝內膽管狹窄、膽管結石嵌頓導致結石無法用取石籃取出的難取性膽道殘留結石，容易導致取石籃斷裂、竇道撕裂、膽道劃傷出血、膽漏等并發(fā)癥[9]。隨著膽道鏡聯(lián)合碎石技術在臨床上的應用，明顯提高了難取性膽道殘留結石的取石機率。目前，臨床有多種碎石方法：液電沖擊波、等離子體沖擊波、鈥激光等[10，11]，有時結石即使被擊碎，但是由于嵌頓緊，取石籃仍無法取石，強行取石容易導致并發(fā)癥的發(fā)生。

等離子體沖擊波碎石原理[12]：通過導線電極之間高壓瞬時放電，產生等離子體火花，從而對結石表面及周邊液體產生一個短距離的瞬時磁流體沖擊波，沖擊波所形成的壓強作用于結石，使之龜裂、破碎，釋放沖擊波5～25次。等離子體火花最外面有一個等離子體鞘，無論正負離子都不會逸出其外，不會對人體產生不良影響。對于浮動的大結石，用膽道鏡將結石趕入膽總管下端，將其固定，這樣避免由于結石游動導致不能準確擊中；放電碎石時保證術野清晰，直視下，以免錯位傷及膽道壁，導致出血、膽漏；膽道鏡頭離發(fā)射器一定距離5 mm，避免損傷膽道鏡。對于肝內膽管較大成串的鑄型結石則反復碎石，但是由于肝內膽管狹窄，結石有時很難松動，取石籃仍無法有效張開，取石困難，將結石碎成泥沙樣，然后將沖洗管送入結石遠端，通過持續(xù)生理鹽水逆沖洗，通過水流將碎屑結石沖出，松動后較大結石再用取石籃取出。

術前評估結石大小、分布很重要，通過CT、超聲、T管造影確定結石位置、范圍、大小、數(shù)量等，做好手術預案，避免盲目性，提高術中尋找結石的準確率，縮短操作時間，防止殘留結石的遺漏[13]。

等離子體碎石對膽道黏膜損傷輕，但對于堅硬、較大結石需要持續(xù)多次放電，造成術野渾濁，導致電極直接對膽道黏膜損傷、出血，因此，必須保持在直視清晰下碎石，創(chuàng)面用加入去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗，大多能止血，但要注意術后創(chuàng)面結痂脫落再次出現(xiàn)可能，如果出現(xiàn)需要靜脈藥物止血。高齡病人耐受力差，刺激容易導致心律失常，術中良好的止痛對防止心律失常的發(fā)生非常有益。術中沖洗液的溫度保持在37～42 ℃，減緩沖洗速度，控制液體量，能明顯減輕術后腹脹、腹瀉的發(fā)生。對于需要多次取石的病人，間隔2周以上，引流管要粗，并且有一定的支撐力，防止竇道攣縮變窄，等膽道水腫消退后，以便再次行膽道鏡取石。

綜上，我們認為纖維膽道鏡下等離子體沖擊波碎石與逆沖洗結合是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療術后難取性膽道殘留結石的方法。

1 林先盛，黃 強，王士堂，等.膽道術后纖維膽道鏡臨床應用897例體會. 中華普通外科雜志，2013,28(8)：634-635.

2 黃志強,主編.當代膽道外科學.上海:上?？茖W技術文獻出版社，1998.187-191.

3 Xu Z, Wang L, Zhang N, et al. Clinical applications of plasma shock wave lithotripsy in treating postoperative remnant stones impacted in the extra- and intrahepatic bile ducts. Surg Endosc,2002,16(4):646-649.

4 莊哲宏，余小舫，鄭錦峰，等.肝內外膽管結石患者術后病變膽管的影像學轉歸.中國普通外科雜志，2013，22(2):135-139.

5 郭躍華，張 卓，馬 楊，等.膽道鏡治療肝切除術后肝內膽管結石合并狹窄的療效分析.中華消化外科雜志，2013，12(8):616-619.

6 郭躍華，張 卓，馬 楊，等.膽道鏡治療術后肝內膽管結石并狹窄13年經驗總結附697例報告.中國普通外科雜志，2014，23(2):141-146.

7 徐 佳，馮秋實，張寶善.纖維膽道鏡治療肝內外膽管結石546例臨床分析.中國內鏡雜志，2012,18(9):970-972.

8 何苦寒，楊文軍，李文兵.纖維膽道鏡對膽道術后殘余結石的應用效果評價.中南醫(yī)學科學雜志,2013,41(4):412-413.

9 Kong J, Wu SD, Xian GZ. Complication analysis with postoperative choledochoscopy for residual bile duct stones . World J Surg,2010,34(3):574-590.

10 羅惠琳，李 鑄，吳淑媛.膽道鏡聯(lián)合爆破膽道碎石儀治療膽道殘留結石.中華肝膽外科,2011,17(8):642-644.

11 周東海，劉京山，趙期康.膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療術后難取性肝內膽管結石.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):231-232.

12 馬利林，朱建偉，陸麗萍，等.經膽道鏡等離子體沖擊波碎石術的臨床應用.中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(12):1275-1278.

13 王 平，陳小伍，方馳華.數(shù)字醫(yī)學技術在經皮肝膽道鏡碎石治療肝膽管結石病中的應用.中華消化外科雜志,2013,12(5):352-357.

(修回日期：2014-10-31)

(責任編輯：李賀瓊)

Fiber Choledochoscopic Plasma Shock Wave Lithotripsy with Inverse Flush for Difficult Bile Duct Residual Stones

ZhuXing,ShiGang,SunWei.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,FourthPeople’sHospitalofShenyang,Shenyang110031,China

ZhuXing,E-mail:zhuxing9248@sina.com

Fiber choledochoscope; Cholelithiasis; Plasma shock wave lithotripsy

R657.4+2

B

1009-6604(2015)02-0170-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.022

2014-07-18)

*通訊作者，E-mail：zhuxing9248@sina.com

【Summary】 The article reported 107 cases of bile duct residual stones treated by plasma shock wave lithotripsy with inverse flush under fiber choledochoscope via T-tube fistula. Of the 107 patients, stones were completely removed in 98 patients, and residual stones remained in 9. Intraoperative biliary hemorrhage occurred in 5 cases, which were stopped after spraying the norepinephrine. There were 4 cases of arhythmia, 13 cases of subcostal or upper abdominal pain, and 11 cases of abdominal distention and diarrhea, all of which were cured by symptomatic treatment. Postoperative biliary infection occurred in 7 cases, which were cured by anti-infection and biliary drainage. Except for 1 patient of lost of follow-up, 106 patients were followed for 6 months. Ultrasound and CT examinations showed free of calculus in 101 cases, and intrahepatic bile duct residual stones in 5 cases. We deem that plasma shock wave lithotripsy combined with reverse flushing under fiber choledochoscope is a minimally invasive, safe, and effective treatment for difficult biliary residual stones.