宋 昱 綜述 馬芙蓉 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

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·文獻(xiàn)綜述·

完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用*

宋 昱 綜述 馬芙蓉**審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

慢性化膿性中耳炎嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，伴膽脂瘤者可能因顱內(nèi)外并發(fā)癥危及生命,手術(shù)目的為徹底清除病灶，并盡可能保存和重建聽力。手術(shù)方式主要包括開放式及完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)，前者在清除病灶方面具有較為廣闊的視野，后者術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)可能性較高，但因外耳道后壁的保存使患者術(shù)后有更高的生活質(zhì)量。本文對(duì)完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)的術(shù)式、手術(shù)療效、術(shù)后復(fù)發(fā)率及手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行概述，旨在為該術(shù)式的選擇提供參考。

完壁式； 鼓室成形術(shù)； 慢性化膿性中耳炎； 膽脂瘤

慢性化膿性中耳炎是耳鼻喉科常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,尤其是伴膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎，可能會(huì)發(fā)生多種顱內(nèi)、外并發(fā)癥，甚至危及生命。近百年來(lái)，慢性化膿性中耳炎的外科治療得到長(zhǎng)足發(fā)展，由最初保存性命，追求干耳，到目前保留中耳結(jié)構(gòu)，提高生活質(zhì)量。與開放術(shù)式相比，完壁術(shù)式保留外耳道后壁，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。然而完壁術(shù)式最為突出的缺點(diǎn)是膽脂瘤的殘留與復(fù)發(fā)問(wèn)題。目前，完壁術(shù)式復(fù)發(fā)率得到了一定的控制，但手術(shù)的選擇方面仍有較大爭(zhēng)議。本文對(duì)完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)的手術(shù)方式、復(fù)發(fā)率、手術(shù)療效和手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行綜述，旨在為慢性化膿性中耳炎的術(shù)式選擇提供參考。

1 完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)的術(shù)式改進(jìn)

完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)最早由Jansen提出，當(dāng)時(shí)稱之為“外耳道完壁式鼓室成形術(shù)”[1]。House和Jansen將這種術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，包括磨除面隱窩骨質(zhì)，術(shù)中先切除部分外耳道后壁，待病灶清理干凈后再重建，或不保留外耳道后壁，通過(guò)乳突腔填塞消滅乳突腔，并重建中耳傳音結(jié)構(gòu)等[2]。這樣完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)可以理解為：無(wú)論采用何種方法，只要保存外耳道后壁及上鼓室外側(cè)壁的完整性，都稱之為完壁式。

1.1 經(jīng)典完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)

韓德旭等[3]認(rèn)為經(jīng)典的完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)應(yīng)行乳突輪廓化，磨薄上鼓室外側(cè)壁，開放上鼓室。開放面神經(jīng)隱窩，進(jìn)入后鼓室，徹底清除乳突腔、上鼓室、中鼓室和面隱窩的病變，最后根據(jù)聽骨鏈的情況行鼓室成形術(shù)。

1.2 完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)的改進(jìn)

1.2.1 分期完壁式乳突根治鼓室成形術(shù) 采用分期手術(shù)行完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)最早于1960年由Hinohira等[4]提出，并得到改良和發(fā)展，將一些新的技術(shù)如耳內(nèi)鏡用于術(shù)野的探查。一期手術(shù)與二期手術(shù)之間相隔約1年。一期手術(shù)：耳后切口，采用聯(lián)合進(jìn)路去除膽脂瘤等病變組織，如果病變累及錘砧骨則相應(yīng)去除。采用耳內(nèi)鏡觀察術(shù)野，確保病變組織徹底清除。在鼓室置入0.5 mm厚的硅膠片，防止修補(bǔ)鼓膜發(fā)生粘連。將硅膠片置于骨橋后方并用骨粉將兩者粘接。術(shù)腔放置引流管，一方面排出術(shù)腔的分泌物及血液，另一方面還有協(xié)助固定硅膠片的作用。放置好硅膠片之后，上鼓室外側(cè)壁缺損的部位采用骨粉進(jìn)行修補(bǔ)。將上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)盡量打磨光滑，有利于上皮化。采用顳肌筋膜行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，骨粉填塞乳突腔。二期手術(shù)：采用聯(lián)合進(jìn)路，耳內(nèi)鏡輔助檢查術(shù)腔是否有膽脂瘤殘存。如果在乳突腔發(fā)現(xiàn)瘢痕組織或病變組織則加以去除，但鼓室黏膜要盡量保留完整。檢查上鼓室外側(cè)壁重建部分，如不滿意可再次重建。根據(jù)聽骨鏈的情況，采用人工聽骨行鼓室成形術(shù)。

1.2.2 國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)術(shù)式的改進(jìn) 鄭軍等[5]報(bào)道軟組織修復(fù)耳道后壁鼓室成形術(shù)，該手術(shù)特點(diǎn)為保留外耳道皮膚環(huán)形的完整性，術(shù)中斷橋，但保留外耳道后壁的低壁狀態(tài)以利于重建；以帶蒂肌骨膜瓣粘于外耳道骨性低壁乳突側(cè)，形成外耳道后上壁，在肌骨膜瓣和外耳道皮瓣之間夾顳肌筋膜行上鼓室外側(cè)壁重建，使乳突與中上鼓室相通，保持中耳乳突生理結(jié)構(gòu)。譚長(zhǎng)強(qiáng)等[6]認(rèn)為采用外耳道后壁重建技術(shù)的完壁式乳突切除術(shù)可基本達(dá)到與經(jīng)典完壁式乳突切除術(shù)等同的聽覺功能保留與提高效果。該手術(shù)特點(diǎn)為術(shù)中磨薄外耳道后壁，自鼓竇入口外側(cè)離斷骨橋，將面神經(jīng)乳突段骨外側(cè)薄層外耳道后壁整片切除并保留備用。待病變清理徹底后，修整骨片插入外耳道皮片后方與肌骨膜瓣之間，原位固定，生物膠粘接，鼓室成形術(shù)則一期或二期進(jìn)行。該術(shù)式用于乙狀竇前移、腦板低垂，采用經(jīng)典完壁術(shù)式無(wú)法暴露全部病變的患者。

2 完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)的療效

20世紀(jì)50年代以前，受限于對(duì)中耳炎發(fā)病認(rèn)識(shí)水平和技術(shù)的落后，當(dāng)時(shí)只有乳突根治術(shù)或者改良的乳突根治術(shù)可供選擇。隨著20世紀(jì)60年代完壁術(shù)式的提出和實(shí)踐，其相比于開放術(shù)式的優(yōu)勢(shì)不容忽視。完壁術(shù)式基本保留中耳生理腔及外耳道的正常結(jié)構(gòu)，在清理病灶的同時(shí)，使聽力得到最大限度的保存。劉陽(yáng)等[7]對(duì)56例完壁術(shù)式行聽力檢測(cè)，骨氣導(dǎo)間距由術(shù)前31.9 dB HL縮短到術(shù)后19.6 dB HL, 聽力提升有顯著性差異(P<0.05)。王凱等[8]回顧性分析96例完壁式鼓室成形術(shù)，術(shù)前聽力氣導(dǎo)為(54.1±6.5)dB HL，骨導(dǎo)為(13.6±7.6)dB HL，術(shù)后氣導(dǎo)為(41.2±8.4)dB HL，骨導(dǎo)為(12.6±7.6)dB HL，聽力提升有顯著性差異(P<0.05)，認(rèn)為完壁式鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎可取得滿意療效。萬(wàn)世恒等[9]對(duì)120例中耳炎進(jìn)行比較，60例為完壁式，60例為開放式，2組患者在性別、年齡、中耳炎顱內(nèi)外合并癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，完壁式遠(yuǎn)期聽力較術(shù)前提高 17.2 dB HL, 開放式為 11.1 dB HL，有顯著性差異(P<0.05)。

此外，患者術(shù)后愈合時(shí)間短，干耳快，耳道自潔能力強(qiáng)，耳道感染機(jī)會(huì)小。我科對(duì)239例行完壁術(shù)式術(shù)后隨訪1～8年，干耳率為98.7%[10]。然而，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，越來(lái)越重視術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的情況。Quérat等[11]對(duì)128例完壁術(shù)式進(jìn)行了近10年的隨訪，膽脂瘤的復(fù)發(fā)率為8.5%。韓國(guó)學(xué)者Park等[12]對(duì)42例首次行完壁術(shù)式后膽脂瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，在二次手術(shù)選擇時(shí)，開放術(shù)式比完壁術(shù)式能夠更好的防止膽脂瘤二次復(fù)發(fā)。法國(guó)學(xué)者Gaillardin等[13]對(duì)113例完壁式手術(shù)進(jìn)行2～8年隨訪，29例膽脂瘤復(fù)發(fā)，最容易發(fā)復(fù)的部位位于上鼓室前腔。就療效而言，完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)能夠解決中耳炎患者流膿、聽力不斷下降的問(wèn)題，降低了顱內(nèi)外并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。與開放術(shù)式相比，患者外中耳結(jié)構(gòu)得以保留，獲得相對(duì)高的生活質(zhì)量。然而，術(shù)后復(fù)發(fā)率是影響術(shù)者決定是否行完壁術(shù)式的重要因素。

3 完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)后的復(fù)發(fā)率

自20世紀(jì)50年代至今，關(guān)于完壁術(shù)式與開放術(shù)式療效對(duì)比的報(bào)道很多。較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是完壁術(shù)式在術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后聽力提高方面存在優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)率報(bào)道不盡相同，對(duì)于應(yīng)當(dāng)提倡完壁術(shù)式與否所持觀點(diǎn)也不盡相同。影響術(shù)后復(fù)發(fā)率的因素應(yīng)當(dāng)是多方面的，不同術(shù)者從不同角度進(jìn)行了報(bào)道，現(xiàn)列舉部分如下。

丹麥學(xué)者Nyrop等[14]對(duì)1979～1981年87例一期完壁術(shù)式進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10～13年的隨訪，高達(dá)70%的患者膽脂瘤復(fù)發(fā)，多是因?yàn)楣哪?nèi)陷囊袋形成所致。但20世紀(jì)90年代以來(lái)的報(bào)道多認(rèn)為完壁術(shù)式復(fù)發(fā)率并不高，如Brackmann[15]對(duì)20世紀(jì)90年代以來(lái)108例完壁式與開放式進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪，其中2/3病變較輕的患者行完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)，隨訪顯示膽脂瘤的殘留率只有3%，而且完壁式與開放式之間無(wú)明顯差別。Palva[16]對(duì)121例鼓室成形術(shù)隨訪，病變較輕的患者行完壁式手術(shù)，伴有迷路瘺管等并發(fā)癥患者行開放式手術(shù)，最終2種術(shù)式在復(fù)發(fā)率方面無(wú)顯著性差異，分別為1%和2%?？梢?，20世紀(jì)80年代以前的報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，90年代以后的報(bào)道有所降低，或許與手術(shù)設(shè)備改善，手術(shù)方式不斷改良，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及對(duì)于適應(yīng)證的把握不斷提高有關(guān)。

同樣是20世紀(jì)90年代以來(lái)的病例報(bào)道，韓國(guó)學(xué)者Park等[12]對(duì)本國(guó)1990～2007年1201例中耳膽脂瘤手術(shù)進(jìn)行了回顧，其中291例行完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)，占24.2%，14.4%膽脂瘤復(fù)發(fā)。同期Brackmann[15]所報(bào)道病例中高達(dá)2/3患者行完壁手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率只有3%。其他如Reddy等[17]、Gaillardin等[13]報(bào)道完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)復(fù)發(fā)率均低于5%，這或許與術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣與經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，傾向于選擇完壁術(shù)式的術(shù)者會(huì)在適應(yīng)證的把握方面有更多的經(jīng)驗(yàn)，在技術(shù)上也更加成熟。

有學(xué)者認(rèn)為是否行分期手術(shù)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率有影響。Sheehy等[18]認(rèn)為分期手術(shù)適應(yīng)證的良好把握能夠有效降低完壁術(shù)式的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率為20%～40%是因?yàn)榫磳?duì)適合分期手術(shù)的患者行分期手術(shù)，或者未在面隱窩放置硅膠片。另外，新的手術(shù)設(shè)備如耳內(nèi)鏡的使用也有較大影響。日本學(xué)者Hinohira等[4]對(duì)78例分期完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)進(jìn)行5年的隨訪，復(fù)發(fā)率為0，僅有7.7%發(fā)現(xiàn)有內(nèi)陷囊袋形成。

有學(xué)者認(rèn)為患者年齡對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率有影響。1984年Sanna等[19]隨訪283例完壁式手術(shù)，結(jié)果顯示兒童比成人更易發(fā)生膽脂瘤的殘留，兒童膽脂瘤殘留率為25%，成人為11.72%。Herman等[20]研究顯示完壁術(shù)式患者在二期手術(shù)中兒童比成人更易發(fā)生膽脂瘤的殘留，認(rèn)為或許與兒童顳骨的解剖比成人更難把握，術(shù)者更加努力去保留外耳道后壁有關(guān)。

可見，影響完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)后復(fù)發(fā)率的因素是多方面的，如時(shí)代因素，術(shù)者習(xí)慣，是否行分期手術(shù)，患者年齡等，我們不應(yīng)根據(jù)某一單一因素的結(jié)果下結(jié)論，應(yīng)做多因素分析。遺憾的是，目前缺乏大宗病例術(shù)后復(fù)發(fā)率相關(guān)的多因素分析報(bào)道，這將是未來(lái)的研究方向。

4 完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證

完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)優(yōu)點(diǎn)明顯，基本保留中耳生理腔及外耳道的正常結(jié)構(gòu)，在清理病灶的同時(shí)，使聽力得到最大限度的保存[21]。此外，患者術(shù)后愈合時(shí)間短，干耳快，耳道自潔能力強(qiáng)，耳道感染機(jī)會(huì)小，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高[22]。該術(shù)式不足之處主要在于手術(shù)技巧要求較高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)野暴露受限，病變清理不徹底的可能性大，且術(shù)后需要定期復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病變[23]。隨著技術(shù)的進(jìn)步及患者對(duì)生活質(zhì)量越來(lái)越高的要求，完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)的適應(yīng)證也在不斷發(fā)生變化。傳統(tǒng)認(rèn)為符合下述條件者可行完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)：乳突氣化良好，或乳突為板障型，而氣房開放后可形成一較大空腔者；具備鼓室成形術(shù)的基本條件，尤其是鼓膜松弛部穿孔，膽脂瘤局限于鼓室入口和鼓竇者；咽鼓管功能良好；術(shù)中能將病灶全部根除；患者有條件長(zhǎng)期隨診復(fù)查[24]。隨著完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)的開展，各國(guó)學(xué)者一方面對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，也對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行不斷的改良，以應(yīng)對(duì)更多復(fù)雜的情況。在不同的改良術(shù)式中，完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)適應(yīng)證得以擴(kuò)大。譚長(zhǎng)強(qiáng)等[6]報(bào)道對(duì)于小乳突、乙狀竇前移，腦板低垂者可行外耳道后壁重建式鼓室成形術(shù)，術(shù)中先將外耳道后壁磨薄，整塊取下備用，直視下徹底清除病變后將骨片放回。同仁醫(yī)院軟組織修復(fù)耳道后壁鼓室成形術(shù)大體與之相同，由于是斷橋重建，能夠?qū)σ恍┐嬖诮馄首儺惖幕颊哌M(jìn)行完壁手術(shù)[5]。Alleva 等[25]認(rèn)為保留骨橋的乳突根治鼓室成形術(shù)能夠重建外耳道后壁，由于重建前的步驟幾乎等同于開放式鼓室成形術(shù)，該手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證與開放術(shù)式幾乎相同，但該術(shù)中需要保留低位骨橋，故上鼓室外壁和外耳道后上壁嚴(yán)重破壞者不宜施行該手術(shù)。

對(duì)于完壁術(shù)式禁忌證的把握，術(shù)中的判斷更為重要。House等[26]主張所有慢性化膿性中耳炎手術(shù)均應(yīng)當(dāng)首先按照完壁術(shù)式進(jìn)行處理，在術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)無(wú)法徹底去除病變，再改為開放術(shù)式。陳杰等[27]認(rèn)為如果出現(xiàn)以下情況則毫不猶豫地切除外耳道后壁，改做開放式乳突切開術(shù)：①病變廣泛侵襲外耳道后壁而無(wú)法保留或修復(fù)；②乳突腔狹小妨礙手術(shù)視野而無(wú)法保留外耳道后壁；③無(wú)法徹底清除病灶或無(wú)法建立有效的通氣引流通道；④廣泛膽脂瘤病變引起面癱、眩暈等顱內(nèi)外并發(fā)癥；⑤膽脂瘤病變所在耳為唯一功能耳。

5 總結(jié)

半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)在質(zhì)疑和褒揚(yáng)中不斷發(fā)展，整體而言，術(shù)后復(fù)發(fā)率得以控制，適應(yīng)證得以一定程度的擴(kuò)大，已惠及越來(lái)越多的中耳炎患者。2種術(shù)式各有利弊，術(shù)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身技術(shù)水平和手術(shù)條件，對(duì)不同病情的患者進(jìn)行個(gè)體化選擇，在保證病變清理徹底的前提下，最大限度保留或重建正常結(jié)構(gòu)，最大限度提高患者的生活質(zhì)量。

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(修回日期：2015-07-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Development and Application of Canal Wall up Mastoid-tympanoplasty

SongYu,MaFurong.

DepartmentofOtolaryngology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:MaFurong,E-mail:furongma@126.com

【Summary】 Chronic suppurative otitis media affects patients’ quality of life, and is life-threatening in patients with cholesteatoma which causes intracranial or extracranial complications. The purpose of surgery is to clear up all the lesions and to reconstruct hearing function. Tympanoplasty is the main surgical method, which includes basically canal wall down (CWD) and canal wall up (CWU) styles. CWD provides lager surgical field but impairs normal auditory canal structure; CWU preserves the posterior wall of external auditory canal and provides better quality of life although it has higher possibility of recurrence of cholesteatoma. We reviewed the surgical methods, surgical effects, recurrence rates, and surgical indications of canal wall up mastoid-tympanoplasty, hoping to provide meaningful reference for clinical application.

Canal wall up; Tympanoplasty; Chronic suppurative otitis media; Cholesteatoma

國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(62450-10)；利多卡因干預(yù)耳鳴發(fā)生的分子機(jī)制研究(21272018)；抗壞血酸和谷氨酸異體交換機(jī)制在耳鳴發(fā)病機(jī)制中的作用研究(7112144)；谷氨酸異向交換機(jī)制研究(21372020)

R764.9+2

A

1009-6604(2015)08-0755-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.025

2014-04-15)

** 通訊作者，E-mail：furongma@126.com