張瑩

胃腸癌術后化療患者PICC并發(fā)癥的護理干預

張瑩

目的探討PICC 置管在胃腸癌患者術后化療并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及護理干預措施。方法對132例胃腸癌患者術后化療中PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生的原因及護理干預措施的臨床資料進行回顧性分析。結果所有患者順利完成PICC, 有29例發(fā)生了導管相關并發(fā)癥, 經過及時正確的護理干預,常見并發(fā)癥得到了及時的處理。結論胃腸癌化療患者PICC 置管的并發(fā)癥可以通過護理的手段進行干預, 預防和減少并發(fā)癥, 可給腫瘤患者建立良好的靜脈通路, 提高胃腸癌患者生活質量。

腫瘤；外圍靜脈置入中心靜脈導管穿刺技術；并發(fā)癥；原因和護理干預；化療

外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)穿刺技術, 是一種由外周靜脈插入, 導管尖端定位于中心靜脈的靜脈通路建立技術［1］。雖然PICC置管為許多病患帶來了安全、方便的建立靜脈通路方式, 但也存在有創(chuàng)操作和在患者體內留存較長時間的缺點, 尤其是胃腸惡性腫瘤術后化療患者, 因其疾病本身的一些病理因素影響, 常會出現靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥。本文回顧分析了132例胃腸惡性腫瘤患者PICC 置管中及置管后常見并發(fā)癥的原因及相應的護理干預措施, 旨在為臨床上更好的應用此項技術提供可靠的數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組132例均為胃腸惡性腫瘤術后化療PICC置管患者, 男80例, 女52例, 年齡35～78歲。置管時間72 h～95 d。

1.2 PICC 導管置管方法及維護

1.2.1 穿刺置管 本組均靜脈穿刺置管, 穿刺靜脈選擇頭靜脈11例, 貴要靜脈90例, 肘正中靜脈31例。所有患者穿刺前均測量穿刺長度及臂圍, 穿刺操作中嚴格遵守無菌操作流程進行。穿刺后均用彈力繃帶加壓包扎24 h, 并記錄導管名稱、編號、型號、置入長度、臂圍及穿刺日期。穿刺后同時胸部攝片記錄導管末端位置。選擇貴要靜脈穿刺時, 患者取平臥位, 穿刺手臂外展至與軀干呈90°位置［2］, 置管后X線透視確定導管是否達到理想的上腔靜脈預位置［3］。

1.2.2 置管后護理 置管后由護理人員每24小時更換無菌敷貼1次。每周更換1次用于導管末端封管的肝索帽敷貼,若發(fā)現有卷邊或滲血情況要隨時更換。在連續(xù)輸液情況下,管理人員應每12小時沖管1次, 在導管停用情況下, 改為每周沖管1次。應對患者及家屬進行PICC 置管后日常生活中維護、護理的方法進行指導, 要讓患者理解雖然不能進行負重活動, 但對穿刺肢進行適度的功能鍛煉是必要的, 應對患者及家屬進行可以保證其出院后可以獨立、正確維護PICC置管的健康教育。

2 結果

本組132例患者中, 103例在未出現置管并發(fā)癥的情況下完成治療, 29例患者出現了置管相關并發(fā)癥, 其中導管阻塞4例, 靜脈血栓6例, 靜脈炎10例, 導管脫出3例, 穿刺點滲血3例, 相關性血流感染3例。

3 討論

3.1 導管阻塞 本組病例中發(fā)生了4例。給予護理措施為,先用20 ml 注射器抽出PICC管腔內血液, 待抽凈后用生理鹽水以脈沖式沖管, 如無法恢復管腔通暢則禁止向PICC 管腔內強行推注液體, 不建議采用溶栓再通治療方法, 這些都會讓患者承擔很高的治療風險, 應立即拔管。預防措施：輸入高滲液體后及時予以靜脈沖管, 盡可能不經導管采血, 盡量不用導管輸血, 這些可減少堵管的發(fā)生。

3.2 靜脈炎 相關報道顯示靜脈炎是PICC 后最常見的并發(fā)癥［4］, 本組發(fā)生10例。給予護理措施為注意患肢保暖, 對疼痛和腫脹部位給予50%硫酸鎂濕敷30 min, 3次/d。預防措施：化療藥物在血管內刺激可以引起靜脈炎。醫(yī)生在穿刺時認真選擇穿刺的血管, 選擇右側貴要靜脈, 其次是正中靜脈, 可以減少血管內膜損傷, 降低靜脈炎的發(fā)生率。力求一次穿刺成功, 盡量減少反復穿刺與送管導致的機械性的靜脈炎。置管時選擇合適的導管, 嚴格無菌操作, 動作輕柔。置管后每周換藥2次, 發(fā)現感染時, 增加換藥次數。輸液結束后,可將墨菲氏滴管上的橡膠帽, 套在可來福頭端。發(fā)生靜脈炎后抬高患肢, 促進靜脈回流以緩解癥狀。

3.3 導管脫出 本組病例中有3 例導管脫出, 均為在患者睡眠或不經意狀態(tài)下外滑, 預防措施：由于只有敷貼與膠布固定PICC 置管, 導管很容易因肢體活動等脫出。因此在妥善固定導管及對患者進行健康宣導的措施之外, 有時還要在患者無意識或夜間休息時應用彈力繃帶等輔助措施固定外露導管與肝素帽。

3.4 靜脈血栓 本組有6例患者發(fā)生了靜脈血栓。護理預防措施：發(fā)現肢體腫脹等靜脈血栓征象即報告醫(yī)生, 立即進行血管彩超檢查, 及早開始溶栓、抗凝介入治療。研究表明腫瘤患者可因其腫瘤細胞的影響導致血小板的聚集, 同時腫瘤細胞可以釋放更多促凝因子而致血液高凝狀態(tài)［3］。加之PICC 導管放置在靜脈血管中, 也會使血液回流速度減慢；手術和置管后患者身體虛弱, 活動減少, 各種因素都會導致血流的緩慢, 從而引發(fā)靜脈血栓。

3.5 穿刺點滲血 本組3例重度滲血患者, 給予護理措施,穿刺點外敷凝血酶粉浸潤過的無菌紗布, 并加壓包扎［4］, 取得了良好效果。預防措施：穿刺時動作熟練并正確掌握技巧。當穿刺針見有回血后保持針的位置, 向前推進插管鞘, 使之進入血管, 左手輕壓穿刺點外血管上方, 并妥善固定插管鞘避免移動, 同時松開止血帶, 右手從插管鞘內退出穿刺針,插入PICC導管10 cm后緩慢退出插管鞘, 并用明膠海綿按壓穿刺口5～10 min, 適當加壓固定。術后進行健康教育, 必要時進行肢體約束減少患肢活動。

3.6 相關性血流感染 在本組病例中有3 例患者出現相關性血流感染?；颊叱霈F寒戰(zhàn)、發(fā)熱、中心靜脈導管穿刺部位有膿性分泌物或伴有化膿性血栓靜脈炎、沿穿刺導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑；血行播散性感染灶(肝膿腫、腦膿腫、骨髓炎)。預防措施：強調穿刺操作時的無菌觀念是最主要的預防措施, 本組3例均為反復穿刺或置管困難, 提示此類患者容易出現感染, 反復穿刺要注意穿刺點處血痂和周圍皮膚徹底處理、消毒, 及時更換敷貼, 在感染征象出現早期即予發(fā)現。必要時導管尖端或血液培養(yǎng)病原微生物, 排除其他感染原因存在。

PICC置管是一種可以有效減輕需長期輸液患者痛苦, 方便、安全的靜脈輸液途徑, 但同時也帶來導管阻塞、靜脈炎、導管脫出、靜脈血栓等并發(fā)癥, 所以置管前的準備, 置管后導管的維護都很重要。本組132例患者因采取科學有效的護理措施, 嚴格的執(zhí)行無菌技術, 加強感染管理意識, 積極做好家屬與患者的講解工作, 使患者術后恢復順利。PICC 置管的并發(fā)癥可以通過護理的手段進行干預使患者在臨床應用中取得良好效果, 可給腫瘤患者建立良好的靜脈通路, 預防和減少并發(fā)癥, 提高了胃腸癌患者生活質量。

［1］張小燕, 劉幼方, 黃天雯, 等.外周中心靜脈導管故障發(fā)生原因分析及對策.現代臨床護理, 2007, 6(3):56-57.

［2］喬愛珍, 王冬芳, 朱秋紅, 等.經外周中心靜脈導管和鎖骨下靜脈導管在血液病治療中的對比研究.解放軍護理雜志, 2003, 20(9):4-6.

［3］葉麗梅, 劉紅, 陳麗.專項培訓對PICC 置管并發(fā)癥及留置時間的影響.解放軍護理雜志, 2010, 27(8):263-264.

［4］周雪貞, 李利華, 何展文.25 例小兒外周中心靜脈導管置管并發(fā)靜脈炎原因分析與防治.中國感染控制雜志, 2005, 4(1):46.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.118

2014-11-05］

110031 沈陽第四人民醫(yī)院普外科