丘國(guó)際 鐘建榮 周次生

廣東省蕉嶺縣人民醫(yī)院外二科，廣東蕉嶺 514100

鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜固定治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的臨床療效觀察

丘國(guó)際 鐘建榮 周次生

廣東省蕉嶺縣人民醫(yī)院外二科，廣東蕉嶺 514100

目的 探討用鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜固定系統(tǒng)治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折的臨床療效。方法 回顧分析本研究從2008年1月～2014年5月收治的25例Vancouver B型和C型股骨假體周圍骨折患者，依照Vancouver分類系統(tǒng)，其中18例屬于B型骨折，7例屬于C型骨折，采用鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜固定手術(shù)，隨訪時(shí)評(píng)價(jià)患者康復(fù)情況、骨折愈合時(shí)間及Harris評(píng)分。 結(jié)果 所有患者平均隨訪（1.0±0.3）年，其中24例在4～8個(gè)月拍片出現(xiàn)骨折愈合，平均為（6.5±1.2）個(gè)月。1例因骨質(zhì)疏松致內(nèi)固定松動(dòng)致再次行人工全髖翻修手術(shù)，Harris評(píng)分為（82.4±2.5）分。 結(jié)論 用鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜固定手術(shù)治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Vancouver B型和C型股骨假體周圍骨折療效良好。

鎖定鋼板；鈦纜；假體周圍骨折；髖關(guān)節(jié)置換

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為20世紀(jì)最成功及取得良好療效的骨科手術(shù)之一，行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的不斷增加，假體周圍骨折（periprosthetic femoral fractures，PFF）的患者日漸增多，文獻(xiàn)報(bào)道[1]其發(fā)生率0.1%～2.1%。與沒有假體存在的股骨骨折相比，其治療難度更大，尤其是對(duì)高齡體質(zhì)差伴有骨質(zhì)疏松或骨量丟失者，更應(yīng)慎重選用合適的治療方法。依據(jù)Vancouver分類系統(tǒng)[2]，分為三型：A型為轉(zhuǎn)子間骨折，位于假體近端，分為大粗隆或小粗隆骨折；B型為發(fā)生于假體柄周圍或剛好在其下端骨折；C型是骨折線在假體柄以遠(yuǎn)的骨折?；仡櫸铱?008年1月～2014年5月收治的25例 Vancouver B或C型患者，并行鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜固定術(shù)，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男15例，女10例；年齡55～89歲，平均（72.0±4.5）歲，其中55～60歲2例，61～70歲8例，71～80歲12例，80歲以上3例；Vancouver 分型為B型18例，C型7例患者手術(shù)均在傷后一周內(nèi)完成。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

根據(jù)有全髖術(shù)后患者外傷后出現(xiàn)患肢疼痛及腫脹和肢體活動(dòng)受限，即行股骨拍片即可確診。并根據(jù)拍片結(jié)果，予以分型。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉，體位側(cè)俯臥位，患肢在上，患髖屈曲45°，便于術(shù)中各方向活動(dòng)。根據(jù)病情需要，須用前外側(cè)顯露途徑時(shí)，則患者仰臥，患臀墊高。在股外側(cè)切口，逐層切開，露骨折端，清除骨折端血凝塊，直視下復(fù)位良好，用鋼絲作臨時(shí)固定，選用適宜長(zhǎng)短的鎖定鋼板于股骨外側(cè)，應(yīng)用外側(cè)定位器安裝鎖定螺絲釘，髓腔內(nèi)假體及骨水泥部位為鎖定鋼板專用假體周圍骨折的鎖定螺絲釘固定，遠(yuǎn)側(cè)為雙皮質(zhì)固定。然后將2～3道鈦纜繞鋼板和股骨骨折近端捆扎固定，確定骨折固定良好，抽出臨時(shí)固定鋼絲，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后功能鍛煉及隨訪

術(shù)后1～2周，開始對(duì)患肢進(jìn)行肌肉舒縮和關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉及用CPM等加強(qiáng)關(guān)節(jié)，4～8周扶雙拐患肢部分負(fù)重行走，8～16周逐步棄拐，X線攝片顯示骨折線消失或者近似消失證實(shí)骨折愈合后方可完全負(fù)重。出院后拍片復(fù)查時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，9個(gè)月、12個(gè)月并記錄每位患者的骨折愈合時(shí)間。

1.5 Harris評(píng)分

共計(jì)100分，評(píng)分越高，提示患者術(shù)后恢復(fù)的越好，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。其中疼痛計(jì)44分（無(wú)疼痛為44分；活動(dòng)后稍有疼痛，但不需服止痛藥為40分；活動(dòng)后輕度疼痛，偶需服止痛藥為30分；活動(dòng)后中度疼痛，需經(jīng)常服止痛藥為20分；稍活動(dòng)后明顯疼痛，偶需服強(qiáng)烈止痛藥為10分；臥床不敢活動(dòng)，常服強(qiáng)烈止痛藥為0分）。行走時(shí)輔助情況計(jì)11分（不用輔助為11分；走長(zhǎng)路時(shí)須用手杖為7分；走路時(shí)總要用手杖為5分；用單拐為4分；用兩根手杖為2分；用雙拐或用雙拐時(shí)也能走均為0分）。無(wú)畸形計(jì)為4分（無(wú)下列畸形，如有其中一項(xiàng)則不得分：固定性內(nèi)收畸形＜10°；固定性伸直位內(nèi)旋畸形10°；雙下肢長(zhǎng)度差異≤3.2cm；固定性屈曲畸形＜30°）?；顒?dòng)度（屈+外展+內(nèi)收+外旋+內(nèi)旋）計(jì)5分（210～300為5分；160～209為4分；100～159為3分；60～99為2分；30～59為1分)。走路時(shí)是否跛行計(jì)11分（無(wú)為11分；輕為8分；中為5分；重為0分）。行走距離長(zhǎng)短計(jì)11分（不受限為11分；1km以上為8分，500m左右為5分，只能臥床為0分）。是否有能力進(jìn)入公共交通工具計(jì)1分（能為1分；否為0分）。是否能爬樓梯計(jì)4分（自如為4分；基本自如，但需扶欄桿為2分；勉強(qiáng)能上樓為1分；不能上樓為0分）；能否坐椅子板凳計(jì)5分（任何高度椅子1h 以上為 5分；只能坐高椅子，0.5h以上為3分；坐椅不能超過0.5h為0分）；能否穿襪子、系鞋帶計(jì)4分（容易為4分；困難為2分；不能為0分）。

2 結(jié)果

所有患者均術(shù)后切口一期愈合，其中24例在4～8個(gè)月拍片出現(xiàn)骨折愈合，平均愈合時(shí)間為（6.5±1.2）個(gè)月。1例因骨質(zhì)疏松致內(nèi)固定松動(dòng)導(dǎo)致再次行人工全髖翻修手術(shù)。本組患者無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡，有效率達(dá)96%（24/25）。

Harris評(píng)分結(jié)果：25例患者中有6例無(wú)疼痛，12例活動(dòng)后少有疼痛，但無(wú)需服止痛藥，3例活動(dòng)后輕度疼痛，偶需服止痛藥，3例活動(dòng)后中度疼痛，需經(jīng)常服止痛藥，1例臥床不敢活動(dòng)。21例走路時(shí)不需要輔助，上下公共交通工具容易。19例走路時(shí)無(wú)跛行，3例有輕度跛行，2例有中度跛行。23例無(wú)畸形，1例固定性內(nèi)收畸形＜10°。18例活動(dòng)度在160°～209°。16例走路距離不受限，怕樓梯容易；14例坐任何高度的椅子可以在1h以上，7例只能坐高椅子0.5h以上。19例可以自己容易的穿襪子系鞋帶。經(jīng)計(jì)算，Harris評(píng)分為（82.4±2.5）分，為良好。

3 討論

假體周圍骨折的治療原則：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療目標(biāo)是使骨折在接近解剖位置愈合，假體穩(wěn)定，早期下地活動(dòng)，并恢復(fù)到骨折前的狀態(tài)[5-6]。在選擇具體治療方法時(shí)要考慮以下因素：骨折的部位、假體的穩(wěn)定性、局部骨的質(zhì)量、患者的年齡和身體狀況、患者骨折前的活動(dòng)狀況[7-8]。通常情況下這些患者的年齡偏大，為了出現(xiàn)長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，如果術(shù)前各項(xiàng)檢查顯示可以耐受手術(shù)，應(yīng)該積極手術(shù)，并采用創(chuàng)傷較小的手術(shù)治療的方法。

我們采用鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜固定治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折，此手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)：（1）鎖定鋼板固定骨折時(shí)軟組織損傷小，并有單皮質(zhì)固定作用；（2）鈦纜柔軟易彎曲，抗拉強(qiáng)度高，抗疲勞性好，不易斷裂；并有專門的緊縮工具，緊固后對(duì)骨折有較大的抱持力，使固定牢固不易滑動(dòng)及防護(hù)單皮質(zhì)螺釘松動(dòng)致失固定[9]。（3）兩者聯(lián)合解決了假體部位無(wú)法牢固打釘?shù)碾y題，使骨折固定更加牢固，達(dá)到整體的有效固定，體現(xiàn)聯(lián)合固定的優(yōu)越性[10-11]。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患肢康復(fù)治療，最快恢復(fù)肢體功能及促骨折愈合，避免病殘。本組患者1例出現(xiàn)因骨質(zhì)疏松致內(nèi)固定松動(dòng)導(dǎo)致再次行人工全髖翻修手術(shù)，因假體周圍骨折大部分患者都有不同程度的骨質(zhì)疏松，所以術(shù)后要積極抗骨質(zhì)疏松治療，同時(shí)注意有骨痂生長(zhǎng)時(shí)，患肢再逐步負(fù)重[12]。

本研究結(jié)果顯示，所有病例術(shù)后愈合時(shí)間較短，平均愈合時(shí)間為（6.5±1.2）個(gè)月。本組病例無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡，治療有效率達(dá)96.0%（24/25）。Harris評(píng)分高達(dá)（82.4±2.5）分，表示術(shù)后恢復(fù)良好。

因此，鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜固定手術(shù)對(duì)治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折B或C型患者是一種較為理想有良好療效的手術(shù)方法。

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Clinical observation on the therapeutic effect of locking plate combined titanium cable fixation treatment of periprosthetic fractures after hip replacement

QIU Guoji ZHONG Jianrong ZHOU Cisheng
Department of Second Surgical,Jiaoling County People's Hospital,Guangdong 514100,China

Objective To study the clinical effect of locking plate combined titanium cable fixation in the treatment of periprosthetic fractures after hip replacement. Methods 25 patients with periprosthetic femoral fractures of Vancouver B-type and C-type,who were treated in the hospital from January 2008 to May 2014,were retrospectively analyzed and were classified according to Vancouver classification system with 18 cases in B-type and 7 cases in C-type.Of all the patients,to treat with locking plate combined titanium cable fixation,then to evaluate patients’rehabilitation condition,healing time,and Harris scores when follow-up. Results Of all the patients with mean follow-up period of（1.0±0.3）years,there into,24 cases had been fracture healing between 4 and 8 months when filming,with the average healing time of（6.5±1.2）months. Conclusion Locking plate combined titanium cable fixation in the treatment of periprosthetic femoral fractures of Vancouver B-type and C-type after hip replacement has well curative effect.

Locking plate;Titanium cable;Periprosthetic fractures;Hip replacement

R687.4

B

2095-0616（2015）08-170-03

2015-01-13）

廣東省梅州市科技項(xiàng)目課題（2013B112）。