李學(xué)兆

高齡食管癌患者胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療20例臨床觀察

李學(xué)兆

目的總結(jié)胸腹腔鏡對(duì)于70歲以上高齡患者食管癌手術(shù)的臨床應(yīng)用。方法20例70歲以上高齡行食管癌患者胸腹腔鏡手術(shù)20例, 全部為胸腹腔鏡聯(lián)合管狀胃代食管胃-食管頸部吻合。結(jié)果全部患者手術(shù)順利。其中2例中轉(zhuǎn)開胸, 平均出血量130 ml, 術(shù)后肺部感染5例, 頸部吻合口瘺2例；均治愈, 無(wú)死亡患者, 術(shù)后病理分期T1M0M0 3例, T2N0M0 10例, T2N1M0 5例, T3N0M0 2例。結(jié)論胸腹腔鏡手術(shù)用于高齡食管癌患者是一個(gè)較好的選擇, 微創(chuàng)而安全。

胸腹腔鏡；高齡；食管癌

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者均為70～78歲高齡食管癌患者,其中男12例, 女8例, 高血壓5例, 糖尿病2例, 合并高血壓糖尿病2例, 輕度肺通氣功能障礙10例, 中度肺通氣功能障礙3例, 腫瘤位于胸上段4例, 胸中上段9例, 胸中下段7例, 術(shù)前纖維胃鏡病理確診, 食管造影及胸部增強(qiáng)CT掃描,確定可手術(shù)切除, 腫瘤長(zhǎng)度不超過(guò)5 cm。

1.2 方法 手術(shù)前常規(guī)圍手術(shù)期準(zhǔn)備, 戒煙1周, 控制血壓及血糖于合理水平, 保持口腔清潔衛(wèi)生, 術(shù)前晚常規(guī)給患者鎮(zhèn)靜安眠, 手術(shù)麻醉使用雙腔氣管插管9例, 單腔氣管插管人工氣胸11例, 左側(cè)臥位, 右側(cè)胸入路, 一般于第七肋間腋中線置入胸腔鏡探查胸腔, 于腋前線第四肋間制作主操作孔,第六肋間腋前線及腋后線處制作2個(gè)副操作孔。首先打開縱隔胸膜探察腫瘤段食管, 初步判斷可以切除后, 使用電鉤游離奇靜脈弓, Hem-Lock夾分別夾閉其遠(yuǎn)近端并斷離, 用電鉤先于胸頂鎖骨動(dòng)脈下打開胸膜, 解剖暴露右側(cè)喉返神經(jīng), 清掃其伴隨淋巴結(jié)。交替使用電鉤及超聲刀自胸頂向膈肌方向游離食管, 清掃食管旁, 氣管隆突下, 下肺韌帶, 上縱隔氣管旁淋巴結(jié)；注意奇靜脈后方胸導(dǎo)管, 詳細(xì)自上而下觀察有無(wú)胸導(dǎo)管破裂及滲液, 若發(fā)現(xiàn)有胸導(dǎo)管破裂滲液, 使用Hem-Lock夾于膈肌上5 cm夾閉胸導(dǎo)管, 放置胸腔引流管及縱隔引流管后縫合胸壁各穿刺孔?；颊吒钠脚P位, 于臍部置入氣腹針, 制作人工氣腹后置入鏡頭于臍環(huán)處, 觀察腹腔, 于右側(cè)腹直肌制作2個(gè)穿刺孔, 左側(cè)腋前線肋緣下制作1個(gè)穿刺孔, 劍突下制作0.5 cm穿刺孔, 使用超聲刀自胃竇沿胃大彎向上斷離胃結(jié)腸韌帶, 注意保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及其胃壁分支的完整性。超聲刀斷離肝胃韌帶, 沿肝總動(dòng)脈上溯至腹腔干動(dòng)脈, 暴露胃左動(dòng)脈脾動(dòng)脈起始部, 使用Hem-lock夾閉胃左動(dòng)脈并斷離, 超聲刀向上沿膈肌角游離至腹段食管, 斷離胃-脾韌帶及胃短血管, 打開腹段食管周圍膈腹膜, 貫通胸腹腔。取經(jīng)左側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣長(zhǎng)5 cm切口, 游離頸段食管并距咽部食管入口5 cm處斷離, 近端置入胃腸吻合器釘砧端(21-23#)并使用荷包鋒線縫合固定；遠(yuǎn)端縫扎。取上腹正中長(zhǎng)約6 cm切口, 拉出胃及食管, 切割縫合器沿胃小彎側(cè)做管狀胃, 沿食管-膈肌裂孔-食管床上提胃于頸部切口處, 行食管-胃端側(cè)吻合, 切除胃底組織, 置頸部切口橡皮片引流后縫合頸部切口, 清點(diǎn)器械物品無(wú)誤后縫合腹部刀口, 完成手術(shù)。

2 結(jié)果

共2例中轉(zhuǎn)開胸, 原因均是術(shù)中不能耐受長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣出現(xiàn)低血氧飽和度持續(xù)狀態(tài)而果斷開胸, 手術(shù)時(shí)間210～360 min, 平均時(shí)間270 min, 平均出血量130 ml,所有患者均未行輸血治療, 術(shù)后病理切片報(bào)告與術(shù)前一致, 均為鱗狀細(xì)胞癌。病理分期：T1N0M0 3例, T2N0M0 10例, T2N1M0 5例, T3N0M0 2例, 頸部吻合口瘺2例, 經(jīng)處理10～14 d愈合；肺部感染5例, 經(jīng)抗感染等綜合治療痊愈；無(wú)刀口感染患者；無(wú)死亡病例。

3 討論

食管的解剖學(xué)特點(diǎn)決定了傳統(tǒng)的食管癌根治術(shù)需在剖胸直視下完成, 對(duì)患者的心肺功能影響較大［1］。因此, 食管癌根治術(shù)是一個(gè)復(fù)雜手術(shù), 具有較高的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 但食管癌的手術(shù)治療作為一種傳統(tǒng)的腫瘤治療方式,具有長(zhǎng)期生存率高的優(yōu)點(diǎn), 即使在目前許多學(xué)者大力提倡化療及放射治療重要性的今天, 手術(shù)仍然具有不可替代的優(yōu)勢(shì)［2］。傳統(tǒng)的開胸食管癌手術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在已經(jīng)普及, 在基層的縣級(jí)醫(yī)院基本上都已開展, 但隨著時(shí)代及技術(shù)的進(jìn)步以及人們對(duì)生活質(zhì)量的要求, 其創(chuàng)傷大, 術(shù)后對(duì)日常生活影響大的缺點(diǎn)亦受到越來(lái)越多的重視。以胸腔鏡手術(shù)為代表的胸部微創(chuàng)技術(shù)近幾年來(lái)取得了巨大的進(jìn)展及長(zhǎng)足的進(jìn)步, 正逐漸的在全國(guó)各大醫(yī)院普及, 其術(shù)野暴露清晰, 切除徹底, 創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)得到越來(lái)越多醫(yī)生及患者的認(rèn)可, 正在逐步取代傳統(tǒng)的開胸手術(shù)［3］。對(duì)于高齡食管癌患者的治療,尤其是手術(shù)治療, 臨床學(xué)者爭(zhēng)議較大, 有些學(xué)者主張70歲以上患者要慎重手術(shù), 75歲以上患者禁忌手術(shù)［4］。但現(xiàn)實(shí)的情況是隨著我國(guó)社會(huì)的快速老齡化, 高齡腫瘤患者的絕對(duì)數(shù)量越來(lái)越龐大, 社會(huì)經(jīng)濟(jì)及文化的發(fā)展, 健康觀念的進(jìn)步, 生活質(zhì)量要求的提高, 年齡已經(jīng)不再適合作為手術(shù)的絕對(duì)禁忌［5］, 而重要的是對(duì)患者實(shí)際的身體狀況作出一個(gè)客觀的評(píng)估后再確定手術(shù)的可行性。本組患者所得到的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明腔鏡下食管癌根治術(shù)是高齡患者食管癌手術(shù)治療的又一選擇。腔鏡下食管癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃問(wèn)題, 是很多胸外科醫(yī)生關(guān)心的重點(diǎn), 淋巴結(jié)的清掃是否徹底十分重要, 它是惡性腫瘤是否達(dá)到根治的標(biāo)志之一［6］。胸腹腔鏡下視野清晰,完全能夠達(dá)到常規(guī)開胸的視野寬度, 由于腔鏡的放大作用,視野深度比傳統(tǒng)開胸更有優(yōu)勢(shì), 對(duì)無(wú)外侵和嚴(yán)重粘連的淋巴結(jié)有很好的清掃效果, 吳永國(guó)等［7］報(bào)道25例食管癌行胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃與常規(guī)開胸組相比淋巴結(jié)清除率、清掃范圍及所清除的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與轉(zhuǎn)移度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著腔鏡手術(shù)技巧的提高, 更多的病例積累,全胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療高齡患者食管癌會(huì)有更的臨床療效和發(fā)展前景。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.051

2014-12-08］

473058 南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院胸外科