張占嶺

脊柱骨折截癱合并膈肌損傷的臨床治療探討

張占嶺

目的探討脊柱骨折截癱合并膈肌損傷的臨床治療方法。方法對36例脊柱骨折截癱合并膈肌損傷患者的病史資料進(jìn)行回顧性分析, 對患者的臨床特征和治療方法及其結(jié)果進(jìn)行分析討論。結(jié)果本次研究中, 13例患者行非手術(shù)治療, 23例患者行手術(shù)治療, 其中共計(jì)20例患者死亡, 死亡率為55.6%。結(jié)論對于脊柱骨折截癱合并膈肌損傷患者, 應(yīng)結(jié)合患者的臨床體征和影像學(xué)檢查結(jié)果對膈肌損傷進(jìn)行及早診斷, 并盡早實(shí)施膈肌修補(bǔ)。

脊柱骨折截癱；膈肌損傷；臨床治療

脊柱骨折截癱合并膈肌損傷是一種較為少見的臨床骨科重癥, 具有較高的病死率［1］。本次研究通過對本院近年來收治的36例脊柱骨折截癱合并膈肌損傷患者的病史資料進(jìn)行回顧性分析, 旨在探討該類患者臨床特征及相關(guān)治療事項(xiàng),為臨床研究提供可靠的建議。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院2011年7月～2013年11月期間收治的36例脊柱骨折截癱合并膈肌損傷患者, 男24例,女12例, 年齡19～55歲, 平均年齡(39.7±4.2)歲。所有患者均經(jīng)臨床確診為脊柱骨折截癱合并膈肌損傷, 其中包括17例直接暴力致傷(游泳跳水不當(dāng)7例, 高處墜落10例), 19例間接暴力致傷(車禍11例, 高速行駛車輛突然剎車致傷8例),Denis脊柱三柱理論分類結(jié)果顯示, 本次研究包括25例脊柱骨折截癱椎體屈曲型壓縮骨折, 11例爆裂骨折, 均是完全截癱。

1.2 方法 按照骨折部位對所有患者進(jìn)行分組, 包括頸骨骨折合并膈肌損傷組(A組)、胸椎骨折截癱合并膈肌損傷組(B組)、胸腰椎骨折截癱合并膈肌損傷組(C組), 對三組患者的臨床病史資料和治療方法進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

本次研究中, 13例患者行非手術(shù)治療, 23例患者行手術(shù)治療, 其中共計(jì)20例患者死亡, 死亡率為55.6%。A組13例患者, 臨床表現(xiàn)為氣管向右偏移、左肺中下部無呼吸音, 其中11例患者左下肺部明顯壓縮, 左下胸部出現(xiàn)實(shí)性變, 左上腹部無脾臟, 6例胸腔閉式引流, 7例頸部手術(shù)同時膈肌修補(bǔ),所有患者均搶救無效死亡；B組4例患者, 臨床表現(xiàn)為左側(cè)膈肌破裂, 胸5～7椎體壓縮性骨折, 影像學(xué)檢查顯示患者肺部壓縮, 脾臟及胃上升至胸腔, 患者行膈肌修補(bǔ)同時復(fù)位脾臟和胃, 2周后實(shí)施脊髓探查減壓和AF釘內(nèi)固定, 均搶救無效死亡；C組19例患者, 11例明顯膈肌損傷, 8例較小膈肌損傷, 患者均存在腹內(nèi)臟器上移進(jìn)入胸腔, 部分出現(xiàn)胸腔內(nèi)胃穿孔, 11例行膈肌探查修補(bǔ)合并脊柱骨折AF釘內(nèi)固定, 8例行脊柱骨折內(nèi)固定術(shù), 術(shù)后3例死亡, 16例截癱部分恢復(fù)。

3 討論

3.1 脊柱骨折截癱合并膈肌損傷的臨床診斷臨床調(diào)查表明,對于脊柱骨折截癱患者, 在體檢時即可被發(fā)現(xiàn), 但是膈肌損傷由于在早期易被脊柱骨折癥狀所掩蓋, 因此不易診斷［2］。①對于胸段脊柱和頸椎骨折患者, 由于骨折會引起胸式呼吸消失, 易掩蓋由膈肌損傷引起的呼吸異常, 對于此類患者應(yīng)注意其是否存在氣管移位。由于膈肌損傷多發(fā)生在左側(cè), 會造成患者左胸受到壓縮, 引起氣管右移, 胸部聽診存在可聞及氣過水聲或腸鳴音, 胸部穿刺時可見血液或胃內(nèi)容物。本次研究中, A組13例患者行左胸穿刺時均有新鮮血液存在,同時氣管移位, 同相關(guān)資料中的結(jié)論基本一致［3］。②對于胸腰段骨折患者而言, 由于截癱平面較低, 因此更易發(fā)現(xiàn)膈肌損傷, 但是對于單純性膈肌損傷無臟器疝入者, 由于患者臨床體征和癥狀不明顯, 在術(shù)后其機(jī)體狀況好轉(zhuǎn)后方出現(xiàn)膈疝。本次研究中, 5例C組患者于術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生膈肌損傷合并內(nèi)臟穿孔, 提示對于脊柱骨折截癱合并膈肌損傷患者, 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的臨床體征變化, 及時發(fā)現(xiàn)并處理膈疝等惡性并發(fā)癥。

3.2 脊柱骨折截癱合并膈肌損傷的臨床治療

3.2.1 頸椎骨折處理對于頸椎骨折患者, 骨折部位明確后應(yīng)密切關(guān)注患者呼吸和血壓狀況, 防止脊髓休克引發(fā)低血壓,可給予患者適量多巴胺進(jìn)行治療。同時需實(shí)施頭部制動, 采用顱骨骨釘進(jìn)行牽引, 防止發(fā)生頸椎再次移位。在診斷明確后, 應(yīng)首先進(jìn)行膈肌修補(bǔ)和腹部臟器、胸腔情況探查, 避免出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡、呼吸功能惡化或出血。本次研究中, A組患者在牽引顱骨同時實(shí)施膈肌探查修補(bǔ)術(shù), 待患者機(jī)體功能恢復(fù)一定程度后行頸椎前路損傷椎體切除減壓植骨術(shù)以對頸髓壓迫進(jìn)行解除, 其中5例患者由于高位截癱引發(fā)呼吸衰竭死亡, 8例患者死于截癱并發(fā)癥。

3.2.2 胸腰骨折處理臨床研究顯示, 對于截癱患者, 其截癱能否順利恢復(fù), 主要由脊髓損傷程度決定, 同手術(shù)時機(jī)無必然關(guān)系, 但是對于截癱合并膈肌損傷患者, 在診斷明確后及時實(shí)施手術(shù)雖然無法有效改善患者的截癱程度, 但是有利于降低膈肌損傷引發(fā)的呼吸衰竭或腹腔臟器上移胸腔對患者生命健康造成的威脅［4］。對于胸腰骨折患者, 首先應(yīng)進(jìn)行膈肌修補(bǔ), 待患者病情穩(wěn)定后再行脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)。本次研究中, B組4例患者由于診斷明確后未能及時實(shí)施膈肌修補(bǔ), 患者于1年后死于截癱及其并發(fā)癥；C組3例患者由于未能對膈疝進(jìn)行及時診斷, 患者術(shù)后死于水電解質(zhì)失衡。因此, 本次研究認(rèn)為, 對于膈肌破裂而膈疝尚未形成者, 在實(shí)施膈肌修補(bǔ)后應(yīng)于ICU對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù), 結(jié)合X線和B超檢查對膈疝進(jìn)行及時診斷和處理, 以保證患者的生命安全。

綜上所述, 對于脊柱骨折截癱合并膈肌損傷患者, 應(yīng)結(jié)合患者的臨床體征和影像學(xué)檢查結(jié)果對膈肌損傷進(jìn)行及早診斷, 并盡早實(shí)施膈肌修補(bǔ)。

［1］羅文正, 唐廷波, 陳誠.老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的臨床特點(diǎn)與治療方法選擇.中國骨質(zhì)疏松雜志, 2012, 18(7):647-649.

［2］肖映波.保留肋骨胸膜外入路治療脊柱骨折伴截癱.北方藥學(xué), 2013, 10(9):99.

［3］陳余興, 李雄杰, 蔣家正, 等.92例脊柱骨折合并其他器官損傷患者的診治及療效觀察.重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(16):1872-1874.

［4］王洪偉, 李長青, 周躍, 等.脊柱骨折經(jīng)傷椎椎弓根置釘附加橫連短節(jié)段固定的穩(wěn)定性測試.中國脊柱脊髓雜志, 2010(9): 745-748.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.050

2014-11-17］

461000 河南省許昌縣人民醫(yī)院骨科