李萬達

介入栓塞術(shù)治療大咯血37例回顧性分析

李萬達

目的通過分析介入栓塞術(shù)治療大咯血的原理、技術(shù)方法, 觀察咯血癥狀緩解情況, 探討分析其臨床應(yīng)用價值。方法37例經(jīng)內(nèi)科保守治療無效的大咯血患者, 在數(shù)字減影血管造影(DSA)下通過對相關(guān)動脈血管進行造影診斷, 明確責(zé)任血管后選擇相應(yīng)的栓塞材料行栓塞治療, 觀察栓塞術(shù)后咯血癥狀緩解情況。結(jié)果通過DSA造影共發(fā)現(xiàn)并栓塞責(zé)任血管56支, 其中支氣管動脈42支, 肋間動脈8支, 胸廓內(nèi)動脈4支, 食管固有動脈2支；34例患者經(jīng)栓塞治療后大咯血停止, 栓塞有效率91.89%；2例患者于24 h內(nèi)再次出現(xiàn)大咯血, 經(jīng)二次造影并栓塞后, 咯血停止；1例患者術(shù)后間斷少量咯血, 經(jīng)內(nèi)科對癥處理后咯血停止。本組患者未出現(xiàn)脊髓損傷、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論介入栓塞術(shù)治療大咯血是一種安全、有效、簡單易行、癥狀即刻緩解、費用低廉的微創(chuàng)治療技術(shù), 具有較高的臨床應(yīng)用價值。

介入栓塞術(shù)；大咯血

大咯血是指患者24 h內(nèi)咯血量>500 ml或一次咯血量>300 ml, 是臨床上常見的一種危急重癥。導(dǎo)致咯血的病因種類繁多, 臨床上常見的有肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、慢性支氣管炎等。傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療療效較差, 外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費用高, 禁忌證多。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展成熟,介入栓塞術(shù)治療大咯血已成為臨床上治療大咯血的首選辦法［1,2］。本院2010年1月～2013年12月選取37例經(jīng)內(nèi)科保守治療無效的大咯血患者, 在DSA下通過對相關(guān)動脈血管進行造影診斷, 明確責(zé)任血管后選擇相應(yīng)的栓塞材料行栓塞治療, 取得了良好的治療效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年12月經(jīng)內(nèi)科保守治療無效的37例大咯血患者, 其中男24例, 女13例, 年齡14～76歲, 平均年齡46.5歲。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、咯血(24 h>500ml或一次>300 ml), 持續(xù)時間2 h～5 d, 患者血壓均有不同程度下降, 血紅蛋白平均6～8 g/L, 皮膚蒼白, 部分伴消瘦、乏力、發(fā)熱等。經(jīng)影像學(xué)或相關(guān)檢查：支擴22例, 肺結(jié)核8例, 肺癌4例, 法洛四聯(lián)癥術(shù)后咯血1例, 不明病因2例；所有病例均經(jīng)內(nèi)科保守治療無效, 不適宜或不愿意接受外科手術(shù)治療。

1.2 方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)胸部影像學(xué)檢查、血液生化檢查、心電圖、氣管鏡檢查等；患者腹股溝區(qū)備皮；完善各類急救器械及藥品。②使用器械：GE Innova 2100型數(shù)字平板DSA, CCOK 5F Cobra導(dǎo)管或RLG導(dǎo)管, 栓塞材料選用明膠海綿或彈簧鋼圈。③技術(shù)方法：患者到達介入科后, 常規(guī)心電、血壓監(jiān)護, 消毒鋪巾, 用利多卡因局部麻醉后, 采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈, 置入5F 導(dǎo)管鞘, 引入5F Cobra導(dǎo)管或RLG導(dǎo)管, 分別選擇性插管至雙側(cè)支氣管動脈、臨近肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈及食管固有動脈, 用非離子型造影劑行常規(guī)動脈造影, 明確責(zé)任血管及可疑血管, 詳細(xì)了解血管走行及與脊髓動脈共干情況等, 必要時使用微導(dǎo)管超選插管至出血動脈。超選擇插管至責(zé)任血管后在透視下緩慢推注明膠海綿顆粒、明膠海綿條或彈簧圈栓塞, 栓塞過程中注意壓力不能過大, 避免栓塞材料反流及導(dǎo)管彈出, 栓塞后復(fù)查造影責(zé)任血管或可疑責(zé)任血管完全閉塞, 無造影劑外溢等異常征象。栓塞治療結(jié)束后拔除導(dǎo)管鞘, 穿刺點壓迫止血并加壓包扎, 患者平臥12～24 h, 術(shù)后密切觀察心率、血壓和雙下肢感覺、運動功能等體征, 及時給予抗炎等對癥處理。如術(shù)前明確為肺癌患者, 在栓塞血管前可給予化療藥物灌注治療,然后再行血管栓塞, 以期達到標(biāo)本兼治的效果。

2 結(jié)果

2.1 本組37例患者經(jīng)DSA造影診斷共發(fā)現(xiàn)并栓塞責(zé)任血管56支, 血管造影顯示血管主干增粗、迂曲, 分支增多、紊亂,遠(yuǎn)端血管叢形成等異常征象, 其中明確發(fā)現(xiàn)造影劑外溢及支氣管管腔涂抹染色12例；術(shù)中栓塞支氣管動脈42支, 肋間動脈8支, 胸廓內(nèi)動脈4支, 食管固有動脈2支；34例患者經(jīng)一次性栓塞治療后大咯血即停止, 栓塞有效率91.89%；2例患者于24 h內(nèi)再次出現(xiàn)大咯血, 經(jīng)二次造影栓塞后, 咯血停止；1例患者術(shù)后間斷少量咯血, 經(jīng)內(nèi)科對癥治療后咯血停止。

2.2 25例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度發(fā)熱、胸痛、胸悶等癥狀, 經(jīng)對癥治療后全部緩解, 本組所有患者未出現(xiàn)脊髓損傷、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

大咯血是臨床工作中常見的一種危急重癥, 傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療療效較差, 外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費用高、禁忌證多, 大多數(shù)患者因不能耐受或不愿意接受而放棄［1］。導(dǎo)致咯血的病因種類繁多, 臨床上常見的病因有肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺癌、慢性支氣管炎、先天性病變等。導(dǎo)致咯血常見的機制有：①支氣管動脈管壁長期受炎癥侵蝕導(dǎo)致破裂；②肺部病灶壞死形成空洞, 局部薄弱動脈血管形成假性動脈瘤；③支氣管動脈與附近肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈、食管固有動脈等形成交通支, 交通支增粗、破裂引起咯血；④少數(shù)先天性心臟病術(shù)后體循環(huán)至肺循環(huán)大量迂曲、增粗側(cè)枝血管破裂引起咯血［3,4］。

介入栓塞術(shù)治療大咯血的止血機制：①通過栓塞責(zé)任血管, 降低遠(yuǎn)端血管內(nèi)壓力, 血流減慢, 有利于血小板在破裂部位快速聚集, 從而啟動內(nèi)、外源性凝血機制, 局部形成血栓封閉破裂口；②栓塞物質(zhì)可以直接堵塞破裂口, 起到立即止血作用。

肺部由支氣管動脈和肺動脈雙重供血, 大咯血最常見的責(zé)任血管為支氣管動脈, 肺動脈為功能性血管, 大多與咯血無關(guān), 因此栓塞支氣管動脈后不會造成肺部缺血壞死。選擇性支氣管動脈造影對大咯血患者有定位和定性作用, 是介入栓塞治療的基礎(chǔ)；因支氣管動脈開口位置及其數(shù)目變異很多,所以熟悉正常和變異支氣管動脈解剖, 對術(shù)中快速尋找責(zé)任血管有重要意義。對大咯血患者行支氣管動脈造影時, 應(yīng)仔細(xì)分析是否為出血部位的供血動脈?？┭∽儏^(qū)血管造影的直接征象是造影劑外溢、支氣管管腔涂抹染色, 間接征象主要表現(xiàn)為供血動脈增粗、擴張, 分支血管增多、紊亂, 病灶區(qū)血管迂曲呈網(wǎng)狀分布, 局部血管瘤樣擴張等。栓塞術(shù)中應(yīng)充分考慮到多源性病灶供血的特點, 即出血的責(zé)任血管可能為多支支氣管動脈供血或附近肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈、食管固有動脈等參與供血, 因此術(shù)中應(yīng)耐心、順序查找, 逐支栓塞,避免因漏栓而導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)［4-6］。

文獻報道介入栓塞術(shù)治療對大咯血的有效率為76.7%～ 96.0%, 本文的有效率為91.89%。集血管造影診斷與栓塞治療于一體的介入放射學(xué)技術(shù), 是一種安全、有效、簡單易行、癥狀即刻緩解、費用低廉的微創(chuàng)治療技術(shù), 已成為臨床上治療急診大咯血和反復(fù)性咯血的首選治療方法, 具有較高的臨床應(yīng)用價值。

［1］羅永榮, 周建勤, 湯雷軍.大咯血介入治療體會.影像診斷與介入放射學(xué), 2010, 19(2):82-83.

［2］白立克.大咯血的介入治療.實用醫(yī)技雜志, 2007, 14(22): 3083-3084.

［3］趙廣生, 徐克, 肖亮, 等.支氣管動脈-肺動脈瘺致大咯血的介入治療.介入放射學(xué)雜志, 2009, 1(18):11-12.

［4］謝海, 王寶漁, 張國靖.大咯血的介入治療.吉林醫(yī)學(xué), 2013, 5(34):2720-2721.

［5］陳長廣, 惠華, 譚悅, 等.動脈栓塞術(shù)治療急性大咯血的臨床療效分析.微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2014, 9(3):299-301.

［6］雷紅偉, 馮友銀, 鄭衛(wèi)華, 等.大咯血介入治療術(shù)后復(fù)發(fā)原因與對策.放射學(xué)實踐, 2014, 29(2):188-191.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.041

2014-11-13］

473058 河南省南陽市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院介入診療科