陳雪磊 劉光華

腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎43例的臨床分析

陳雪磊 劉光華

目的探討腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎的方法及療效。方法分析43例經(jīng)EMS第三代超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療的結(jié)石性膿腎患者的臨床資料。結(jié)果Ⅰ期行經(jīng)皮腎造瘺者9例,輸尿管逆行插管者8例,均Ⅱ期成功行碎石取石術(shù)。Ⅰ期直接行碎石取石術(shù)者26例,成功24例,2例輔以Ⅱ期再次手術(shù)治愈。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療結(jié)石性膿腎安全有效,需視情況決定Ⅰ期或分期治療。

結(jié)石性膿腎；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；超聲氣壓彈道；碎石術(shù)

泌尿系結(jié)石梗阻可引起腎積水,如合并感染可出現(xiàn)腎積膿,嚴(yán)重者可危及生命［1］。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展與臨床應(yīng)用,行微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)石性膿腎已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)的患腎切除方式?，F(xiàn)就本院2010年1月～2015年1月收治的43例結(jié)石性膿腎患者診治過(guò)程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例結(jié)石性膿腎患者,其中男19例,女24例；年齡37～69歲,中位年齡47歲；腎盂及輸尿管上段結(jié)石29例,輸尿管中下段結(jié)石14例；左側(cè)21例,右側(cè)22例；發(fā)熱者13例,患側(cè)腰部疼痛者40例,無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者2例。所有患者術(shù)前檢查均證實(shí)泌尿系結(jié)石存在,并合并腎積水。術(shù)前檢查確診合并腎積膿者19例,術(shù)中證實(shí)者24例。

1.2 方法 本組術(shù)前檢查為腎積膿者行患側(cè)輸尿管支架引流管者8例；行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流者9例；藥物治療者2例。所有患者均充分術(shù)前準(zhǔn)備,血壓及血糖控制至理想范圍,充分治療待發(fā)熱及腰痛癥狀轉(zhuǎn)愈,血常規(guī)正常后行手術(shù)治療。術(shù)前再次常規(guī)攝腹平片(KUB)證實(shí)結(jié)石存在并定位,設(shè)備采用瑞士EMS第三代超聲氣壓彈道碎石機(jī)。全身麻醉者33例,連硬麻醉者10例。腎盂及輸尿管上段結(jié)石29例行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療,未留置輸尿管支架管者術(shù)前膀胱鏡下留置輸尿管支架管。選擇俯臥位,超聲引導(dǎo)下常規(guī)穿刺擴(kuò)張建立通道,或經(jīng)原腎穿刺造瘺通道擴(kuò)張置鏡。術(shù)中穿刺或置鏡后發(fā)現(xiàn)腎積膿者20例。均留取膿汁行細(xì)菌培養(yǎng)。應(yīng)用等滲液沖洗低流量沖洗,先應(yīng)用超聲吸凈膿尿及膿苔,然后超聲擊碎并吸出結(jié)石,聯(lián)合應(yīng)用取石鉗取出稍大結(jié)石。此29例患者中1例因出血較多；1例因結(jié)石較大,質(zhì)地堅(jiān)硬,考慮手術(shù)時(shí)間,均先留置腎盂引流管,7 d后Ⅱ期手術(shù)成功碎石取石。所有術(shù)前留置引流管者均Ⅰ期手術(shù)成功碎石取石。

14例輸尿管中下段結(jié)石患者行經(jīng)輸尿管鏡治療。該例患者中術(shù)前發(fā)現(xiàn)腎積膿并留取引流管者8例(其中輸尿管支架管5例,腎穿刺造瘺者3例),術(shù)中擊碎結(jié)石后見(jiàn)膿汁涌出遂考慮腎積膿者4例。2例術(shù)前發(fā)現(xiàn)腎積膿經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)未行引流者均為輸尿管中下段結(jié)石。此類患者取截石位,經(jīng)尿道、膀胱置入輸尿管鏡入患側(cè)輸尿管,發(fā)現(xiàn)結(jié)石后,氣壓彈道擊碎結(jié)石,稍大結(jié)石用套石籃取出。

所有患者術(shù)中均留置雙J管。術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素控制感染,如復(fù)查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,待發(fā)熱轉(zhuǎn)愈、腎盂引流管及尿管引流液清涼后予以依次拔出。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,7 d后行Ⅱ期手術(shù)治療。所有患者雙J管留置時(shí)間為術(shù)后4周左右后膀胱鏡下拔除。

2 結(jié)果

本組43例患者中2例行術(shù)中經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù),41例行碎石取石術(shù),手術(shù)均順利完成。術(shù)后復(fù)查,40例患者無(wú)明顯結(jié)石殘留,結(jié)石殘留需再次手術(shù)處理者1例,為經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者,與另2例行經(jīng)皮腎造瘺患者均于1周后行Ⅱ期手術(shù),成功取凈結(jié)石。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),出現(xiàn)發(fā)熱者27例,＞38.5℃者13例,其中2例＞40℃；＜38.5℃者14例。

術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素,所有患者發(fā)熱于1～4 d內(nèi)痊愈。無(wú)膿毒血癥、感染性休克、腎周膿腫、腎動(dòng)靜脈瘺、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

結(jié)石性膿腎主要病理變化是梗阻時(shí)腎盂內(nèi)高壓的膿性尿液滲入腎實(shí)質(zhì)形成膿性炎癥反應(yīng)及多發(fā)性腎實(shí)質(zhì)膿腫,破壞腎組織,致使腎臟功能喪失,嚴(yán)重者細(xì)菌可進(jìn)入腎周淋巴管或血液系統(tǒng),導(dǎo)致腎周膿腫或全身感染［2］。結(jié)石性膿腎當(dāng)前主要的治療手段是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)技術(shù),治療目的是解除梗阻,去除結(jié)石,在保留腎臟的前提下治愈疾病。

目前主流的治療方式一種是Ⅰ期行膿液引流,Ⅱ期處理結(jié)石；另外一種是Ⅰ期直接行經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療結(jié)石性膿腎。本組43例患者中,術(shù)前檢查證實(shí)存在腎積膿者19例,其中行膿液引流者17例,其余2例藥物成功控制感染者直接行I期手術(shù)成功處理結(jié)石。術(shù)中證實(shí)腎內(nèi)積膿者24例，其中行I期手術(shù)成功者22例；行腎穿刺引流II期手術(shù)治愈者2例。從本組看,Ⅰ期行膿液引流者均成功完成Ⅱ期碎石手術(shù)(100.0％),26例行Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石者成功完成24例(92.3％)。術(shù)前要綜合評(píng)估病情,對(duì)于身體條件好、感染癥狀輕、腎內(nèi)膿液稀薄,結(jié)石簡(jiǎn)單易于短時(shí)間內(nèi)取出且總腎功能正常的患者,在技術(shù)設(shè)備允許的條件下,可行Ⅰ期腔內(nèi)碎石取石術(shù)；但術(shù)中如出現(xiàn)意外情況,諸如出血多、結(jié)石堅(jiān)硬致手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、生命體征不穩(wěn)定等現(xiàn)象出現(xiàn)。而對(duì)于基礎(chǔ)情況較差、腎內(nèi)膿液較為濃稠、感染征象明顯、全身癥狀較重的患者,應(yīng)慎重行Ⅰ期手術(shù)。尤其對(duì)于孤腎、功能性孤腎、既往曾有腎臟開(kāi)放手術(shù)史的結(jié)石性膿腎患者,分期手術(shù)治療顯然更具優(yōu)勢(shì)［3］。

關(guān)于腎盂引流方式可選擇經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù),亦可選擇經(jīng)膀胱輸尿管支架管置入術(shù),經(jīng)皮腎造瘺術(shù)優(yōu)勢(shì)在于引流充分；輸尿管逆行插管優(yōu)勢(shì)在于損傷小,生活質(zhì)量高。綜合本組研究,認(rèn)為對(duì)于結(jié)石性膿腎患者,引流方式首選經(jīng)膀胱輸尿管支架管置入術(shù),對(duì)于輸尿管置管失敗,且急需解除梗阻的病例,應(yīng)選擇經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。

經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石取石術(shù)是治療結(jié)石性膿腎患者的首選,Ⅰ期置管引流膿液能提高部分患者的手術(shù)安全性。遠(yuǎn)期注意隨訪,預(yù)防并早期控制并發(fā)癥。

［1］徐桂彬,李遜,何永忠,等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓裝置一期治療結(jié)石性膿腎的療效分析. 中華泌尿外科雜志,2013,34(2):93-95.

［2］袁秦波,王強(qiáng)東,董振佳,等. Ⅰ期微通道經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療結(jié)石性膿腎. 國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2014,34(3):319-321.

［3］賴德輝,李遜,何永忠,等. 經(jīng)皮腎鏡雙頻雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)一期治療結(jié)石梗阻性膿腎37例臨床觀察. 海南醫(yī)學(xué),2010,21(11):15-17.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.043

2015-09-02］

122000 朝陽(yáng)市中心醫(yī)院泌尿外科