叢雪峰 劉丹 鐘珊 任雅麗 李南

去骨瓣減壓術(shù)在顱內(nèi)血腫治療中的臨床分析

叢雪峰 劉丹 鐘珊 任雅麗 李南

目的總結(jié)去骨瓣減壓術(shù)治療顱內(nèi)血腫的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法整理40例行去骨瓣減壓術(shù)的顱內(nèi)血腫患者的臨床資料, 分析患者入院前及術(shù)后1個月的體溫﹑收縮壓﹑白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血糖變化情況,并比較患者入院前及術(shù)后3個月的前肢體運(yùn)動能力﹑臨床功能缺損評分和Barthel指數(shù)情況。結(jié)果患者術(shù)后1個月的體溫﹑收縮壓﹑白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹑血糖均低于入院前水平, 術(shù)后3個月前肢體運(yùn)動能力﹑臨床功能缺損評分﹑Barthel指數(shù)均優(yōu)于入院前, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后格拉斯哥預(yù)后評分分級：術(shù)后3個月Ⅰ級2例, Ⅱ級4例, Ⅲ級10例, Ⅳ級17例, Ⅴ級7例。結(jié)論臨床根據(jù)實(shí)際情況及病情評估選擇不同的去骨瓣減壓術(shù), 可迅速降低顱內(nèi)壓, 促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn), 改善患者預(yù)后。

各種原因引起的顱內(nèi)壓持續(xù)升高可形成腦疝, 進(jìn)而使腦干長時間受壓而缺血壞死危及生命。臨床上降低顱內(nèi)壓包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。在非手術(shù)治療效果不佳或顱內(nèi)壓急劇升高對腦組織壓迫力大時, 手術(shù)是最行之有效的治療手段。本院采用去骨瓣減壓術(shù)治療顱內(nèi)血腫患者40例, 療效顯著, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2015年2月40例于本院行去骨瓣減壓術(shù)的顱內(nèi)血腫患者, 其中男27例, 女13例,年齡22～68歲, 平均年齡(39.8±9.4)歲, 其中腦外傷37例(包括車禍傷23例, 重物擊傷6例, 跌墜傷5例, 其他傷3例),難治性高血壓性顱內(nèi)血腫3例。入院時格拉斯哥昏迷評分(6.7±2.5)分, 其中33例患者格拉斯哥昏迷評分＜8分。37例腦外傷患者頭顱CT檢查結(jié)果：腦挫裂傷32例, 顱骨損傷5例；硬膜下血腫23例, 硬膜外血腫8例, 腦內(nèi)血腫6例；基底池受壓6例, 消失3例；中線移位＞1 cm者5例。神經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)瞳孔散大18例, 包括單側(cè)14例, 雙側(cè)4例。其中預(yù)見性手術(shù)23例, 保守治療無效后行手術(shù)17例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管插管聯(lián)合全身麻醉, 腦外傷患者術(shù)前按照顱腦創(chuàng)傷救治原則行吸氧﹑清創(chuàng)等操作,雙側(cè)瞳孔散大者先行床邊錐顱減壓。根據(jù)CT檢查和術(shù)中觀察對血腫量的評估決定去骨瓣大小, 常規(guī)骨瓣約為6 cm×8 cm。雙側(cè)顱腦挫傷則采用雙側(cè)開顱減壓術(shù)。血腫量較大則采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù), 骨瓣約為12 cm×15 cm。取出骨瓣后清理腦挫裂傷及血腫, 術(shù)中先剪開硬腦膜張力較低的一側(cè), 再剪開另一側(cè), 最后剪開小腦幕達(dá)到徹底減壓。顳肌與皮瓣的創(chuàng)面徹底止血。將顳肌筋膜﹑帽狀腱膜及創(chuàng)口硬膜邊緣擴(kuò)大減張縫合, 引流管留置可視情況而定, 帽狀腱膜層及頭皮層應(yīng)嚴(yán)密縫合。術(shù)后給予抗感染﹑局部亞低溫﹑營養(yǎng)支持﹑高壓氧等治療。術(shù)后5～8周行顱骨成形術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 包括入院前及術(shù)后1個月體溫﹑收縮壓﹑白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹑血糖。入院前及術(shù)后3個月肢體運(yùn)動能力采用肢體運(yùn)動功能運(yùn)動量表示, 神經(jīng)功能改善功能采用臨床功能缺損評分表示, 日常生活能力采用Barthel指數(shù)表示, 格拉斯哥預(yù)后評分分級法評價患者預(yù)后及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS8.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者入院前體溫(38.7±1.3)℃﹑收縮壓(172.6±21.6) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)﹑白細(xì)胞計(jì)數(shù)(14.2±1.7)×109/L﹑血糖(14.5±2.6)mmol/L；肢體運(yùn)動能力(49.2±15.2)分, 臨床功能缺損評分(25.3±5.6)分, Barthel指數(shù)(32.7±12.9)分。術(shù)后1個月體溫(36.9±0.5)℃﹑收縮壓(137.6±11.2)mm Hg﹑白細(xì)胞計(jì)數(shù)(7.4±0.6)×109/L﹑血糖(8.8±1.9)mmol/L。術(shù)后3個月肢體運(yùn)動能力(83.6±17.3)分, 臨床功能缺損評分(13.2± 4.4)分, Barthel指數(shù)(75.5±20.7)分?；颊咝g(shù)后1個月體溫﹑收縮壓﹑白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹑血糖均低于入院前水平, 術(shù)后3個月前肢體運(yùn)動能力﹑臨床功能缺損評分﹑Barthel指數(shù)均優(yōu)于入

院前, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后格拉斯哥預(yù)后評分分級：術(shù)后3個月Ⅰ級(死亡)2例(包括肺部感染1例及大面積腦梗死1例), Ⅱ級(植物生存)4例, Ⅲ級(重度殘疾)10例, Ⅳ級(中度殘疾)17例, Ⅴ級(恢復(fù)良好)7例。術(shù)后發(fā)生遲發(fā)型血腫2例, 再次手術(shù)1例, 切口疝2例, 腦脊液漏1例, 肺部感染3例, 急性胃腸道潰瘍1例, 大面積腦梗死1例。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)的目的是清除壞死﹑處理出血同時解除急性期腦組織受壓。行去骨瓣減壓術(shù)的重要參考為顱腦CT中血腫﹑環(huán)池﹑中線及腦室等解剖位置的變化。臨床上對于下述情況之一者即可行去骨瓣減壓術(shù)：神經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)瞳孔散大﹑對光反射消失；血腫清除后腦組織搏動較弱或顱內(nèi)壓緩解不明顯；中線移位超過1 cm或基底池消失；發(fā)生大面積腦組織梗死［1］。而對于單純硬膜外血腫或腦內(nèi)血腫, 腦挫傷不嚴(yán)重且不伴腦疝者可以采用保守治療。年齡較大﹑腦萎縮明顯者, 在血腫量如未超過顱內(nèi)代償空間, 即便較一般患者多, 也可暫時采取保守治療［2］。常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)是采用顳頂瓣﹑額顳瓣或額瓣等小骨窗針對血腫或腦挫傷的具體位置減壓。但該手術(shù)減壓能力有限, 且增加腦組織嵌頓和缺血再灌注等損傷幾率。現(xiàn)臨床上更為推崇美國標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù),較常規(guī)手術(shù)具有擴(kuò)大固定顱腔明顯﹑消除血腫及降顱內(nèi)壓顯著及手術(shù)視野更充分的特點(diǎn)［3］。雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)可快速降低顱內(nèi)壓避免二次血腫壓迫, 雙側(cè)平衡降壓而避免腦干等中線結(jié)構(gòu)移位, 降低急性腦膨出率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更為顯著［4］。采用雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)掌握好手術(shù)時機(jī),以發(fā)病24～48 h最佳, 術(shù)前評估有對沖傷者更適合該術(shù)式［5］。

去骨板減壓術(shù)的并發(fā)癥較多, 包括術(shù)后顱內(nèi)血腫﹑外傷性癲癇﹑腦脊液切口漏﹑顱內(nèi)感染及硬膜下積液等［6］, 本研究中發(fā)生遲發(fā)型血腫2例, 其中1例行再次手術(shù), 切口疝2例,腦脊液漏1例,與其他報道相似。顱腦外并發(fā)癥以肺部感染和急性胃腸道潰瘍?yōu)橹? 且往往提示預(yù)后不良, 臨床應(yīng)予以重視。

綜上所述, 臨床根據(jù)實(shí)際情況及病情評估選擇不同的去骨瓣減壓術(shù), 可迅速降低顱內(nèi)壓, 促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn), 改善患者預(yù)后。

［1］劉旭.顱腦損傷治療的進(jìn)展研究.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(7):89-91.

［2］王曉峰,張榮軍,劉建新,等.重型顱腦損傷去骨瓣減壓的相關(guān)因素分析.中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(2):176-178.

［3］沈佳,殷懷明,楊渭林,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓與常規(guī)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效比較.中國基層醫(yī)藥, 2011, 18(9): 1270-1271.

［4］寇國民.預(yù)見性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型閉合性顱腦損傷療效觀察.河北醫(yī)學(xué), 2014, 20(1):56-59.

［5］劉洪敬,張連志.雙側(cè)去骨瓣加壓開顱術(shù)治療雙側(cè)對沖性重型顱腦損傷的臨床研究.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2012, 35(17):4-7.

［6］楊明飛,張強(qiáng).顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥時間窗分析.中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(2):174-176.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.041

2015-07-22］

150010 黑龍江省哈爾濱市第一醫(yī)院腦外科

【關(guān)鍵詞】去骨瓣減壓術(shù)；顱內(nèi)血腫；腦外傷；格拉斯哥預(yù)后評分