上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院（上海，200032） 胡升芳 陳紅風 指 導 陸德銘

《外科正宗》乳腺疾病辨治初探*

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院（上海，200032） 胡升芳 陳紅風 指 導 陸德銘

陳實功的《外科正宗》對乳腺疾病的病名、診斷、治法和方藥均進行了詳細的論述，本文對其辨治乳腺疾病的特點從辨病方面先根據(jù)癥狀、體征列病名，再根據(jù)預后分類，辨證中先列病因病機，再詳列治法和方藥等方面進行探析。

外科正宗 陳實功 乳腺病 乳癰 乳巖 病因病機 辨證施治

明代陳實功編著《外科正宗》記載了外科各種常見疾病一百多種，首論病因病理，次敘臨床表現(xiàn)，繼之詳論治法，并附以典型病例，是一本中醫(yī)外科理論和臨床實踐價值頗高的中醫(yī)專著。其中在“乳癰論第二十六”[1]這一篇中，對乳腺疾病的有關病名、診斷和辨證，先列病因病機，后列治法和方藥，并進行了詳細的論述，對于今天乳腺疾病的治療仍有重要的指導意義，現(xiàn)對其辨治初探如下。

辨病先根據(jù)癥狀、體征列病名

陳氏根據(jù)乳腺疾病出現(xiàn)的癥狀、體征為主予以命名。文中詳盡論述了5種乳腺疾病，分別是外吹乳癰、內吹乳癰、乳癆、男子乳節(jié)、乳巖，根據(jù)其詳盡描述的臨床特點相當于現(xiàn)代醫(yī)學分類的疾病分別是∶哺乳期乳腺炎、懷孕期乳腺炎、乳房部結核以及男性乳腺癌與女性乳腺癌等。五種疾病均出現(xiàn)由腫塊至潰破的表現(xiàn)，故歸在“乳癰論”[1]篇。乳疽有病名和用藥而無具體論述，另有二種乳腺疾病為產后乳少和產后回乳。

辨病再根據(jù)預后分類

1.乳房部良性病變分類、鑒別

哺乳期乳腺炎、懷孕期乳腺炎、乳房部結核均屬于乳腺良性病變。哺乳期乳腺炎、懷孕期乳腺炎的區(qū)別文中有論∶“有孕胎熱為內吹，有兒吃乳名外吹?！标愂蠌牟∫驅W角度進行分類，提出了“內吹”和“外吹”兩病名，直至現(xiàn)今中醫(yī)仍稱此兩種乳腺炎為內吹乳癰和外吹乳癰[2]。除此以外，文中又進一步作出說明∶“懷孕之婦乳疾曰內吹?！睆娜橄傺姿嫉牟煌巳禾攸c進行分類和總結，歸納出此類疾病的流行病學特征。

文中論述最多的是外吹乳癰，分初起、成膿、已潰、潰后四期進行辨證，并詳細描述了四期順癥中的臨床表現(xiàn)。乳癰初起“紅赤腫痛，身微寒熱，無頭眩，無口干，微痛”；成膿“焮腫發(fā)熱，疼痛有時”；已潰“膿黃而稠，腫消疼痛漸止”；潰后“膿水自止，腫痛自消，新肉易生”。所述與現(xiàn)今哺乳期乳腺炎病情發(fā)展過程所見完全一致。

陳氏在“乳癰治驗”中闡述另一乳腺炎性病變，認為其病因為“久郁成癆”，臨床表現(xiàn)為∶“似痛非痛，咳嗽生痰，身熱潮熱，脈微數(shù)有力?！贝税l(fā)于乳房部之“癆”與其他癆病臨床表現(xiàn)相類，而與一般乳腺炎有異，故陳氏單列一項，并命之為“乳癆”，此病與現(xiàn)代醫(yī)學之乳房部結核相當。在未明確病源學的時代，陳氏已能從患者病因病機與臨床表現(xiàn)中將乳癆與其他乳腺炎區(qū)別開來，實屬難能可貴，并應用清肝解郁、補益氣血藥內服，外治阿魏化痞膏，治療半年余而病消，更值臨床借鑒。

陳氏在“癰疽圖形”中指出乳腺炎有乳癰與乳疽之別∶“乳癰，紅腫發(fā)熱者是也；乳疽，堅硬腐爛者是也?！痹凇鞍b疽諸癥瘡名十律”中歸其為“高腫為癰，堅硬疽”。從陳氏對乳疽的簡單描述，其臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代漿細胞性乳腺炎的腫塊期和破潰期表現(xiàn)相同，只可惜在“乳癰論”中，除提出一方治療未成膿乳疽外，余無詳述。

2.乳房部惡性病變的鑒別與預后

陳氏列乳巖為“不治之癥”，在醫(yī)案中列舉的4則病例結局均為“不治”或“死”。陳氏描述的“乳巖”病名與現(xiàn)代女性乳腺癌頗為相似∶“初如豆大，漸若棋子；半年一年，二載三載，不痛不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解，日后腫如堆粟，或如復碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血則臭，其時五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖?！睆囊陨嫌涊d可以看出，陳氏當時對乳腺腫瘤的觀察和認識已相當深入，與現(xiàn)在臨床觀察到的晚期乳腺癌表現(xiàn)相同。

在“乳癰乳巖看法”一節(jié)中，陳氏描述了另一種預后較差的乳房部惡性病變∶“初起，一乳通腫，木痛不紅，寒熱心煩，嘔吐不食；已成膿，不熱不紅，堅硬如石，口干不眠，胸痞食少；已潰，無膿，正頭腐爛，腫勢愈高，流血者死；潰后，肉色紫黑，痛苦連心，郁氣日深，形體日削?！睆囊陨厦枋隹芍?，陳氏通過觀察此病發(fā)展過程中的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)此疾病初起即與一般的乳腺癌不同。現(xiàn)代醫(yī)學病理學研究也表明，乳腺惡性腫瘤有二大類，起源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤被稱為乳腺癌；起源于乳腺非上皮組織的惡性腫瘤，是乳腺肉瘤。陳氏在乳巖命名中提出的和“乳癰治驗”醫(yī)案中所論述的乳巖的臨床表現(xiàn)均為腫塊初小，數(shù)載后增大，與現(xiàn)代醫(yī)學中的乳腺癌相類；而在此描述的另類乳巖增大迅速，致使人無知覺，初起“一乳通腫，木痛不紅”，其表現(xiàn)則與現(xiàn)代醫(yī)學所述的乳腺肉瘤相近[3]。

陳氏提出乳房部的惡性腫瘤除女性外，還有男性乳腺癌，稱其為“男子乳節(jié)”，并通過對死亡病例的如實記載，來說明此類疾病的特點是“左乳結腫，半年痛甚作腐，肝脈弦數(shù)”，因誤治而出現(xiàn)“食少便秘，發(fā)熱作渴”，最終月余死。陳實功《外科正宗》有關乳房部腫瘤的病名和分類的記載，為中醫(yī)腫瘤學保存了許多珍貴的資料，同時與現(xiàn)今腫瘤學分類也相一致。

辨證中先列病因病機

1.情志內傷

陳氏在“乳癰論第二十六”開篇就提出∶“夫乳病者，乳房陽明胃經所司，乳頭厥陰肝經所屬?！笨芍榉考膊∨c肝和胃密切相關。情志內傷一直被認為在乳房疾病的發(fā)病及發(fā)展上有重要臨床意義。

不同類型乳腺疾病在病因學上也有差異。關于外吹乳癰的病因，陳氏提出以“憂郁傷肝，肝氣滯而結腫或厚味飲食，暴怒肝火妄動結腫”為多，列舉的醫(yī)案也是“因怒”或“暴怒”所致。現(xiàn)代臨床所見，確有部分產婦患有產后抑郁癥，增加了“憂、怒”的機率。乳癆病因為“憂思過度，久郁成癆”，此與一般的癆病病因相同。對于乳巖的病因，陳氏明確提出∶“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀，聚結成核。”關于男子乳巖病因，陳氏指出為“怒火房欲過度”或“妻喪子不成立，憂郁傷肝”而出現(xiàn)乳房結腫。中醫(yī)認為，七情太過或不及，能引起體內氣血運行失常及臟腑功能失調，導致疾病的產生。陳實功將憂郁傷肝、思慮傷脾、欲火過度、憂思過度作為乳房疾病的主要病因病機，這與中醫(yī)學的臟腑病機理論相符合，而且對辨證治療有一定的指導意義。

2.飲食不節(jié)

陳氏認為，與飲食不節(jié)最為相關的乳房部疾病是外吹乳癰，“乳子之母，不能調養(yǎng)，胃汁濁而壅滯為膿”或為“厚味飲食”加“暴怒肝火妄動”。乳房為陽明經所司，脾氣散津，上行陽明乳房為乳，如過食肥甘厚味，乳汁過多或過于稠厚，排出欠暢容易導致乳汁郁結發(fā)為乳腺炎?，F(xiàn)今產婦肥甘厚味常見，飲食不節(jié)更易發(fā)生，因此外吹乳癰審證求因中飲食不節(jié)應當作為重要的醫(yī)囑告知患者。

3.房欲勞傷

陳氏認為與房勞過度相關性較大的是男子乳巖。對于男子乳巖的病因，陳氏強調∶“男子乳節(jié)與婦人微異，女損肝胃，男損肝腎，蓋怒火房欲過度，以此肝虛血燥，腎虛精怯，血脈不得上行，肝經無以榮養(yǎng)，遂結腫痛?！睆娬{治療時患者應“清心靜養(yǎng)”、“絕欲虛心”等等?，F(xiàn)代醫(yī)學認為中醫(yī)的腎與免疫功能密切相關，而免疫功能低下與腫瘤發(fā)生具有相關性。陳氏還指出∶“腎乃為性命根本，藏精、藏氣、藏神，又謂受命先天，育女、育男、育壽，此等皆出于腎臟之一竅也。是為疾者，房勞過度，氣竭精傷，欲火消陰，外陽煽惑，以致真水真陰從此而耗散，既散之后，其臟必虛，所以諸火諸邪乘虛而入。”陳氏對男子乳巖病因病機的論述對現(xiàn)今男性乳腺癌的治療有重大參考價值。

除以上三大病因外，陳氏還論述了乳房其他疾病相對應的病因。內吹乳癰為“胎氣旺而上沖，陽明乳房作腫”；“產婦無兒吃乳”致乳汁腫脹；“乳母元氣虛弱，乳汁微少，或生兒日久”致乳少等。此類疾病在臨床亦常有所見，如病因相類均可參考治療。

治療中詳列治法和方藥

陳氏治療乳房疾病根據(jù)辨病先分階段再辨證治療，強調內治與外治相結合，總結了許多著名的方劑及獨特的外治法?！叭榘b論”篇中，陳氏共列出21方，其中內服方19首，外治有6法。在治療外科疾病中十分重視調理氣血與脾胃的內治法，至今臨床上仍有重大參考價值。

1.早期治療重調氣血和臟腑

乳房疾病的早期治療陳氏最重調理氣血與調和臟腑功能，并根據(jù)病位不同，提出了不同的治法。病在表者取散法，方用牛蒡子湯加減，如兼夾虛證出現(xiàn)寒熱交作，可用人參敗毒散。病在腑中胃膈不利，用清法，方選石膏散加減，內吹乳癰早期治療即以清法為主。病中肝脾之臟，取行氣法，應用橘葉散加減等。

2.后期治療理脾胃、益氣血

陳氏在“癰疽治法”中提出∶“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛。外形雖似有余，而內臟真實不足，法當純補?！毖a益時最重益氣血，陳氏認為∶“氣血者，人之所原稟?！倍⑽甘侨梭w氣血資生之源，“脾胃者，脾為倉廩之官，胃為水谷之海。”胃主司納，脾主消導，一表一里，一納一消，運行不息，生化無窮，至于周身氣血、遍體脈絡、四肢百骸、五臟六腑，皆借此以生養(yǎng)，“脾胃盛，氣血亦壯，脾胃弱，氣血亦衰，所以命賴以活，病賴以安”。

陳氏提出“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳”。不同乳腺疾病調理脾土也有區(qū)別。外吹乳癰已潰，脾胃虛弱者，治以補托?！皾⒑蠖粩?，膿水清稀，腫痛不消，疼痛不止”，治則為大補氣血。內吹乳癰，“遷延日久，出膿，乳汁從乳竅流出，其口難完”，治療上要“純用補托生肌，其口易完”。選方均為益氣養(yǎng)榮湯或十全大補湯。乳癆邪火去除后以清肝補益氣血并用，方選八珍湯或益氣養(yǎng)榮湯加減調治。乳巖“久而漸大，破后惟流污水……只可清肝解郁湯或益氣養(yǎng)榮湯”。陳氏特別重視扶正和解郁，扶正制定了益氣養(yǎng)榮湯方，解郁制定了清肝解郁湯。男性乳腺癌除治以八珍湯或十全大補湯外，口渴選用加減八味丸，腎氣素虛用腎氣丸治療。由上可知，陳氏對乳房疾病后期調治，均以十全大補湯、八珍湯、益氣養(yǎng)榮湯加減調治為主，補益氣血，促傷口愈合。

3.內治與外治相結合

陳氏除了重視內治以外，還十分重視外治法，主張內外治法并用，二者不可偏廢。陳氏在乳腺疾病的治療中共提出了6種外治方法，主要有以下四大類。

灸熨療法 灸治乳巖是以艾灸核頂，起泡后以冰螄散插入核內。乳巖初起時先用艾灸核上，灸瘡起泡后用小針挑破，將冰螄散條插入核內，用綿紙糊封貼核上，13日核落，換搽玉紅膏生肌收口。此療法現(xiàn)在臨床上已不大應用，但類似的現(xiàn)代電療法在晚期乳腺癌治療上也不失為一種有效方法。

治氣惱勞傷或寒熱不調所致的乳內腫痛，將碗覆蓋于腫乳上，碗內放水濕粗紙和燈草等防過熱傷乳，以大圓艾炷放碗底上施灸，灸至痛止。此為陳氏溫陽散寒、活血行瘀外治法在乳房腫塊中的應用，與現(xiàn)代中藥熏蒸療法有異曲同工之妙[4]。

治一切氣滯結腫用木香餅熨法，把木香粉和地黃和勻，作餅放置腫塊上，用熱熨斗熨。熱熨療法，是中醫(yī)外治療法之一，目前報道的熨法多樣，有透骨草熨主治腰椎骨質增生、椎間盤突出所致的疼痛。大青鹽熨主治感受風寒所致的頭痛、腹痛、腰痛、四肢關節(jié)疼痛等。

膏藥法 治療乳癆后期，脾胃運化功能好轉，飲食漸進，再用阿魏化痞膏外治半年后腫塊可消。阿魏化痞膏有機結合了透皮療法和經絡療法，外貼病灶，內治腫塊，很符合現(xiàn)代安全、有效的治療方向?，F(xiàn)代對阿魏化痞膏進行改良后專門用于治療癌性疼痛，取得了較好的療效，正在臨床推廣及應用[5]。

綁縛療法 因產婦無兒吃乳，導致乳房堅硬疼痛腫脹，陳氏除以回乳四物湯消乳散結外，又提出一綁縛回乳法，即用“腳布束緊兩乳，以手按揉其腫，自然消散”。現(xiàn)今進行回乳治療時，也采取了皮硝袋緊束乳房的治療，除皮硝起回乳作用外，束緊乳房也對回乳有效。治療乳漏疾病，膿腐脫盡后采取的綁帶綁縛療法，除能促進潰口愈合外，還能回乳，防止乳汁從潰口內溢出。

切開排膿法 陳氏素以“悉諸刀圭之法”而著稱，切開排膿不但能發(fā)泄毒氣，更能排膿引流，使邪去正安。在“乳癰論”中，陳氏只提及“膿成脹痛急開”六字，指出乳癰膿成必須切開排膿，不可遷延時日，防邪毒內攻之虞。在“癰疽治法總論二”對如何辨膿，如何用針，均有詳細的論述，對現(xiàn)今治療瘡瘍腫成有重大參考價值。

[1]明·陳實功著，魯兆麟點校.外科正宗[M].遼寧：遼寧科學技術出版社，1997：64-66.

[2]陸德銘，陸金根.實用中醫(yī)外科學[M].第2版.上海：上?？茖W技術出版社，2010：69.

[3]吳在德.外科學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：355-362.

[4]李華南，許鴻照.熏洗法在骨傷科臨床中的應用[J].中醫(yī)正骨，1999，11(12)：5556.

[5]司國民，李云，李成營，等.中醫(yī)外治法與透皮給藥系統(tǒng)[J].中國醫(yī)學科學院學報，2006，7（3）：468.

Preliminary Analysis on Differential Treatments of Mastopathy inWai Ke Zheng Zong

HU Sheng-fang,CHEN Hong-feng,LU De-ming(Director)
(Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of T.C.M.,Shanghai 200032,China)

Wai Ke Zheng Zong;CHEN Shi-gong;mastopathy;mammary cellulitis;breast cancer;etiological causes and pathological mechanism;treatment based on syndrome differentiation

R26

：A

：1006-4737（2015）03-0019-04

2014-11-10）

上海市教委預算內項目“乳寧Ⅱ號方對H ET-2過表達型乳腺癌PI3K/A k t信號通路的作用機理研究“（編號：2013JW 33）；上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃之上海市中醫(yī)藥專門人才計劃“中醫(yī)藥治療：乳腺疾病人才培養(yǎng)”（編號：ZY 3-RCPY-3-1024）

Abstrac：CHEN Shi-gong had made a comprehensive exposition on names,diagnoses,treatments,herbal medicine of mastopathy in his book ofWai Ke Zheng Zong.In this article,differential treatments depend on features of mastopathy.From the view of differential diseases,the names of mastopathy could be listed by their various syndromes,signs and prognoses.Treatments and herbal medicine are analyzed in details from the view of etiological causes and pathological mechanism.