楊 靜，申艷玲，姚彩霞

（中日友好醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

體外膜肺氧合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)又稱體外生命支持系統(tǒng)，是通過體外氧合器進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)，完全代替或部分代替心肺功能的治療手段[1]。 甲型H1N1 流感患者出現(xiàn)急性重癥呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)，肺內(nèi)的改變以解剖分流和氣體彌散障礙為主，當(dāng)最優(yōu)化的機(jī)械通氣策略仍然難以糾正致命性低氧血癥時(shí)，采用ECMO 技術(shù)部分或全部代替肺的功能，糾正頑固性低氧血癥、 清除二氧化碳， 成為目前重要的重癥ARDS 治療措施[2]。 我科運(yùn)用ECMO 技術(shù)成功救治1 例甲型H1N1 流感產(chǎn)婦患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

患者女性，36 歲，因停經(jīng)36+2周、發(fā)熱、咳嗽、胸悶6d，加重伴血痰0.5d，2013 年12 月20 日以妊娠合并重癥肺炎、甲型流感病毒性肺炎、呼吸衰竭收入院。急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)，成功分娩出嬰兒，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，予抗病毒、經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療、激素抗炎、呼吸支持、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)支持等治療。患者病情進(jìn)行性加重，氧合指數(shù)較低，胸片呈進(jìn)行性加重改變，呼吸支持條件難以維持，于2013 年12 月23 日行ECMO 輔助治療。 給予股動(dòng)脈及頸靜脈穿刺置管，接ECMO，V-A 模式，轉(zhuǎn)速3700 轉(zhuǎn)/min，血流速4.2L/min，氧流量4L/min， 氧濃度80%。 呼吸機(jī)模式：PC：10cmH2O，PEEP：14cmH2O， FIO2：40%。 接ECMO 后患者生命體征明顯 改 善，SpO2升 至93%， 心 率86 次/min， 血 壓108/60mmHg，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，氧合逐步改善。 2013 年12月31 日拔除氣管插管序貫無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），2014 年1 月1 日拔除ECMO，并逐步撤離呼吸機(jī)支持，復(fù)查雙下肢B 超，右側(cè)形成股動(dòng)脈瘤，于1 月8 日行右側(cè)股動(dòng)脈瘤腔內(nèi)支架置入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可，病情穩(wěn)定，1 月15 日出院。

2 護(hù)理

2.1 ECMO 管道的維護(hù)

（1）妥善固定置入股靜脈及頸內(nèi)靜脈處導(dǎo)管，在穿刺處皮膚及距離穿刺處10～15cm 對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行外科縫線固定后，給予無菌敷料覆蓋，用彈力繃帶固定在患者頭部及置管側(cè)下肢處的導(dǎo)管，責(zé)任護(hù)士換藥時(shí)認(rèn)真檢查導(dǎo)管的位置和固定情況，防止脫管。（2）患者更換體位前先檢查導(dǎo)管固定情況，再由3～5 名護(hù)士協(xié)作進(jìn)行軸向翻身，注意保護(hù)管路，如患者出現(xiàn)躁動(dòng)，可使用約束帶對(duì)患者上肢及置管側(cè)下肢進(jìn)行保護(hù)性約束， 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑持續(xù)泵入。 （3）每班檢查管路接口是否固定，管道是否打折；系統(tǒng)管路有無滲血、氣泡；氧合器有無冒氣泡，有無血栓形成；監(jiān)測(cè)水箱溫度維持在36.5℃～37.5℃[3]。（4）盡量不在管路中進(jìn)行輸液、抽血等操作，以避免出現(xiàn)出血或空氣栓塞。

2.2 抗凝的監(jiān)測(cè)

進(jìn)行ECMO 治療時(shí)因血液引出體外后需與管路、氧合器等大量非生理性異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化的方法抗凝治療， 必須密切監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）值，使ACT 維持在160～220s[4]，護(hù)士每2～4h 監(jiān)測(cè)ACT 值，每6h 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間（APTT）并維持在60～80s，紅細(xì)胞壓積（HCT）＞40%。 觀察患者有無活動(dòng)性出血，如有出血將ACT控制在140～160s[4]，及時(shí)、準(zhǔn)確調(diào)整肝素劑量。

2.3 機(jī)械通氣及氣道監(jiān)護(hù)

ECMO 治療時(shí)應(yīng)使肺處于休息狀態(tài)，同時(shí)避免肺泡萎陷，盡量降低機(jī)械通氣的參數(shù)[3]：氣道峰壓20～30cmH2O，通氣頻率5～10 次／min，PEEP 15～20cmH2O，F(xiàn)iO2調(diào)節(jié)至氧飽和度維持在90%～95%即可，盡早停用鎮(zhèn)靜劑，發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢(shì)，減少機(jī)械性肺損傷和氧中毒，有利于患者的痰液引流及防止肺不張。 可應(yīng)用壓力支持通氣，密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、血氧飽和度及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，監(jiān)測(cè)并記錄潮氣量、氣道峰壓、平臺(tái)壓、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等。

2.4 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

（1）出血監(jiān)測(cè)與護(hù)理：出血、凝血功能紊亂是常見的并發(fā)癥[5]。 患者剖宮產(chǎn)術(shù)后d3 存在產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察手術(shù)切口及陰道出血情況，評(píng)估子宮收縮和惡露量，充分備好紅細(xì)胞及血漿等血液制品。 同時(shí)注意觀察神志、瞳孔變化、眼底有無出血，鼻腔、氣管、口腔、傷口、消化道、痰液、引流液、胃液、尿液及大便顏色、穿刺部位、皮膚黏膜有無出血。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，減少對(duì)黏膜的刺激。給予仰臥位，床頭抬高150°，減少腦部充血，定期做腦部CT 檢查[6]。避免穿刺等侵入性治療。（2）栓塞監(jiān)測(cè)與護(hù)理：長(zhǎng)時(shí)間ECMO 治療導(dǎo)致供血不足易形成血栓。護(hù)理中密切觀察患者意識(shí)及瞳孔變化，觀察肢體活動(dòng)及下肢的皮溫、顏色、感覺；有無腫脹、僵硬、足背活動(dòng)等情況。 每小時(shí)觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成， 可用聽診器聽泵的異常聲音，用手電照射體外循環(huán)管路，如血栓＞5mm 或繼續(xù)擴(kuò)大應(yīng)考慮更換管路。 （3）溶血監(jiān)測(cè)與護(hù)理：注意觀察尿液顏色，如出現(xiàn)肉眼血尿或茶色尿應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。監(jiān)測(cè)血漿游離血紅蛋白濃度，如有溶血應(yīng)立即更換氧合器及管路，嚴(yán)重溶血時(shí)可行血漿置換。（4）感染監(jiān)測(cè)與護(hù)理：患者置于單間病房，加強(qiáng)消毒隔離，限制人員進(jìn)出，避免交叉感染；ECMO管路預(yù)充，置管嚴(yán)格無菌操作；穿刺部位每天使用葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液消毒， 待干后以無菌敷料覆蓋，保持局部無菌干燥；加強(qiáng)氣道管理，做好氣道濕化，嚴(yán)格無菌吸痰，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止肺部感染；改善患者全身營養(yǎng)狀況，盡早給予腸道營養(yǎng)，降低腸源性感染的危險(xiǎn)；遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，每日監(jiān)測(cè)體溫，計(jì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。（5）心功能不全的監(jiān)測(cè)與護(hù)理：患者產(chǎn)后3d 應(yīng)警惕補(bǔ)液后出現(xiàn)心功能不全， 同時(shí)運(yùn)行ECMO 所致全身炎癥反應(yīng)，可能增加血管通透性導(dǎo)致組織水腫。上機(jī)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者出入量，觀察患者肢體水腫情況，肺部有無濕羅音，循環(huán)穩(wěn)定條件下盡量負(fù)平衡。 若患者出現(xiàn)液體超負(fù)荷，應(yīng)給予利尿減輕前負(fù)荷，增加膠體滲透壓，及時(shí)改善組織水腫及肺水腫。

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[2] Antonelli M，Bonten M，Chastre J，et al.Year in review in intensive care medicine 2011： Ⅲ.ARDS and ECMO，weaning，mechanical ventilation，noninvasive ventilation，pediatrics and miscellanea[J].Intensive Care Med，2012，38：542-556.

[3] 嚴(yán)潔，周敏，朱艷紅，等.體外膜氧合治療急性呼吸窘迫綜合征11 例臨床觀察[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（11）：809-813.

[4] 朱幸沨，陳靜瑜，鄭明峰，等.應(yīng)用體外膜肺氧合對(duì)肺移植受者圍手術(shù)期凝血功能的影響[J].中華器官移植雜志，2014，34（4）：225-227.

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[6] 蘇潔.3 例心肺衰竭患者應(yīng)用體外膜肺氧合技術(shù)的監(jiān)護(hù)[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（4）：277-279.