金路莎

（中日友好醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100029）

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指插管自行脫管或未經(jīng)醫(yī)護人員同意、 患者自己將插管拔除，也可由于醫(yī)護操作不當引起。 發(fā)生UEX 不僅增加患者疼痛，還可以造成感染及住院天數(shù)延長、增加醫(yī)療費用并造成醫(yī)療糾紛的隱患[1]。 我科患者大多伴有意識障礙、吞咽障礙，不能由口進食， 因此胃腸營養(yǎng)尤為重要。 2014 年12 月～2015 年1 月，針對我科發(fā)生4 起胃管UEX 不良事件，我們分析原因，制定執(zhí)行防范護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

4 例病例均為腦梗塞患者，男、女患者各2 例。 年齡68～78 歲，平均72.7 歲。其中3 例發(fā)生UEX 在19 點～凌晨2 點；1 例為上午9 點多。 發(fā)生UEX 時3 例患者為煩躁譫妄狀態(tài)，1 例為焦慮狀態(tài)。 4 例患者均有家屬陪住，3 例發(fā)生時為無約束狀態(tài)，1 例為約束狀態(tài)。

2 討論分析原因

（1）腦血管疾病是引起吞咽困難最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，高達50%的卒中患者會發(fā)生吞咽困難[2]。通常在發(fā)病后24～72h 內(nèi)插入胃管， 鼻飼已成為腦卒中綜合治療的必要手段[3]。 （2）夜間發(fā)生管路滑脫的比例較大。 護理人員在巡視過程中忽略了對胃管長度、是否通暢、局部固定等方面的觀察。 有研究認為，夜間迷走神經(jīng)興奮，心率降低，呼吸頻率減慢，肺泡通氣不足，血氧飽和度比清醒時低，容易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神癥狀。絕大多數(shù)患者是在夜間睡眠狀態(tài)時，無意識地拔除胃管。同時晚夜班護患比例下降，交接班時巡視觀察不夠也使管路滑脫容易發(fā)生[4]。（3）譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，其中老年住院患者發(fā)生率為60%。 表現(xiàn)為晝輕夜重，同時出現(xiàn)定向識別和語言障礙，還有幻覺和錯覺，睡眠功能紊亂，煩躁等癥狀[5]，從而增加了患者胃管UEX 的發(fā)生幾率。 （4）患者及家屬對留置胃管的必要及脫管的危害缺乏重視。 對約束患者較反感，往往自行解除約束，導致UEX。另外護理人員對患者的病情、約束指征、約束效果等未能進行及時的評估，導致部分患者發(fā)生UEX。 （5）面部皮脂腺、汗腺分布廣泛，滋生的油脂與汗液污染膠布，胃管留置時間長，胃管的機械性牽拉等均可使膠布黏性下降，導致胃管脫出[6]。

3 制定執(zhí)行防范護理措施

（1）加強對患者及管路的評估：①全面評估患者及管路情況，制定科室《管路滑脫危險因素評估表》，對患者病情、文化程度、神志、情緒、肌力、活動度、管路長度、固定情況、是否通暢、營養(yǎng)液種類、是否使用約束帶、鎮(zhèn)靜劑等進行全面評估。②床頭配防管路滑脫標識并嚴格執(zhí)行床頭交班。 ③建立科室《管路管理》標準化規(guī)范，納入科室考核項目，定期檢查人員掌握。（2）妥善固定，合理使用約束帶，鎮(zhèn)靜劑：①清潔鼻腔，每日用棉簽蘸取清水清潔和濕化鼻腔，同時查看鼻腔粘膜情況，如有出血或分泌物堵塞鼻腔應立即處理，增加患者舒適感。②患者鼻部膠布每日更換，使用“工”字法或“Y”字法固定并標注更換時間，以“高舉平抬”法固定于臉頰一側(cè)，發(fā)現(xiàn)松動及時更換。 避免同一位置反復黏貼，皮膚發(fā)生破損；觀察患者留置胃管鼻周皮膚有無壓力性潰瘍，每次調(diào)換胃管固定的位置及松緊度適宜。 ③必要時采用個性化約束，并在約束過程中動態(tài)評估患者病情，約束指征，約束效果，及時調(diào)整方案，可減少約束的不良影響。 ④遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑。 （3）加強巡視和觀察：①交接班時，交班者應交待患者意識狀態(tài)，是否有拔管傾向，是否約束，胃管留置標識是否清楚，胃管長度/外留的長度，胃管是否通暢，確保胃管固定良好，如有異常，由交班者立即處理。 ②口腔護理2 次/d，觀察患者口腔黏膜及假牙（或活動的牙）情況，是否有異味，必要時開漱口水或藥物。③對于高風險拔管人群，科內(nèi)落實班班交接，并列入重點交班，加強巡視；對于躁動不安的患者予專人守護[2]。④UEX 主要發(fā)生在夜間，應重點加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)阻止患者的拔管行為或因固定不牢發(fā)生的脫落現(xiàn)象。 （4）加強相關(guān)知識宣教：①建立《中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者留置胃管告知書》，詳細講解留置胃管的意義和拔管危害，以及必要時使用約束帶的重要性等，取得患者及家屬理解并引起重視。②隨時告知患者及家屬在翻身、更換衣物時，避免胃管受壓、牽拉、彎折；洗漱時如固定膠布浸濕及時通知護士給予更換。

4 檢查及處理階段

建立科室質(zhì)控體系。質(zhì)量檢查主要由護士長及科室質(zhì)控組在臨床實際工作中對以上措施實施進行有效性評價，根據(jù)檢查結(jié)果找出存在的問題，分析原因，提出解決辦法。檢查出的問題現(xiàn)場指導和反饋，并提出改進措施，限期改正，將成功的經(jīng)驗和存在的不足作為推動下一循環(huán)的動力和根據(jù)。

[1] 楊娟.綜合護理干預對神經(jīng)內(nèi)科患者非計劃性拔管的觀察效果[J].國際護理學雜志，2013，32（7）：1628-1629.

[2] 張芹，孫玉芳，張擁波，等.神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的吞咽困難的評估及處理[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（21）：1772-1775.

[3] 陳麗芳，李莉，黃麗華.腦卒中昏迷人留置胃管方法的探討[J].當代護士，2008，20（3）：37-38.

[4] 李應春，任雪蓮.管路滑脫相關(guān)因素分析及護理對策[J].河北醫(yī)藥，2013，35（11）：1748-1749.

[5] 白玲. 老年譫妄患者的安全評估和護理干預[J]. 吉林醫(yī)學，2014，35（10）：2216.

[6] 迭盼，官芳芳，全麗芳.腦卒中患者胃管脫出相關(guān)因素分析與護理[J].中外健康文摘，2013，10（29）：257-258.