中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會性病學組

2014年，中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會性病學組組織專家就梅毒血清固定開展討論，最終形成梅毒血清固定臨床處理的專家共識,供臨床參考使用。

梅毒是一種嚴重危害人類健康的性傳播疾病，近年來梅毒發(fā)病率逐年上升，2014年全國報告梅毒病例數(shù)達41.9萬［1］。梅毒患者治療后出現(xiàn)的血清固定反應（syphilis serofast reaction）或稱血清抵抗（sero-resistance）發(fā)生率較高，按梅毒分期發(fā)生率分別為一期梅毒3.80%～15.20%，二期梅毒11.64%～35.80%，三期梅毒45.02%～45.90%，潛伏梅毒27.41%～40.50%［2-5］。血清固定已經(jīng)成為梅毒臨床處理的棘手問題。

一、定義

關于梅毒血清固定目前還沒有明確的定義，綜合國內外專家的觀點，歸納起來主要有以下幾種：①梅毒患者經(jīng)抗梅毒治療后，非梅毒螺旋體血清學試驗［如快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）］大多可轉陰，但有少數(shù)患者血清反應滴度逐漸降低至一定程度后即不再下降，長期維持在低滴度，即為血清固定現(xiàn)象或稱為血清抵抗，其標準一般認為早期梅毒治療后2年、晚期梅毒治療后2年以上血清反應仍保持陽性者［6］；②梅毒患者在經(jīng)過足量的抗梅毒治療后，在1～2年內非梅毒螺旋體抗原血清試驗一直不轉陰，或者滴度不下降者［7］；③早期梅毒患者經(jīng)抗梅毒治療后，按規(guī)定時間隨訪，血清仍不轉陰，稱為血清固定；早期梅毒治療后1年或晚期梅毒治療后2年血清反應素試驗一直不轉陰，為血清固定［8］；④梅毒患者經(jīng)正規(guī)的梅毒治療和充分的隨訪（一期梅毒隨訪1年，二期隨訪2年，晚期隨訪3年）后，RPR長時間內維持在低滴度上，甚至伴隨終生不轉陰［9］；⑤早期梅毒患者經(jīng)規(guī)范驅梅治療后6個月，部分患者的血清反應素試驗雖然尚未轉陰，但抗體滴度仍有下降趨勢，此時不宜過早判定為血清固定，血清反應素抗體滴度至某個水平不再降低持續(xù)超過3個月，可視為血清固定［10］；⑥梅毒患者經(jīng)規(guī)范驅梅治療后臨床表現(xiàn)消失，早期梅毒6個月、晚期梅毒12個月，其血清反應素試驗仍不轉陰者［11］；⑦梅毒患者經(jīng)過規(guī)范的抗梅毒治療和充分隨訪（一般為6～12個月），非梅毒螺旋體抗原血清學試驗［如RPR、甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）］滴度僅下降小于2個稀釋度或持續(xù)保持陽性但非治療失?。ㄖ委熓《x為療后非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度出現(xiàn)4倍或以上的增高）［12-13］。

以上定義的主要分歧在于規(guī)范治療后隨訪時間不一，從半年、1年到2年不等。我們認為梅毒血清固定可以定義為：梅毒患者經(jīng)過規(guī)范的抗梅毒治療和充分隨訪（一期梅毒隨訪1年，二期梅毒隨訪2年，晚期梅毒隨訪3年），非梅毒螺旋體血清學試驗維持在一定滴度（一般在1∶8或以下，但超過1∶8也不鮮見）超過3個月，排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學假陽性等，即為梅毒血清固定。

有關血清固定和血清抵抗目前普遍認為二者概念上可以通用，但血清固定較常用。

二、形成機制

發(fā)生梅毒血清固定的機制尚未完全清楚?？赡苡绊懟颊咧委熀笱宸磻囊蛩剌^多，如較年輕、分期較早、性伴侶較少、基線滴度較高以及初治后出現(xiàn)Jarisch-Herxheimer反應的患者后期血清反應恢復較好，反之則較易出現(xiàn)血清固定［14-15］。同時也可能與初治藥物種類、劑量及給藥途徑有關［16-17］。

目前認為梅毒血清固定形成的可能機制包括：梅毒螺旋體膜多肽抗原、脂蛋白及基因發(fā)生改變導致不能被機體免疫清除,機體免疫異常，包括免疫失衡及免疫抑制，T細胞亞群、自然殺傷（NK）細胞及細胞因子分泌紊亂等［18-23］。

三、危害及轉歸

目前尚沒有充足的循證醫(yī)學依據(jù)來評估梅毒血清固定的危害性，也尚不確定梅毒血清固定是否增加復發(fā)或有遷延至晚期梅毒的風險，對于追加青霉素治療是否有益也沒有定論［24-25］。梅毒血清學反應持續(xù)陽性對患者主要是心理及精神的影響，患者可能會因為擔心預后和傳染、社會歧視等而產生抑郁、焦慮及其他不良心理狀態(tài)［26-27］。

四、處理

由于梅毒血清固定現(xiàn)象的發(fā)生率較高，目前對這類患者的處理已成為臨床棘手的問題。早期診斷、及時規(guī)范治療是防止梅毒血清固定的重要措施。在梅毒初治時就應詳細了解病史，包括性接觸史（感染時間、性伴的梅毒感染狀態(tài)、近期危險性行為等）、既往治療史（開始治療的時間，所用藥物種類、療程、用量，隨訪情況等），以便對患者的療后血清反應進行預估［14-16］。隨訪中，對于確定為梅毒血清固定者建議行腦脊液檢查以排除神經(jīng)梅毒，必要時需多次反復檢查［28-29］。同時應進行HIV檢查以排除HIV感染。心血管梅毒及其他內臟梅毒也需通過相應檢查予以排除［30］。梅毒血清學假陽性也應該除外。

對梅毒血清固定患者需要做好病情解析和心理輔導［27］。已經(jīng)接受過規(guī)范足量抗梅毒治療和充分隨訪的梅毒血清固定患者，如無臨床癥狀復發(fā)，并經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查及其他相關檢查，排除神經(jīng)系統(tǒng)和其他內臟系統(tǒng)性損害，且非梅毒螺旋體血清學試驗長時間內維持在1∶8以下低滴度，可不必治療，但需定期（一般每6個月）隨訪。建議隨訪時有條件者加做梅毒螺旋體特異性IgM抗體檢測［31-32］，其可作為梅毒復發(fā)和再感染的標志物［32］。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)非梅毒螺旋體血清學試驗滴度有4倍以上升高，則表示有復發(fā)或再感染，需再次進行治療。

梅毒血清固定患者需權衡利弊選擇是否懷孕，如懷孕需定期隨訪，必要時可考慮給予預防性治療［33］，即在妊娠期間按妊娠梅毒規(guī)范治療。研究表明，妊娠梅毒患者按照規(guī)范化抗梅毒方案治療可阻斷98.5%～100%的病例發(fā)生先天梅毒［34-36］。

中醫(yī)藥可以作為梅毒血清固定患者的輔助治療。中醫(yī)認為梅毒血清固定的病因病機主要是正氣不足，邪毒內蘊，正虛邪戀。治療原則是補脾益氣、利濕解毒?？蛇x用北芪、白術、淮山藥、靈芝、土茯苓、茵陳、白花蛇舌草、蒲公英、甘草等進行治療［37］。

五、結語

此次中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會性病學組對于梅毒血清固定的定義、發(fā)生機制、危害性和臨床處理等方面初步形成專家共識，供臨床參考。今后應加強對梅毒血清固定的研究。本共識將隨著今后對梅毒血清固定的基礎及臨床研究進展進行修改和更新。

參與共識起草專家名單（以姓氏筆畫為序） 王千秋（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院皮膚病醫(yī)院）、王向東（杭州市第三人民醫(yī)院）、王蘇平（重慶市第一人民醫(yī)院）、白英華（沈陽市第七人民醫(yī)院）、樂嘉豫（上海市皮膚病醫(yī)院）、劉全忠（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）、李玉葉（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、李紅兵（江蘇省中醫(yī)院）、李維云（天津長征醫(yī)院）、張成會（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）、張毅（四川省中醫(yī)藥科學院附屬醫(yī)院）、范瑞強（廣東省中醫(yī)院）、陸春（中山大學附屬第三醫(yī)院）、陳永鋒（廣東省皮膚病醫(yī)院）、陳潔（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院）、陳信生（廣東省中醫(yī)院）、鄭和義（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、鄭占才（衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院）、施偉民（上海交通大學附屬上海第一人民醫(yī)院）、施辛（蘇州大學附屬第二醫(yī)院）、段逸群（武漢市第一醫(yī)院）、駱丹（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、耿立東（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）、徐文嚴（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院皮膚病醫(yī)院）、徐金華（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、曾凡欽（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）、覃永健（廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院）、褚小玲（北京安貞醫(yī)院）、廖元興（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）

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