張英霞 德 琳 王 蕓

解放軍第四六三醫(yī)院骨科，遼寧沈陽110042

系統(tǒng)護理干預(yù)對內(nèi)固定聯(lián)合封閉負壓吸引治療脛腓骨骨折患者的效果

張英霞 德 琳▲王 蕓

解放軍第四六三醫(yī)院骨科，遼寧沈陽110042

目的探討系統(tǒng)護理干預(yù)對內(nèi)固定聯(lián)合封閉負壓吸引治療脛腓骨骨折患者的效果。方法選取解放軍第四六三醫(yī)院2013年6月～2014年6月收治的90例采用內(nèi)固定聯(lián)合封閉負壓吸引治療的脛腓骨骨折患者，將其隨機分為觀察組45例和對照組45例。對照組采取常規(guī)護理措施，觀察組采取系統(tǒng)護理干預(yù)。觀察兩組患者臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥、心理狀態(tài)及護理滿意度。結(jié)果觀察組二期創(chuàng)面修復(fù)時間[（5.82±1.63）d]、平均換藥次數(shù)[（1.65± 0.52）次]、住院時間[（24.37±4.17）d]明顯少于對照組二期創(chuàng)面修復(fù)時間[（10.21±3.70）d]、平均換藥次數(shù)[（7.28±0.55）次]住院時間[（32.46±8.62）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（6.67%）明顯少于對照組（15.56%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前兩組患者癥狀自評量表（SCL-90）評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療第8周末在軀體化、強迫、抑郁、焦慮、精神病性方面均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療第8周末兩組患者在軀體化、強迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)、精神病性方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組滿意度平均得分為（94.62±3.24）分，明顯高于對照組[（89.60±4.07）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.209，P＜0.05）。治療8周后，觀察組總有效率為91.11%，明顯高于對照組總有效率（80.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論系統(tǒng)護理干預(yù)可提高內(nèi)固定聯(lián)合封閉負壓技術(shù)治療脛腓骨骨折患者的效果，并有利于患者術(shù)后康復(fù)，提高患者對護理工作的滿意度。

脛腓骨骨折；封閉負壓吸引；治療效果；護理干預(yù)

近年來隨著工農(nóng)業(yè)機械化及交通工具的發(fā)展，高能量損傷致脛腓雙骨折逐漸增多，脛腓骨骨折臨床發(fā)生率較高，占全身骨折的比例約為13.7%[1]。脛腓骨骨折是指脛骨平臺以下至踝以上部分發(fā)生的骨折，常伴有小腿腫脹、疼痛，若處理不當(dāng)，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合，甚至有截肢的嚴(yán)重后果。臨床上，如果處理不當(dāng)，可導(dǎo)致骨折處的骨筋膜室壓力升高，導(dǎo)致骨筋膜綜合征[2-3]。本文對采用內(nèi)固定聯(lián)合封閉負壓吸引（VSD）治療的脛腓骨骨折患者予以系統(tǒng)護理干預(yù)，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇解放軍第四六三醫(yī)院骨科2013年6月～2014年6月收治的90例采用內(nèi)固定聯(lián)合VSD治療的脛腓骨骨折患者，將其隨機分為觀察組45例和對照組45例。觀察組：男26例，女49例；年齡17～61歲，平均（47.4±1.6）歲；骨折原因：車禍25例，高處墜落致傷11例，砸傷9例；Ⅱ型骨折24例，ⅢA型骨折12例，ⅢB型骨折9例。對照組：男27例，女18例；年齡18～61歲，平均（47.1±1.7）歲；骨折原因：車禍26例，高處墜落致傷12例，砸傷7例；Ⅱ型骨折25例，ⅢA型骨折10例，ⅢB型骨折10例。兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折分級等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組給予骨科骨折常規(guī)護理干預(yù)。觀察組患者給予系統(tǒng)護理干預(yù)：

1.2.1 術(shù)前護理多數(shù)患者不夠了解創(chuàng)面的恢復(fù)狀況，常會產(chǎn)生顧慮、焦急、恐懼等心理。應(yīng)當(dāng)主動與患者多交流，予以鼓勵及安慰，向患者及其家屬介紹VSD的相關(guān)知識，說明VSD有減小感染率與并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點。

1.2.2 術(shù)中護理①基本護理：患者進入手術(shù)室即刻監(jiān)護患者意識狀態(tài)、瞳孔及心律，構(gòu)建靜脈通道且予以維護，對患者給予氧氣吸入，確保呼吸順暢。密切關(guān)注患者病情改變，監(jiān)測患者生命體征，配合醫(yī)生做好包扎、止血及固定等操作。②恰當(dāng)放置手術(shù)體位，配合醫(yī)生將患者平躺于手術(shù)床上。擺放手術(shù)體位時應(yīng)當(dāng)保證穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。體位安置好后，核查手術(shù)床各活動處是否處于擰緊狀態(tài)，患者是否舒適安全。③熟練配合手術(shù)執(zhí)行步驟，且熟知各種器械性能，保證傳遞器械準(zhǔn)確不出差錯。嚴(yán)格遵循查對制度以及無菌操作原則，仔細清點器械、紗布、縫針等，防止出現(xiàn)差錯事故。

1.2.3 術(shù)后護理①維持有效負壓源：治療成敗的重點在于維持有效的負壓源。壓力過低，吸引力不強，不能取得充分引流的效果；壓力過高，會導(dǎo)致VSD敷料緊貼于創(chuàng)面，空隙減小甚至無空隙，未發(fā)生毛細現(xiàn)象而對肉芽組織的新生產(chǎn)生影響。因此，采用VSD時，調(diào)整負壓為0.017～0.060 mPa，且護理人員應(yīng)當(dāng)密切觀察負壓值是否處于設(shè)定范圍內(nèi)。②管道護理：術(shù)后患者轉(zhuǎn)至病房時，核查和清點VSD引流管的條數(shù)，且理順以防扭曲和彎折，保證各條管道的通暢性，避免受壓迫、阻塞、逆流等。注意半透膜以及各接合處有無漏氣，觀察創(chuàng)口表面VSD敷料有無塌陷，敷料內(nèi)部的引流管有無折疊或者受壓而中斷負壓源。若觀察到負壓失效，立即明確原因且告知醫(yī)師。此外，應(yīng)注意引流管管型及其內(nèi)是否吸出新鮮血液。③更換負壓吸引瓶：每天更換，盡可能選取透明質(zhì)地的吸引瓶。在更換時，首先鉗夾引流管，停止負壓源，避免引流管內(nèi)液體倒吸至VSD敷料中，之后在無菌執(zhí)行原則下更換引流瓶，每天1～2次。④處理敷料：準(zhǔn)確記錄VSD敷料置入的量。⑤創(chuàng)面：如果患肢局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，提示傷口感染，應(yīng)及時通知醫(yī)生采取相應(yīng)的治療措施。解除引流可觀察到創(chuàng)面處有新鮮的顆粒狀肉芽組織，此時能選取二期縫合等治療。⑥飲食護理：麻醉清醒后6 h患者即可進食，患者需臥床休養(yǎng)，吸出的引流液中蛋白質(zhì)的量較多，提倡患者進食高蛋白質(zhì)、高維生素、高鈣及熱量足的食物。⑦疼痛護理：術(shù)后當(dāng)晚患者疼痛劇烈，不敢活動，必要時可根據(jù)實際情況使用止痛藥等鎮(zhèn)痛措施，但不宜過多使用。注意觀察患者疼痛部位、并發(fā)癥狀、時間及性質(zhì)等，給患者閱讀其喜愛報刊雜志等以分散其注意力，確?；颊咦銐虻乃呒靶菹?，使患者保持積極心態(tài)接受治療。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較觀察比較兩組患者術(shù)后二期創(chuàng)面修復(fù)時間、平均換藥次數(shù)、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2 兩組患者心理狀態(tài)評定采用癥狀自評量表（SCL-90）[4]對患者治療前、治療后4周進行心理狀態(tài)評定。該量表包含90個項目，涵蓋9個癥狀因子（軀體化、強迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)、精神病性、恐怖），每個項目按1～5級評分，1分為無，2分為很輕，3分為中等，4分為偏重，5分為嚴(yán)重。

1.3.3 護理滿意度評估采用自制的患者及家屬滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，該表格包括“服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護理工作、護理知識告知、病房管理、對患者關(guān)愛、工作能力”六項內(nèi)容，共16道題，給予評價。由被調(diào)查者自行填寫，分“滿意”、“較為滿意”、“一般”、“不滿意”4個選項，各100、75、50、25分，總分為16道題的平均分。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)骨折評價標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后12～24個月對骨折愈合情況進行評價。優(yōu)：骨折按期愈合＜12周，功能基本恢復(fù)正常；良：骨折端愈合時間＞12周，關(guān)節(jié)活動度或肌力喪失小于1/3；差：骨折端不愈合，關(guān)節(jié)活動度或肌力低于正常的2/3。總有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0版統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組二期創(chuàng)面修復(fù)時間、平均換藥次數(shù)、住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組SCL-90各因子評分比較

兩組患者治療前SCL-90比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后第8周末兩組在軀體化、強迫、抑郁、焦慮、精神病性方面均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且兩組患者在軀體化、強迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)、精神病性方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者滿意度比較

出院前1 d患者填寫護理滿意度調(diào)查表，觀察組滿意度平均得分為（94.62±3.24）分，明顯高于對照組[（89.60±4.07）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.209，P＜0.05）。

2.4 兩組臨床療效比較

治療8周后觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

脛腓骨開放骨折是最常見的四肢開放骨折，占全身骨折的9.72%～13.7%[5]。若處理不當(dāng)，會導(dǎo)致較高的畸形率，且容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合，甚至骨髓炎等并發(fā)癥[6]。脛腓骨骨折多為粉碎性或開放性骨折，此部位骨折穩(wěn)定性差，創(chuàng)傷范圍大，血運不佳，骨折不愈合以及未按期愈合的發(fā)生率大[7-9]。VSD技術(shù)于20世紀(jì)末從國外由裘華德等研究者引進，且最早對臨床有關(guān)方面進行探究[10]。VSD技術(shù)是指以乙烯乙醇聚合物的海藻鹽泡沫為填補軟組織或者皮膚缺損的創(chuàng)面的敷料，其內(nèi)包含有引流管，然后再使用生物半透膜封閉創(chuàng)面，使之形成密閉空間，后將引流管相連于負壓源，借助可控性負壓促使創(chuàng)面愈合的新型治療途徑，此技術(shù)的采用為臨床治療脛腓骨骨折提供了新的途徑[11]，此技術(shù)既緩解了患者在換藥過程中所忍受的巨大痛苦，也減小了抗生素的使用量[12]。此外，VSD敷料還能有效吸收液化壞死的軟組織和滲出液，預(yù)防感染，促進骨折愈合，縮短住院時間，并減少住院費用，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生[13]。壓瘡、感染、下肢靜脈血栓、掛機僵硬、腓總神經(jīng)損傷等是脛腓骨骨折治療的常見并發(fā)癥。脛腓骨骨折的治療目的是恢復(fù)小腿的承重功能，常規(guī)護理可促進骨折早期愈合，但處理不當(dāng)，極易引起骨筋膜室壓力升高，導(dǎo)致骨筋膜綜合征，從而延遲創(chuàng)面的愈合[14]。尚天裕等[15]研究發(fā)現(xiàn)，功能鍛煉、合理負重既可加速骨折愈合，又可使骨折自動復(fù)位。

護理服務(wù)理念已漸漸由“以疾病為核心”轉(zhuǎn)向“以病人為核心”[16-17]。系統(tǒng)護理干預(yù)提高了患者的基本知識知曉率、遵醫(yī)行為，系統(tǒng)護理干預(yù)大大提高了患者及家屬對護理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。本研究對90例采用內(nèi)固定聯(lián)合VSD治療的脛腓骨骨折患者的護理方法進行分析，其中觀察組患者的二期創(chuàng)面修復(fù)時間、住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（6.67%）明顯少于對照組（15.56%），差異顯著（P＜0.05），這說明臨床系統(tǒng)護理干預(yù)能有效縮短患者的住院天數(shù)，并且全面的護理措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于骨折患者急癥多，疼痛多，手術(shù)多，功能障礙多[18]，對患者的心理有著嚴(yán)重的影響，本文中兩組患者治療前SCL-90評估無差異（P＞0.05），治療后第8周開始，兩組患者心理方面較治療前有明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明了有效的宣傳教育及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，提高護理人員與患者之間的溝通，尤其是護理健康處方實施，使患者掌握了調(diào)控負面情緒、應(yīng)用應(yīng)激方法以及監(jiān)測疾病危險信號的技巧；增長了骨折相關(guān)知識，使患者心情平緩，增強自信心，促進其主動參與治療，由被動治療變?yōu)橹鲃又委?，改善患者的心理狀態(tài)?；颊邼M意度是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)[19-21]，服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護理工作、護理知識告知、病房管理、對患者關(guān)愛、工作能力是體現(xiàn)患者滿意度的重要指標(biāo)。本研究中觀察組滿意度平均得分[（94.62±3.24）分]明顯高于對照組[（89.60±4.07）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.209，P＜0.05），這可能與觀察組臨床系統(tǒng)護理實行過程中，護士能夠明確地掌握患者的病情階段，對患者的服務(wù)能夠做到位有關(guān)，系統(tǒng)護理干預(yù)從根本上解決患者的心理、生理問題，使患者以輕松愉悅的心態(tài)接受治療，從而提高了患者的滿意度。觀察組總有效率（89.74%）明顯高于對照組（74.36%），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這可能與患者系統(tǒng)護理干預(yù)充分調(diào)動了患者的主觀能動性，使患者主動參與到康復(fù)計劃中，與醫(yī)護人員進行配合術(shù)后鍛煉有關(guān)。

綜上所述，系統(tǒng)護理干預(yù)對內(nèi)固定聯(lián)合VSD治療脛腓骨骨折患者能夠起到促進創(chuàng)面的早期愈合的作用，并可降低平均換藥次數(shù)，最大程度降低醫(yī)療成本和提高療效及患者的生存質(zhì)量。

[1]張艷蕊，劉昆鵬，裴秋艷，等.單管灌洗加負壓封閉引流治療脛腓骨骨折術(shù)后感染[J].中國醫(yī)師雜志，2013，15（4）：505-506.

[2]吳耀康，蘇瑞鑒，楊慶達，等.外固定支架轉(zhuǎn)換內(nèi)固定分期治療復(fù)雜性脛腓骨骨折[J].實用骨科雜志，2013，19（8）：757-759.

[3]李花月.脛腓骨骨折的術(shù)后護理[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2010，19（7）：169.

[4]張明國.精神科評定量表手冊[M].2版.長沙：湖南省科學(xué)技術(shù)出版社，1998：20.

[5]Lee YS，Chen SH，Lin JC，et al.Surgical treatment of distal tibia fractures：a comparison of medial and lateral plating[J].Orthopedics，2009，32（3）：163.

[6]蔣勁松，李傳杰.267例開放性骨折創(chuàng)口感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（6）：775-777.

[7]魏世雋，蔡賢華，李明.負壓封閉引流技術(shù)治療脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（2）：162-163.

[8]齊新文，王兆杰，陳軍平，等.負壓封閉引流術(shù)在大面積皮膚缺損感染壞死中的應(yīng)用及療效[J].生物骨科材料與臨床研究，2011，8（2）：25-28.

[9]林玉蕓.負壓封閉引流術(shù)治療骨科創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面的護理[J].全科護理，2011，9（9）：2382-2383.

[10]Yu B，Huang G，George JT，et al.Single-incision technique for the internal fixation of distal fractures of the tibia and fibula：a combined anatomic and clinical study[J]. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2013，133（12）：1631-1637.

[11]Casstevens C，Le T，Archdeacon MT，et al.Management of extra-articular fracturesofthedistal tibia：intramedullary nailing versus plate fixation[J].Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2012，20（11）：675-683.

[12]龍顯斌，賀常仁，劉芳，等.負壓封閉引流聯(lián)合內(nèi)外固定治療脛腓骨開放骨折[J].實用骨科雜志，2010，16（8）：620-623.

[13]吳耀康，蘇瑞鑒，楊慶達，等.外固定支架轉(zhuǎn)換內(nèi)固定分期治療復(fù)雜性脛腓骨骨折[J].實用骨科雜志，2013，19（8）：757-759.

[14]陳桂新.負壓封閉引流術(shù)治療脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染療效探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（2）：350-352.

[15]尚天裕，周映清，蘇寶恒，等.中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的成就[J].中華骨科雜志，1982，1（3）：129.

[16]陳桂新.負壓封閉引流術(shù)治療脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染療效探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（2）：350-352.

[17]王淑麗，畢金秀，于主花.脛腓骨骨折外固定支架固定式32例圍術(shù)期護理[J].齊魯護理雜志：下旬刊，2011，17（4）：72-73.

[18]陳玉婷.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的圍手術(shù)期護理[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，16（1）：113.

[19]謝鳳蘭，林芳宇，余娟，等.出院患者對護理工作滿意度的評價及其影響因素[J].解放軍護理雜志，2014，31（2）：1-4.

[20]陳星慧.影響住院患者滿意度的因素及對策[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（23）：252-253.

[21]柯紅梅.從792份住院患者滿意度調(diào)查分析病房護理工作改進[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2010，23（4）：493-494.

Effect of systematic nursing intervention for tibia and fibula fracture patients treated by internal fixation combined with vacuum sealing drainage

ZHANG YingxiaDE Lin▲WANG Yun
Department of Orthopedics,the 463rd Hospital of PLA,Liaoning Province,Shenyang110042,China

ObjectiveTo observe the effect of systematic nursing intervention for tibia and fibula fracture patients treated by internal fixation combined with vacuum sealing drainage.MethodsNinety cases of tibia and fibula fracture patients treated by internal fixation combined with vacuum sealing drainage admitted to the 463rd Hospital of PLA from July 2013 to July 2014 were randomly divided into observation group(45 cases)and control group(45 cases).The patients of control group were just given routine nursing care,and the patients of observation group were given clinical nursing interventions.The clinical treatment effect,complications,psychological state and nursing satisfaction of two groups were observed.ResultsThe two stage wound healing time[(5.82±1.63)d],the average number of dressing changes[(1.65±0.52)times],the time of hospitalization[(24.37±4.17)d]of observation group were significantly less than those of the control group[(10.21±3.70)d,(7.28±0.55)times,(32.46±8.62)d],the differences were statistically significant(P＜0.05).The incidence of postoperative complications of the observation group(6.67%)was less than that of the control group(15.56%),with a significant difference(P＜0.05).SCL-90 scores before treatment of the two groups were not statistically different(P＞0.05).The aspects of somatization,compulsion,depression,anxiety,psychosis at the end of treatment for eight weeks in the two groups were all better than before treatment(P＜0.05).After treatment for eight weeks,the aspects of somatization,compulsion,interpersonal sensitivity,depression,anxiety,hostility,bigotry, psychosis of the two groups had statistically significant differences(P＜0.05).The satisfaction average score of observation group[(94.62±3.24)points]was higher than that of control group[(89.60±4.07)points],the difference was statistically significant(t=6.209,P＜0.05).After 8 weeks of treatment,the total efficiency of the observation group (91.11%)was significantly higher than the total efficiency of the control group(80.00%),and the difference wasstatistically significant between the two groups(P＜0.05).ConclusionSystematic nursing intervention can improve quality of Internal fixation combined with vacuum sealing technique for the treatment of fibula fracture operation,and help patients for postoperative recovery after operation,improve patients'satisfaction to nursing service.

Tibia and fibula fracture;VSD;Therapy effect;Nursing intervention

R683.42

A

1673-7210（2015）04（b）-0137-05

2015-01-03本文編輯：張瑜杰）

遼寧省科學(xué)技術(shù)計劃項目（編號2011225021）。

▲通訊作者