張振英

淺談非酒精性脂肪性肝病與2型糖尿病

張振英

非酒精性脂肪性肝病與糖尿病并發(fā)脂肪肝兩者之間是同一種疾病不同時(shí)間的表現(xiàn)形式,還是兩個(gè)獨(dú)立的不同疾病, 但兩者是否有密切相關(guān)性目前尚無(wú)定論, 有待今后作進(jìn)一步深入的研究。因非酒精性脂肪性肝病的確切病因是未知的, 目前沒(méi)有有效的藥物治療措施。

非酒精性脂肪性肝?。?型糖尿病

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種近年來(lái)逐漸被廣泛認(rèn)識(shí)的慢性肝臟疾病, 與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān),呈世界范圍分布。糖尿病合并非酒精性脂肪肝即糖尿病性脂肪肝是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥［1］。糖尿病中以2型糖尿病合并NAFLD多見, 隨著肥胖和2型糖尿病發(fā)病率的增高,糖尿病合并脂肪肝的發(fā)病率及檢出率也明顯增高。

1 糖尿病合并非酒精性脂肪肝

肝臟是糖、脂代謝紊亂狀態(tài)下最重要的受累器官。在2型糖尿病中, 肝脂肪變性的發(fā)生率較高(21％～78％), 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群, 主要與并發(fā)的肥胖有關(guān), 而與糖尿病的病程無(wú)關(guān)。2型糖尿病致NAFLD的的發(fā)病機(jī)制是多因素的, 可能與以下因素有關(guān)。

1.1 脂肪代謝異常 肥胖的2型糖尿病患者由于胰島素抵抗糖代謝紊亂, 脂肪動(dòng)員增加, 并增加血液中的游離脂肪酸的含量［2］。

1.2 高胰島素血癥 可以激活羥甲基戊二酸輔酶A(HMGCoA)還原酶的活性, 使膽固醇合成增加。胰島素和胰島素樣生長(zhǎng)因子可以通過(guò)改變能量代謝誘發(fā)脂肪肝的形成。

1.3 游離脂肪酸的作用 肝臟脂氧化和磷酸化和脂肪酸β-氧化損傷, 對(duì)脂肪肝形成過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用。

1.4 高血載脂蛋白糖基化, 可引起肝細(xì)胞脂肪含量增加。2型糖尿病的肝臟脂肪變性較難逆轉(zhuǎn), 而通過(guò)攝入低能量碳水化合物的飲食來(lái)使體重減輕可能更為有效。

2 臨床表現(xiàn)和診斷

糖尿病性脂肪肝患者除有糖尿病的表現(xiàn)外, 常缺乏特異性的肝病臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查?；?型糖尿病的青年人和兒童病情嚴(yán)重而未得到控制者易出現(xiàn)肝腫大, 成年人則見于長(zhǎng)期酸中毒者。腫大的肝堅(jiān)實(shí)、光滑, 可有觸痛。糖尿病控制后肝可恢復(fù)到正常大小。輕度脂肪肝多無(wú)自覺(jué)癥狀；中重度脂肪肝患者自覺(jué)有上腹部不適、肝區(qū)脹痛、惡心嘔吐、厭食、腹脹、肝脾輕度腫大等。病情控制不住時(shí), 肝內(nèi)脂肪快速沉積,可見肝臟明顯腫大, 以至發(fā)展為脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血糖升高。肝功能和肝損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查大部分正常。在未經(jīng)篩選的1型或2型糖尿病患者中,18％的患者有實(shí)驗(yàn)室檢查輕度升高, 主要是堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。當(dāng)伴有脂肪性肝炎時(shí), 可見轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高,偶爾可見纖維化和肝硬化所引起的門脈高壓癥表現(xiàn)。脂肪肝的診斷可用影像學(xué)手段, 如CT掃描可顯示由脂肪浸潤(rùn)引起的肝密度減低, 腹部超聲可顯示肝臟回聲增強(qiáng), 有時(shí)輕度脂肪肝僅能通過(guò)肝活檢診斷。對(duì)糖尿病性脂肪肝的自然病程仍有爭(zhēng)議, 一般為良性病變, 很少進(jìn)展為更嚴(yán)重的肝損害。

非酒精性脂肪性肝病合并2型糖尿病, 一般在患2型糖尿病之前若干年就出現(xiàn)脂肪性肝病, 患者多為肥胖, 合并高脂血癥、高血壓等［3］。輕度脂肪肝多無(wú)臨床癥狀, 重度脂肪肝或出現(xiàn)肝硬化時(shí), 肝臟功能發(fā)生異常, 造成血糖持續(xù)處在高水平, 引起或加重糖尿病, 此時(shí)患者可出現(xiàn)乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛等癥狀, 可伴有肝、脾腫大。

糖尿病患者尤其是2型糖尿病患者發(fā)生脂肪肝幾率增高。在糖尿病的基礎(chǔ)上如果脂肪肝的診斷成立, 則多可以認(rèn)為系糖尿病性脂肪肝。由于慢性肝病包括非酒精性脂肪肝患者常有糖耐量減低或顯性糖尿病, 因此兩者鑒別仍屬必要。兩者若僅根據(jù)臨床表現(xiàn)很難鑒別出, 起病順序是一個(gè)重要線索, 糖尿病性脂肪肝常有較長(zhǎng)原先存在的糖尿病史或糖尿病家族史。如既往血糖正常, 無(wú)糖尿病的家族史, 伴隨肝病進(jìn)展而出現(xiàn)血糖升高, 可考慮非酒精性脂肪性肝病合并2型糖尿病的診斷；而若患者先有糖尿病病史, 即有糖尿病的基礎(chǔ),后出現(xiàn)脂肪性變性, 引起肝功能改變, 可考慮糖尿病性脂肪肝的診斷。對(duì)于NAFLD患者, 應(yīng)定期檢查血糖, 若有改變應(yīng)追蹤復(fù)查, 這是早期發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪性肝病合并2型糖尿病最簡(jiǎn)單的方法。

3 治療

因?yàn)榉蔷凭灾拘愿尾〉拇_切病因是未知的, 沒(méi)有有效的藥物治療措施。糖尿病的合理控制與改善NAFLD患者的預(yù)后。NAFLD適當(dāng)?shù)闹委熞灿兄谘桥c糖尿病并發(fā)癥控制。目前主要用于改善胰島素抵抗, 通過(guò)增加胰島素敏感性藥物(如二甲雙胍、噻唑烷二酮等)；抗氧化劑(維生素E、甜菜堿、水飛薊素、乙酰半胱氨酸等)；降脂藥物血脂異常(尼諾齊、普羅布考、熊去氧膽酸等)；能夠直接減輕或逆轉(zhuǎn)肝損害的藥物治療(易善復(fù)、肝泰樂(lè)等)。

對(duì)糖尿病性脂肪肝應(yīng)嚴(yán)格控制血糖, 調(diào)節(jié)血脂, 而且改變不良的生活方式, 合理飲食、多運(yùn)動(dòng), 并積極減輕體重,改善糖尿病患者的胰島素抵抗, 并定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂和B超檢查等。合理地控制糖尿病可改善脂肪肝患者的預(yù)后, 而肝內(nèi)脂肪輕度增加可導(dǎo)致2型糖尿病患者肝細(xì)胞胰島素抵抗和肝糖輸出增加, 是引起血糖控制不良的原因, 通過(guò)適度減輕體重逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪變性和肝細(xì)胞胰島素抵抗(IR), 能夠有效地控制血糖。非酒精性脂肪性肝病合并2型糖尿病的首要治療目標(biāo)是改善胰島素抵抗、控制代謝紊亂, 而逆轉(zhuǎn)肝脂肪變?yōu)槠浯我繕?biāo), 脂肪肝目前尚無(wú)特效藥物治療, 以保肝藥物為主以及補(bǔ)充維生素, 有些患者還需要考慮脂肪肝疾病肝炎防治, 減少相關(guān)的事件。基礎(chǔ)治療可能是治療非酒精性脂肪肝疾病唯一有效的選項(xiàng)。調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)、減肥相結(jié)合,可以改善胰島素抵抗, 血漿胰島素水平下降, 肝轉(zhuǎn)氨酶異常和肝組織學(xué)改變的逆轉(zhuǎn)。胰島素抵抗, 游離脂肪酸的增加引起的葡萄糖和脂質(zhì)代謝紊亂改善胰島素抵抗與糖脂代謝異常, 有望逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞脂肪變性。研究表明, 運(yùn)動(dòng)可以提高胰島素敏感性, 原因是運(yùn)動(dòng)可以增加肌肉重量, 增加肌細(xì)胞膜胰島素受體數(shù)量及結(jié)合力, 提高受體酶活性。

總之, NAFLD的發(fā)病機(jī)理、治療手段、自然病程目前還沒(méi)有完全清楚, 發(fā)病機(jī)理除上面提到的之外, 還與遺傳、地區(qū)、藥物甚至性別等有關(guān)。在臨床上, 還沒(méi)有找到根本性治療NAFLD自然病程的方法。治療的指導(dǎo)思想是結(jié)合糖尿病的治療, 控制和消除NAFLD的危險(xiǎn)因素。

［1］項(xiàng)岫秀, 劉秀玲, 張慧芹, 等.2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝病危險(xiǎn)因素分析. 中國(guó)綜合臨床,2009,25(8):833-835.

［2］尚敬, 于璐, 文世林, 等. 非酒精性脂肪性肝病與2型糖尿病早期腎病關(guān)系的研究. 醫(yī)藥論壇雜志,2011,32(22):43-45.

［3］趙琳, Dina Shrestha, 張霞, 等.2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝患病率的回顧性分析. 中國(guó)糖尿病雜志,2008,16(9):535-535.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.183

2014-12-02］

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