陳淑君

論肛腸手術病理檢查的重要性

陳淑君

為探討肛腸手術病理檢查的重要性。結合本科臨床遇到的典型病例, 分析肛腸產(chǎn)病理檢查的現(xiàn)狀, 提示肛腸手術病理檢查的重要性, 并供肛腸科醫(yī)生參考。

肛腸手術；病理檢查；重要性；建議

肛腸疾病發(fā)病率逐年增高, 據(jù)全國肛腸協(xié)會權威資料表明：肛腸疾病的發(fā)病率高達59.1％［1］, 伴隨而來的是各地肛腸門診增多, 但好多醫(yī)生不重視手術標本病理檢查, 造成誤診、漏診, 甚至誤治, 給醫(yī)生和患者都帶來很大的傷害。以觀察形態(tài)學變化為基礎的病理檢查是目前公認的準確性較高的檢查,已被當作許多診斷試驗評價的金標準［2,3］。本文就病理檢查的現(xiàn)狀及重要性探討一下, 并將本科遇到的典型病例一同分享。

1 肛腸科病理檢查的現(xiàn)狀

1.1 臨床醫(yī)生病理檢查意識薄弱,重手術操作輕病理檢查 目前很多醫(yī)院及醫(yī)生意識到肛腸疾病的發(fā)病率高, 積極開設肛腸?？? 大到省級、市級, 小到鎮(zhèn)級、鄉(xiāng)級, 甚至私人門診。這對肛腸專業(yè)的發(fā)展是有利的, 對患者也方便。但部分肛腸專業(yè)醫(yī)生認為肛腸手術是小手術而已, 很快就學會了, 不用太多時間及經(jīng)驗的積累, 進修學習時重視手術操作,忽視其他經(jīng)驗的積累, 且進修時間短, 并沒有觀察到很多病例, 覺得肛腸科就是一些簡單的痔、瘺、裂等常見病, 不知道肛腸疾病的復雜性, 病理檢查的意識相對薄弱。

1.2 肛腸門診較多, 層次參差不齊, 缺乏病理醫(yī)生 目前各地存在很多私立肛腸門診,1～2個人, 根本沒有做病理的條件, 即使縣級醫(yī)院, 病理診斷水平也有局限。

1.3 患者不愿意做病理檢查 這種情況在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級及縣級醫(yī)院多見, 患者多考慮省錢, 覺得沒必要做病理檢查。

2 典型病例

2.1 患者病例1, 女,41歲。主訴: 肛周流膿液半年。

現(xiàn)病史：半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)一潰口間斷性流膿液, 量少, 膿汁稠厚, 肛門墜脹不適, 潰口時潰時愈, 潰口部隱隱作痛, 肛門潮濕瘙癢, 便時肛周腫物脫出, 可自行回納,無便血及黏液便, 未做任何治療。半年來, 上述癥狀反復出現(xiàn)并逐漸加重, 肛周流膿液, 量增多, 肛門瘙癢不適, 便時及勞累后肛周腫物脫出, 不能自行回納, 為求系統(tǒng)治療, 特來本院門診就診, 門診以“肛瘺, 混合痔”為診斷收入本科。

?？茩z查：6點位距肛緣3 cm可見一潰口, 周圍增生物,形狀欠規(guī)則, 約2 cm×3 cm大小, 已達肛緣, 色淡紅,3、7、11點贅皮樣腫物, 色暗。指診：潰口處較硬, 伴觸及一條索狀物通向同方位肛內。肛門鏡下：3、7、11點位黏膜隆起。

術中切除潰口周圍增生物送病理。術后病理示:鏡下肛周皮膚組織,皮下纖維組織增生,伴大量炎性細胞浸潤,其間可見少量異型上皮團,病變考慮為鱗狀細胞癌,建議做免疫組化協(xié)助診斷。

2.2 患者病例2, 男,28歲。主訴：肛周流膿2個月余。

現(xiàn)病史：患者2個月前因肛周腫痛在某院診斷為肛周膿腫, 遂行“膿腫切開引流術”, 術后創(chuàng)面未完全愈合, 留一瘺口, 后3次手術(具體術式不詳), 仍未愈合, 今為求系統(tǒng)治療, 由門診以“高位復雜性肛瘺”為診斷收入院, 大便1次/d,便質軟, 小便正常, 納眠可。

?？茩z查：肛門部3、6、9、12點位可見手術創(chuàng)緣, 未愈合, 伴有少量分泌物；觸診：創(chuàng)面周圍瘢痕組織形成, 質硬,壓痛明顯, 擠壓時有膿液溢出；肛門鏡檢：6、12點位肛管可見膿液溢出。胸片及心肺檢查無異常。

術中部分創(chuàng)面組織送病理, 術后病理示：鏡下增生的纖維結締組織,其中可見少量凝固性壞死及朗罕氏巨細胞, 病變符合結核性肛瘺。

3 肛腸科病理檢查的重要性

病理檢查避免肛門結直腸腫瘤及肛周罕見疾病被誤診、漏診。如剛才分享的典型病例1, 若不做病理檢查, 就無法明確診斷, 讓患者失去最佳的治療機會；典型病例2經(jīng)正規(guī)抗結核治療后,創(chuàng)面愈合順利。另外還有黑色素瘤被誤診為血栓外痔, 濕疹樣癌被誤診為濕疹等［4,5］。

病理檢查不僅對患者有利, 又能保護醫(yī)生, 避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。正確的診斷是正確治療的第一步。若誤診, 漏診,患者受到了物質和身體上的雙重打擊, 對醫(yī)生來講, 也是不可回避的醫(yī)療責任, 極易演變成醫(yī)療糾紛。

4 給肛腸科醫(yī)生的建議

肛腸專業(yè)醫(yī)生一方面提高病理檢查意識,若不具備病理檢查條件,可建議患者帶走標本至上一級醫(yī)院檢查。適合做病理檢查的患者有以下幾種：①反復手術或清創(chuàng)后, 創(chuàng)面仍愈合緩慢者。②手術中所見組織和平素術中所見不一樣者。作者的從醫(yī)生涯有限, 臨床經(jīng)驗有限, 不可能接觸到很豐富的臨床病例。但手術時不斷觀察到常見的病變, 比如常見的膿液顏色、肛瘺的分泌物、混合痔的形態(tài)等, 一旦手術時發(fā)現(xiàn)術野組織與平時不太一樣, 就要提高警惕, 注意留取標本做病理檢查。見肛周膿腫患者, 打開膿腔發(fā)現(xiàn)黃色稠厚的膿液, 這是很常見的。若膿液稀薄, 膿液較少伴有黏液或膿腔壁易出血, 有較多腐肉或術野組織較平常所見組織較硬者。這些都是需要做病理檢查的。對于上述的兩類需要做病理檢查的情況, 是作者的一些臨床經(jīng)驗, 供同行們參考。對于那些有必要做病理檢查而又不愿意多花錢的患者來說, 作者認為, 只要做好溝通, 告知病理檢查的重要性, 舉一些實際的病例, 更有說服性, 大多數(shù)患者都能理解的。

另外肛腸專業(yè)醫(yī)生應經(jīng)常參加學術會議, 交流各自的經(jīng)驗, 讀一些誤診、誤治的雜志, 這對提高醫(yī)生的專業(yè)素質都是有益的。查閱文獻, 很多肛腸專業(yè)醫(yī)生只是對個別的病例誤診做了零星報道, 較少專門強調肛腸病手術病理檢查的重要性。

總之, 提高肛腸專業(yè)醫(yī)生的病理檢查意識不僅能避免誤診、漏診, 讓患者得到及時的治療, 對于提高整體醫(yī)療質量和預防醫(yī)療糾紛也有著有重要的意義。

［1］史兆岐. 中西醫(yī)結合防治肛門直腸疾病進展概況. 江蘇醫(yī)藥，1980(1):48-49.

［2］萬春望. 實用臨床流行病學. 濟南:山東科學技術出版社,1986:184.

［3］申洪, 陳清. 病理診斷試驗評價方法. 臨床試驗與病理學雜志,1990,6(4):280.

［4］王昊, 王雪峰, 高建林. 直腸肛管惡性黑色素瘤誤診17例分析.中國誤診學雜志,2009,9(34):8516-8517.

［5］蔡元坤, 程明榮, 喻德洪. 中國31例肛周Paget病的臨床特點.結直腸肛門外科,2008,14(3):166-169.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.131

2014-11-05］

450000 河南中醫(yī)學院一附院肛腸科