孟菊華

兒童咳嗽變異型哮喘的早期診斷及治療分析

孟菊華

兒童咳嗽變異型哮喘(CVA)是一種不典型哮喘, 是小兒慢性咳嗽的最主要病因。主要臨床表現(xiàn)以咳嗽為主, 以夜間為重, 無(wú)明顯喘息及感染征象, 臨床上誤診誤治較多。故早診斷、早干預(yù), 長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療可減少CVA的復(fù)發(fā)和哮喘的發(fā)生。吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服藥物白三烯受體拮抗劑、抗過(guò)敏藥物及中西醫(yī)結(jié)合治療均對(duì)CVA顯效。

咳嗽變異型哮喘；兒童；治療

咳嗽變異型哮喘(CVA)是一種不典型哮喘, 是學(xué)齡前和學(xué)齡期小兒慢性咳嗽的最主要病因, CVA占慢性咳嗽的32％［1］。與典型哮喘一樣, 均以慢性氣道變應(yīng)性炎癥與氣道高反應(yīng)性為本質(zhì)?？人允瞧湮ㄒ换蛑饕R床表現(xiàn), 以夜間為重, 無(wú)明顯喘息及氣促等癥狀或體征。隨著社會(huì)的發(fā)展, 城市工業(yè)化, 空氣質(zhì)量的下降, 兒童咳嗽變異性哮喘逐年增多,臨床上誤診、誤治較多。對(duì)該病應(yīng)做到查明誘因, 早診斷、早干預(yù), 長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療。

1 咳嗽變異性哮喘的早期診斷

1.1 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)以刺激性干咳, 多數(shù)為夜間或清晨發(fā)作, 痰少。遇冷空氣、吸煙、嗅到刺激性氣體、接觸變應(yīng)原、劇烈運(yùn)動(dòng)、精神刺激等因素可激發(fā)或加重咳嗽?；颊哂胁煌潭妊拾W、鼻塞、打噴嚏、流淚、眼癢等癥狀, 冬春兩季易發(fā)作。臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效。

1.2 既往病史 有明確個(gè)人過(guò)敏史(過(guò)敏性鼻炎、慢性濕疹、蕁麻疹等), 一、二級(jí)親屬哮喘史及特應(yīng)性疾病史。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 CVA患兒血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正常, 嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性。X線胸片多無(wú)明顯異常,可有肺紋理增粗。肺功能檢測(cè)主要用于5歲以上的患兒, 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)源于中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組2008年制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中CVA的標(biāo)準(zhǔn)［2］。詳細(xì)詢問(wèn)病史, 綜合其臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、既往史及家族史, 重視抗哮喘藥物診斷性治療, 排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.5 鑒別診斷 由于CVA癥狀不典型, 臨床經(jīng)常誤診誤治。注意與支氣管炎、鼻竇炎、咽炎、胃食管反流(GER)、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、氣道灼傷、典型哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、神經(jīng)官能癥、慢性心功能不全等相鑒別。

2 治療

CVA治療與支氣管哮喘相似, 應(yīng)堅(jiān)持持續(xù)、長(zhǎng)期、規(guī)范、個(gè)體化的原則, 達(dá)到良好控制以至完全治愈。藥物主要包括吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)、白三烯受體拮抗劑、抗過(guò)敏藥物以及中西醫(yī)結(jié)合治療等。

2.1 吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS) ICS是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)性炎癥的藥物, 可直接作用于呼吸道, 所需劑量小, 不良反應(yīng)少。臨床上常用的有布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松等。布地奈德有較高的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力, 抗痰效果強(qiáng), 通過(guò)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化成微粒, 直徑多為3～6 μm, 更容易沉積在小氣道, 抑制氣道高反應(yīng)性, 減少腺體分泌, 修復(fù)氣道緩解喘憋現(xiàn)象, 起效快, 藥物劑量小, 且可避免或減少全身激素的使用。蔡幸生等［3］報(bào)道了CVA副作用發(fā)生率19.05％, 主要為聲嘶及鵝口瘡。普米克令舒(布地奈德)可作為CVA的主要治療藥物。

2.2 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特鈉是新一代白三烯受體拮抗劑, 主要拮抗半胱氨酰白三烯Ⅰ型受體上的白三烯D4,能有效預(yù)防和抑制白三烯所致的黏膜水腫和血管通透性增加, 輕度哮喘的持續(xù)治療可單用孟魯司特鈉。研究顯示, 白三烯受體拮抗劑與ICS兩者聯(lián)用有協(xié)同作用, 可減少I(mǎi)CS劑量, 提高ICS療效。孟魯司特鈉常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、肝毒性、蕁麻疹、焦慮癥等, 臨床醫(yī)師應(yīng)予以重視。單獨(dú)應(yīng)用孟魯司特鈉的療效不如吸入糖皮質(zhì)激素。

2.3 抗過(guò)敏藥物的應(yīng)用 氯雷他定為第二代抗組胺藥物,起效迅速, 它對(duì)外周H受體有高度的選擇性, 對(duì)中樞H受體的親和力弱, 具有明顯的抗組胺作用, 而嗜睡反應(yīng)較弱。研究表明氯雷他定能明顯改善氣道炎癥, 用于CVA的治療具有較好的前景。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療CVA療效顯著 如許鵬飛等［4］應(yīng)用小青龍湯治療兒童咳嗽變異性哮喘顯效, 同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療后患兒嗜酸細(xì)胞數(shù)量減低, 呼氣峰流速增加。另外槐杞黃、匹多莫德、脾氨肽、烏體林斯、斯奇康等輔助治療, 能縮短咳嗽緩解及消失的時(shí)間, 更好地改善肺功能, 提高機(jī)體免疫力,體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療“多途徑、多靶點(diǎn)”的整體優(yōu)勢(shì)。

3 討論

CVA支氣管哮喘是一種特殊類型, 以慢性咳嗽為主。以冬春兩季易發(fā)作, 可能與氣溫冷熱交替, 春季花粉較多有關(guān),持續(xù)時(shí)間＞4周；夜間咳嗽劇烈與小兒睡姿、汗多及不良生活習(xí)慣有關(guān)?？人园l(fā)作期間不伴感染征象, 痰液多呈白色稀薄泡沫樣。由于CVA患兒發(fā)作時(shí)一般狀態(tài)良好, 不易引起家長(zhǎng)重視, 且臨床醫(yī)生誤診為上呼吸道感染、支氣管炎而誤用止咳藥和抗生素較多, 使CVA患兒病情長(zhǎng)期得不到緩解。在過(guò)敏性疾病發(fā)生的早期, 機(jī)體多有良好的反應(yīng)能力及免疫力, 如能盡早干預(yù)、對(duì)癥治療, 可盡早終止過(guò)敏性疾病的發(fā)展, 可減少CVA的發(fā)生率。CVA不伴喘息癥狀, 一旦發(fā)展到有大氣道阻塞, 出現(xiàn)典型哮喘癥狀, 可能就錯(cuò)過(guò)了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。

綜上所述,早診斷、早干預(yù), 吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合白三烯受體拮抗劑等藥物治療CVA效果優(yōu)于單獨(dú)用藥, 可減少CVA復(fù)發(fā)和哮喘的發(fā)生, 提高我國(guó)兒童的身體健康和生活質(zhì)量。

［1］何權(quán)瀛. 不斷提高我國(guó)慢性咳嗽的病因診斷水平. 醫(yī)學(xué)研究雜志,2007,36(2):5-7.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組, 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008年修訂). 中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.

［3］蔡幸生, 余華斐, 盧道奮, 等. 小兒咳嗽變異性哮喘不同療法與愈后前瞻性研究. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2001,16(9):543-545.

［4］許鵬飛, 石效平. 小青龍湯治療咳嗽變異性哮喘20例臨床研究. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,11(16):1535.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.097

2014-11-24］

121000 遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院兒科