張華勛

胸腺瘤合并重癥肌無力患者的手術(shù)治療及圍術(shù)期處理分析

張華勛

目的探討胸腺瘤合并重癥肌無力患者的圍術(shù)期處理措施和手術(shù)治療效果。方法11例胸腺瘤合并重癥肌無力患者給予圍手術(shù)期處理措施, 并實(shí)施手術(shù)治療。結(jié)果11例患者均順利完成手術(shù), 圍術(shù)期均無死亡病例。其中2例患者因術(shù)后發(fā)生血氧飽和度較低而延遲氣管插管拔除；本組患者中1例患者術(shù)后發(fā)生重癥肌無力危象, 發(fā)生時實(shí)施氣管切開行機(jī)械通氣治療。對患者進(jìn)行隨訪, 隨訪時間最短3個月, 最長3年,5例癥狀明顯改善,5例好轉(zhuǎn),1例患者癥狀沒有變化而在術(shù)后4個月死亡, 死亡原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論胸腺瘤合并重癥肌無力患者手術(shù)治療前做好圍術(shù)期處理有助于手術(shù)治療, 有助于降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率, 提高治療效果。

胸腺瘤；重癥肌無力；手術(shù)；圍術(shù)期

胸腺瘤合并重癥肌無力屬于自身免疫性疾病, 此類疾病的治療主要措施是手術(shù)治療, 但在此類手術(shù)治療過程中容易出現(xiàn)重癥肌無力危象, 影響到手術(shù)進(jìn)行和術(shù)后處理。胸腺瘤合并重癥肌無力的圍術(shù)期處理和手術(shù)治療在臨床探討較多［1,2］。本文選擇本院收治的胸腺瘤合并重癥肌無力患者, 探討所選患者的圍術(shù)期處理措施和手術(shù)方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年2月～2014年2月期間收治11例胸腺瘤合并重癥肌無力患者, 其中男7例, 女4例, 最小年齡18歲, 最大年齡為70歲, 平均年齡44.9歲。最短病程30 d, 最長病程8.3年。上述患者中合并有限制性通氣障礙共1例。病理組織學(xué)檢查結(jié)果顯示, 淋巴細(xì)胞型患者5例、上皮型患者共3例、混合型患者共3例。

1.2 圍術(shù)期處理措施 首先改善患者的營養(yǎng)狀況, 同時糾正患者的水電解質(zhì)紊亂, 維持酸堿平衡, 給予抗菌藥物防治感染, 合并有肺部感染的要控制肺部感染?；颊咝g(shù)前給予強(qiáng)的松(浙江仙琚制藥股份有限公司, 國藥準(zhǔn)字H33021207, 批號：081106)服用,30 mg/次,1次/d；給予吡斯的明(上海信誼藥廠有限公司, 國藥準(zhǔn)字H31022744, 批號：071204)60 mg/次服用,4次/d, 服用過程中要嚴(yán)格把握給藥時間間隔,每隔4～6 h服藥1次, 患者癥狀緩解后可給予維持量維持,強(qiáng)的松繼續(xù)服用,30 mg/次,1次/d, 連續(xù)服用8周后可手術(shù),其中3例患者根據(jù)其具體病情, 給予丙種球蛋白(山西康寶生物制品股份有限公司, 國藥準(zhǔn)字S19983004, 批號：071123)靜脈滴注,500 mg/次,1次/d, 患者病情緩解后以及重癥肌無力癥狀改善情況為患者選擇手術(shù)時間?；颊咝g(shù)中均置入胃管,術(shù)后及術(shù)后可通過胃管將相關(guān)藥物灌入?；颊咝g(shù)后繼續(xù)給予強(qiáng)的松服用,30 mg/次,1次/d, 術(shù)后8周開始逐漸減量服用,術(shù)后4～5個月逐漸停藥。吡斯的明根據(jù)患者具體癥狀情況決定其服藥時間。

1.3 手術(shù)方法 所選患者均實(shí)施手術(shù)治療, 均在氣管插管下全身麻醉下進(jìn)行手術(shù), 根據(jù)患者腫瘤所在部位、腫瘤大小情況選擇切口, 其中切口為前外側(cè)切口患者共4例、采用胸部正中切口患者共7例。11例患者中,8例患者對其胸腺瘤、胸腺組織、進(jìn)行完全切除, 進(jìn)行廣泛的縱隔脂肪進(jìn)行清除；2例患者進(jìn)行大部分腫瘤組織、部分心包和肺組織進(jìn)行姑息性切除；1例患者開胸實(shí)施探查后取腫瘤組織做病理組織學(xué)檢查。

2 結(jié)果

11例患者均順利完成手術(shù), 圍術(shù)期均無死亡病例。其中2例患者因術(shù)后發(fā)生血氧飽和度較低而延遲氣管插管拔除；本組患者中1例患者術(shù)后發(fā)生重癥肌無力危象, 發(fā)生時實(shí)施氣管切開行機(jī)械通氣治療。對本組患者進(jìn)行隨訪, 隨訪時間最短3個月, 最長3年,5例癥狀明顯改善患者,5例好轉(zhuǎn),1例患者癥狀沒有變化而在術(shù)后4個月死亡, 死亡原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

胸腺瘤患者可并發(fā)重癥肌無力, 而對胸腺瘤合并重癥肌無力的臨床診斷并不困難, 重癥肌無力可在臨床發(fā)現(xiàn)胸腺瘤之前出現(xiàn)或在發(fā)現(xiàn)胸腺瘤之后出現(xiàn), 有的患者可在胸腺瘤切除術(shù)后出現(xiàn)重癥肌無力［3,4］。所以, 臨床上確診的胸腺瘤患者要注意是否合并有重癥肌無力, 根據(jù)臨床需要可對患者行血漿抗乙酰膽堿受體抗體檢測來確定。目前對胸腺瘤合并重癥肌無力的治療措施中, 手術(shù)是其主要的治療措施, 即使對患者實(shí)施姑息性切除術(shù), 也能起到緩解臨床癥狀的效果。根據(jù)Masaoka分期標(biāo)準(zhǔn), Ⅰ期和Ⅱ期患者患者是手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證。手術(shù)治療是應(yīng)該選擇在患者的臨床癥狀最輕時實(shí)施。手術(shù)時切口要根據(jù)患者的腫瘤所在部位和病理分期情況進(jìn)行選擇和實(shí)施。本文中, 對于Ⅰ期和Ⅱ期患者選擇在第3肋間前外側(cè)切口, 此種切口創(chuàng)傷小, 能夠有效的達(dá)到手術(shù)治療目的。對于Ⅲ期和Ⅳ期患者實(shí)施胸骨正中開胸切口, 此種切口能夠較好的暴露病灶, 同時前縱隔的的血管也能得到較好暴露。對于胸腺瘤患者來說, 不論是良性胸腺瘤還是惡性胸腺瘤患者, 都可能復(fù)發(fā), 所以手術(shù)中要盡可能的切除胸腺以及胸腺周圍的脂肪組織。胸腺瘤和并重癥肌無力患者在術(shù)中或術(shù)后可能會出現(xiàn)重癥肌無力危象, 可導(dǎo)致患者死亡。在胸腺瘤合并重癥肌無力患者的圍術(shù)期對康膽堿酯酶和免疫抑制劑應(yīng)用對患者手術(shù)來說非常重要, 首先要給予糖皮質(zhì)激素類藥物以及康膽堿酯酶藥物緩解患者的肌無力臨床癥狀, 這樣有助于手術(shù)順利進(jìn)行, 在術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用上述藥物, 有助于降低重癥肌無力危象的發(fā)生率, 一旦發(fā)生重癥肌無力, 患者可發(fā)生呼吸衰竭, 此時要做好搶救準(zhǔn)備。本文中,11例患者均經(jīng)過有效的圍術(shù)期處理, 均順利完成手術(shù), 圍術(shù)期均無死亡病例。說明胸腺瘤合并重癥肌無力患者手術(shù)治療前做好圍術(shù)期處理有助于手術(shù)治療, 有助于降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率, 提高治療效果。

［1］王如文, 蔣耀光, 薛志強(qiáng), 等. 胸腺瘤合并重癥肌無力與單純重癥肌無力的臨床特征及手術(shù)療效分析. 中華外科雜志,2004,7(9):27-30.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.080

2014-11-11］

473058 河南省南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院胸外科