蔡效信

一期前后路聯(lián)合手術治療嚴重下頸椎骨折脫位療效分析

蔡效信

目的探討一期前后路聯(lián)合手術治療嚴重下頸椎骨折脫位的臨床療效。方法回顧性分析16例一期前后路聯(lián)合手術治療的嚴重下頸椎骨折脫位患者臨床資料, 觀察手術情況, 有無并發(fā)癥以及功能恢復情況。結果通過術后隨訪, 定期拍X線片觀察復位情況及功能恢復情況,16例均于術后6個月獲得骨性融合, 根據(jù)脊髓損傷Frankel分級進行判斷均有1～2個級別提高。結論一期前后路聯(lián)合手術可以有效地使下頸椎骨折脫位獲得良好的復位效果, 充分減壓, 增強脊椎穩(wěn)定性, 促進骨性融合,脊髓功能恢復良好。

下頸椎骨折;脫位;前后路;內固定

下頸椎骨折脫位的發(fā)生率較高, 嚴重者容易致殘甚至造成死亡。單純的前路或后路手術會增加精神血管的損傷, 而前后路聯(lián)合治療則更為安全可靠, 可以有效解決單純前、后路手術無法徹底減壓或良好復位等問題。2010年1月～2014年1月期間本院接收并采取一期前后路聯(lián)合手術復位、減壓、植骨融合及內固定對嚴重下頸椎骨折脫位患者16例進行臨床治療, 臨床療效良好, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2014年1月期間本院收治的嚴重下頸椎骨折脫位患者16例, 其中男10例, 女6例,年齡22～58歲, 平均年齡36.2歲。從受傷至入院就診時間1.5 h～2 d, 平均時間14 h。致傷原因：車禍傷9例, 高處墜落傷5例, 重物壓砸傷2例。損傷節(jié)段：C3～4節(jié)段1例, C4～5節(jié)段6例, C5～6節(jié)段8例, C6～7節(jié)段1例。根據(jù)Allen受傷機制分類：屈曲壓縮型4例, 屈曲牽張型10例, 伸展壓縮型2例。根據(jù)脊髓損傷Frankel分級：A級2例, B級5例, C級7例, D級2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 患者入院后常規(guī)給予激素、脫水劑藥物預防感染治療, 對于受傷至入院就診時間低于8 h的患者,給予甲基潑尼松龍沖擊, 超過8 h的患者可給予脫水藥物及地塞米松靜脈滴注, 保護胃黏膜, 預防消化道出血。攝X線、MRI片結合患者癥狀體征初步判斷損傷程度, 局部麻醉后行顱骨牽引術, 臨時維持頸椎穩(wěn)定, 防止進一步脊髓損傷, 牽引重量一般為3～6 kg, 每1小時重新檢查神經(jīng)體征, 根據(jù)患者狀況及X線片適當改變牽引重量。牽引過程中16例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重的情況, 其中12例患者手術時神經(jīng)癥狀好轉。

1.2.2 手術方法16例患者全身麻醉, 取側臥位, 常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)X線、MRI片確定損傷位置, 頸后正中縱行切口,將皮膚、皮下組織、深筋膜、沿棘突兩側按次序切開, 將軟組織與棘突、椎板剝離并向兩側牽開, 顯露損傷節(jié)段的棘突、椎板和上下關節(jié)突, 放松雙側小關節(jié)周圍軟組織, 巾鉗夾住上下棘突根部, 向頭端及尾端略牽引, 行撬撥復位, 若撬撥復位困難, 可將妨礙復位的部分小關節(jié)突切除, 清理頸髓后方碎骨塊, 用簡單的棘突間絲線或鋼絲固定, 止血。逐層關閉切口, 為防止頸椎扭轉, 需保證頸椎和軀干長軸方向一致。然后患者取仰臥位, 取相應椎體頸前路橫切口, 將皮膚、皮下組織、頸闊肌按次序切開, 由血管鞘與內臟鞘間分離處進入椎前筋膜, 封閉兩側頸長肌, 將椎前筋膜與前縱韌帶切開,顯露骨折脫位椎體, 放置椎體撐開器, 除椎間盤和終板軟骨,根據(jù)患者自身, 選擇大小形狀相同的自體髂骨塊植入間隙,用鈦板進行固定, 生理鹽水沖洗切口, 放置引流, 逐層關閉切口。

1.2.3 術后治療 術后給予患者常規(guī)抗生素、脫水劑與神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療, 頸部戴頸托制動固定, 根據(jù)引流量確定術后約1～2 d取出引流,2周后患者情況穩(wěn)定可佩戴頸托進行早期康復訓練, 頸托一般需佩戴8～12周。

2 結果

16例患者均順利完成手術, 術后未出現(xiàn)感染情況。術后均獲隨訪6～24個月, 平均隨訪14個月, 定期拍X線片觀察復位情況及功能恢復情況,16例均于術后6個月獲得骨性融合, 根據(jù)脊髓損傷Frankel分級進行判斷, 術后A級0例, B級2例, C級5例, D級5例, E級4例, 均有1～2個級別提高,平均提高1.6級。

3 討論

嚴重下頸椎骨折脫位造成頸椎三柱結構被破壞, 引起頸椎序列異常, 損傷階段韌帶斷裂, 頸椎喪失穩(wěn)定性, 常伴隨不同程度的脊髓損傷, 造成四肢功能障礙甚至癱瘓。傳統(tǒng)的顱骨牽引復位方法臨床治療效果較差。單純前、后路手術可降低手術中對脊髓的進一步損傷, 將脊髓前方的椎間盤突出充分減壓, 融合節(jié)段少, 可幫助恢復頸椎間正常序列, 術時短、創(chuàng)傷小。但嚴重下頸椎骨折脫位時, 損傷累及頸椎三柱結構, 頸椎穩(wěn)定性降低, 不利于植骨融合［1］。若伴有小關節(jié)絞鎖, 則復位更加困難, 不能有效解除后方軟組織及附件骨折塊的壓迫。存在著術后發(fā)生假關節(jié)活動, 植骨不融合, 內固定失敗等風險。

前后路聯(lián)合手術則能夠有效解除前后方壓迫, 保證脊髓穩(wěn)定性, 減少單純前、后路手術中可能存在的風險。既能保證關節(jié)與椎體良好復位, 提高頸椎穩(wěn)定性, 又能保證椎管充分減壓, 有利于脊髓功能恢復。

一期前后路聯(lián)合手術由于是同次進行, 減壓徹底、固定及時, 可及時有效的改善血運、穩(wěn)定脊柱, 使患者避免二次手術, 減少患者痛苦, 住院時間短, 減少并發(fā)癥, 術后可使受傷節(jié)段及時穩(wěn)定, 功能恢復快, 治療費用也相對較少。但前后路聯(lián)合手術術時較長, 創(chuàng)傷大, 風險也較大。這要求醫(yī)生充分掌握手術的技術要點, 術前對患者的各項身體癥狀做好充分了解, 且做好充分的術前準備工作。

手術過程中需注意：擺放體位時頸部伸屈要適當；先后路解除關節(jié)突關節(jié)絞鎖復位, 椎板切除減壓植骨后再前路減壓內固定；若遇后方關節(jié)交鎖, 需先鑿除上關節(jié)突或撬撥關節(jié)突關節(jié)使其復位, 絞鎖的關節(jié)突切除要適當, 太少會導致復位困難；髂骨置入位置要準確, 置入過深或過淺, 會導致脊髓或食道壓迫［2］。

綜上所述, 只要做好充足的術前準備, 術中進行嚴格操作, 把握手術指征, 一期前后路聯(lián)合手術可以有效治療嚴重下頸椎骨折脫位, 復位效果好, 減壓徹底, 增強脊椎穩(wěn)定性,促進骨性融合, 脊髓功能恢復良好, 值得臨床推廣應用。

［1］李成祥.前后路聯(lián)合手術治療頸椎骨折脫位并脊髓損傷臨床觀察.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(4):59-60.

［2］侯曉輝, 黑龍, 丁惠強.下頸椎骨折脫位術式的選擇.寧夏醫(yī)科大學學報,2011,33(4):341-344.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.047

2014-11-24］

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