張留成

前內(nèi)側(cè)切口治療上臂骨折的臨床體會(huì)

張留成

目的探討應(yīng)用前內(nèi)側(cè)切口治療上臂骨折的優(yōu)勢(shì)和臨床效果。方法45例肱骨干骨折患者采用前內(nèi)側(cè)切口治療, 其中肱骨中段21例, 中上段15例, 中下段9例, 皆為新鮮閉合骨折, 觀察治療效果。結(jié)果本組患者隨訪3～18個(gè)月,42例均獲骨性愈合,2例骨質(zhì)疏松, 活動(dòng)不當(dāng)螺釘松動(dòng), 經(jīng)小夾板外固定2個(gè)月后獲骨性愈合,1例因再次遭受外力鋼板斷裂, 改用去除鋼板植骨外固定支架治療獲愈合。骨折全部愈合, 無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生。愈合后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度, 前屈120～135°, 平均前屈130°, 后伸35～40°, 外展75～90°。肩關(guān)節(jié)功能按NEER評(píng)分, 優(yōu)34例, 良9例, 可2例, 優(yōu)良率達(dá)95.6%。結(jié)論應(yīng)用前內(nèi)側(cè)切口治療上臂骨折是比較安全有效的方法。

前內(nèi)側(cè)切口；上臂骨折

上臂骨折常見于肱骨各階段骨折, 多呈橫斷或短斜型骨折, 往往合并血管, 神經(jīng)損傷[1]。由于重力作用, 保守治療常常出現(xiàn)延遲愈合或畸形愈合, 手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定已逐漸被廣大患者和醫(yī)生所接受, 常用手術(shù)內(nèi)固定方法有應(yīng)用加壓接骨板, 鎖定接骨板, 交鎖髓內(nèi)釘?shù)? 但常常有醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷和骨折不愈合的發(fā)生, 本科自2006年通過改變以往手術(shù)入路為前內(nèi)側(cè)入路, 手術(shù)操作方便, 術(shù)中不需游離橈神經(jīng), 鋼板不需矯形, 橈神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)明顯減少, 內(nèi)固定放置緊密, 大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生, 術(shù)后骨折愈合及上肢功能康復(fù)都取得了較好的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者45例, 其中男27例, 女18例, 年齡18～65歲, 平均年齡42.5歲。其中肱骨中段21例, 中上段15例, 中下段9例, 皆為新鮮閉合骨折, 摔傷21例, 砸傷15例,車禍傷9例, 粉碎性骨折18例, 合并橈神經(jīng)損傷3例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均于傷后4 h～7 d進(jìn)行手術(shù)治療。采用仰臥位, 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 該手術(shù)入路可以上切口起自三角肌前沿, 向遠(yuǎn)端延伸至肘窩前緣中點(diǎn)處, 行走在肱二頭肌外側(cè)緣偏內(nèi)側(cè)弧形切開, 依據(jù)骨折情況選取長(zhǎng)度和位置,切開深筋膜, 將皮瓣?duì)肯騼蓚?cè), 可以清楚地解剖出肱二頭肌的外側(cè)緣, 緊貼肱二頭肌的外側(cè)緣向深層解剖, 將肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè), 先顯露肱骨的前緣, 后沿骨膜下顯露肱骨骨折兩斷端。肱骨中上段骨折可在三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入, 注意保護(hù)頭靜脈, 肱骨中段骨折可直接向前內(nèi)側(cè)分離, 不需顯露橈神經(jīng), 肱骨中下段骨折, 可先在切口下端肱二頭肌、肱肌與肱橈肌之間的間隙內(nèi)找出小段橈神經(jīng)作標(biāo)記, 再沿肱二頭肌外側(cè)緣向深層解剖, 更為安全。將上臂外旋, 肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè), 則很容易暴露肱骨前內(nèi)側(cè)緣, 復(fù)位后將鋼板置于肱骨前內(nèi)側(cè), 因肱骨的前內(nèi)側(cè)面無肌肉附著, 且無橈神經(jīng)通過,故鋼板很容易放置。持股器臨時(shí)固定, 逐一鉆孔, 攻絲, 螺絲固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫等對(duì)癥治療。3 d后傷口疼痛減輕后即可開始功能鍛煉。前臂吊帶固定1個(gè)月, 避免上肢早期負(fù)重, 定期拍片復(fù)查, 確定有骨痂生長(zhǎng)后適當(dāng)應(yīng)力下鍛煉, 待骨折完全愈合后, 原切口取出內(nèi)固定, 因橈神經(jīng)一般不在鋼板附近, 只要手術(shù)規(guī)范操作, 不會(huì)損傷到橈神經(jīng)。

2 結(jié)果

本組45例患者全部獲得3～18個(gè)月的隨訪,42例均一期獲骨性愈合,2例骨質(zhì)疏松, 活動(dòng)不當(dāng)螺釘松動(dòng), 經(jīng)小夾板外固定2個(gè)月后獲骨性愈合,1例因再次遭收外力鋼板斷裂, 改用去除鋼板植骨外固定支架治療獲愈合。所有患者全部獲得骨性愈合, 愈合時(shí)間為3～15個(gè)月, 平均愈合時(shí)間9.2個(gè)月。愈合后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度, 前屈120～135°, 平均前屈130°, 后伸35～40°, 外展75～90°。3例術(shù)前伴有橈神經(jīng)損傷患者均于術(shù)后逐漸恢復(fù), 所有患者無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生。肩關(guān)節(jié)功能按NEER評(píng)分, 優(yōu)34例, 良9例, 可2例, 優(yōu)良率達(dá)95.6%。

3 討論

3.1 上臂前內(nèi)側(cè)切口的解剖學(xué)基礎(chǔ) 作者依據(jù)上臂骨科手術(shù)術(shù)中觀察結(jié)合骨科實(shí)驗(yàn)骨骼標(biāo)本以及骨科解剖學(xué)圖譜, 歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)肱骨干自中段向下橫斷面逐漸變?yōu)槿切沃燎昂蟊忡P狀, 前內(nèi)側(cè)面相對(duì)比較平坦光滑, 無肌肉起止點(diǎn)附著,而外側(cè)有三角肌粗隆, 內(nèi)、外側(cè)有較多神經(jīng)、血管, 形狀亦不規(guī)則, 鋼板的安放不緊密, 貼服不牢靠, 往往需要塑形。而肱骨前內(nèi)側(cè)安放鋼板方便, 牢靠, 幾乎貫穿全長(zhǎng)[2]。

切口在近端從三角肌和胸大肌間隙進(jìn)入, 只需保護(hù)好頭靜脈, 此入路在肱骨近端骨折手術(shù)中經(jīng)常使用, 向下沿肱二頭肌外側(cè)緣內(nèi)側(cè)弧形切開, 向遠(yuǎn)端至肘窩中點(diǎn), 行走在肌肉間隙, 即可顯露肱骨骨折斷端, 在肱骨中段可以不顯露橈神經(jīng), 向下在肱肌和肱橈肌間隙也只做標(biāo)記, 不需游離, 避免對(duì)橈神經(jīng)過多的干擾, 也避免了鋼板對(duì)橈神經(jīng)接觸而產(chǎn)生的慢性刺激出現(xiàn)橈神經(jīng)炎。同時(shí)在取出鋼板時(shí)也減少了對(duì)橈神經(jīng)的損傷。

3.2 該手術(shù)方法的生物力學(xué)原理 力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明, 在壓應(yīng)力狀態(tài)下, 肱骨的后側(cè)和前外側(cè)是張力側(cè), 按AO派理論鋼板應(yīng)放在張力側(cè), 而實(shí)際上, 肱骨在懸吊狀態(tài)下承受的張應(yīng)力很小, 上臂往往承受的是拉伸應(yīng)力, 在骨折愈合期, 前內(nèi)側(cè)鋼板起到張力帶固定作用, 符合內(nèi)固定的生物力學(xué)原理。實(shí)踐證明, 前內(nèi)側(cè)鋼板固定的肱骨干骨折患者愈合能力和功能恢復(fù)都較其他方法優(yōu)越[3]。

3.3 該手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn) 作者將手術(shù)切口選擇在前內(nèi)側(cè),經(jīng)過大量臨床驗(yàn)證具有如下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單, 組織解剖清晰, 手術(shù)時(shí)間短。該手術(shù)入路只在上臂肌間隙中進(jìn)行不需切斷肌肉, 顯露清楚。軟組織損傷輕, 骨膜血運(yùn)破壞少。②鋼板安放方便, 固定牢靠。由于肱骨前內(nèi)側(cè)面相對(duì)光滑平直,鋼板不需再塑形可直接安放, 固定方便, 骨折端對(duì)位準(zhǔn)確,避免了外側(cè)安放不緊密, 固定、塑形困難, 固定后對(duì)位欠佳等缺陷。③術(shù)中不必刻意顯露橈神經(jīng), 避免了橈神經(jīng)的牽拉、卡壓, 同時(shí)由于鋼板與橈神經(jīng)之間有軟組織相隔, 減少了對(duì)橈神經(jīng)的刺激、干擾, 避免了醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。④骨折愈合后, 取出內(nèi)固定時(shí), 只要操作規(guī)范, 原手術(shù)入路進(jìn)入, 不需擔(dān)心橈神經(jīng)損傷。⑤骨折愈合快, 上肢功能恢復(fù)理想。

綜上所述, 上臂前內(nèi)側(cè)切口鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折手術(shù)操作簡(jiǎn)單, 軟組織損傷輕, 固定牢靠, 減少了醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷, 骨折愈合快, 上肢功能恢復(fù)滿意, 是值得推廣應(yīng)用的一種手術(shù)入路。

[1]Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: a review. Injury,2006,37(8):691-697.

[2]田小武.肱骨干骨折鋼板內(nèi)固定并發(fā)橈神經(jīng)損傷11例報(bào)告.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1993,8(2):102.

[3]朱金榮, 董桂甫.鋼板前內(nèi)側(cè)安置治療肱骨干骨折.實(shí)用骨科雜志,2009,15(2):123-125.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.027

2014-12-08]

463700 駐馬店市第六人民醫(yī)院