牛曉明

心肌梗死的急診治療

牛曉明

目的探討心肌梗死疾病的急診治療。方法抽調(diào)2012~2014年接受治療的心肌梗死患者急診病歷, 對(duì)其病歷進(jìn)行分析。結(jié)果197例患者, 其中采用藥物溶栓治療的患者102例, 采用急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者95例。藥物溶栓效果不佳轉(zhuǎn)為PCI治療的患者23例。結(jié)論心肌梗死的急診治療最關(guān)鍵的就是時(shí)間, 要根據(jù)患者不同的癥狀, 對(duì)患者采用適宜并及時(shí)有效的治療手段是重中之重。

心肌梗死；急診；藥物溶栓

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI) 急性期死亡率極高, 是嚴(yán)重威脅人民生命健康的疾病之一［1］。在美國(guó),每年約有900萬(wàn)人發(fā)生心肌梗死。據(jù)保守的估計(jì), 目前我國(guó)每年死于AMI及其并發(fā)癥的人數(shù)已超過(guò)100萬(wàn)［2］。其中半數(shù)死于發(fā)病后2 h內(nèi)?，F(xiàn)代病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)AMI大部分是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)脈發(fā)生斑塊破裂、出血及血栓形成, 從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞, 相應(yīng)區(qū)域心肌發(fā)生缺血壞死, 是心肌梗死的原因。從血管閉塞至心肌發(fā)生不可逆的壞死需要一定時(shí)間。如能在心肌壞死之前及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)血管, 便可挽救瀕臨壞死的心肌, 挽救生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012~2014年本院共收治AMI患者197例,其中男128例, 女69例, 年齡最小38歲, 最大82歲。

1.2 方法 對(duì)197例心肌梗死急診患者的病歷進(jìn)行分析,對(duì)比患者的病證與治療方法, 對(duì)治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

197例患者, 其中采用藥物溶栓治療的患者102例, 采用急診PCI治療的患者95例。藥物溶栓效果不佳轉(zhuǎn)為PCI治療的患者23例。

3 討論

3.1 藥物溶栓的局限性 溶栓治療就是將溶栓藥(如尿激酶)通過(guò)輸液的方法輸入血管內(nèi)。其優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便、技術(shù)難度小, 對(duì)于已確診的患者只要無(wú)禁忌證即可在救護(hù)車上或急診室立即使用。缺點(diǎn)：①僅有1/3~1/2的患者適合溶栓治療,不適宜溶栓者如進(jìn)行溶栓則死亡率更高；②溶栓治療梗死冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率較PCI低, 平均60%~70%；③由于溶栓治療不能解決殘余狹窄, 故其再閉塞率高, 2周時(shí)為10%~15%, 1年時(shí)增至30%；④出血并發(fā)癥較高, 尤其是較為嚴(yán)重的顱內(nèi)出血約為1%［3］。

3.2 急診PCI 治療的優(yōu)勢(shì) 介入治療較藥物治療療效可靠、直接、迅速、理想, 可取得立竿見(jiàn)影的效果, 在國(guó)際上已經(jīng)成為治療急性心肌梗死的首選。介入治療不通過(guò)外科開(kāi)胸手術(shù), 不需要全身麻醉。在X線指引下, 通過(guò)穿刺撓動(dòng)脈或股動(dòng)脈, 將治療器械送至冠狀動(dòng)脈閉塞部位。急診PCI定義為對(duì)心肌梗死發(fā)病12 h內(nèi)或發(fā)病12~24 h但癥狀仍持續(xù)不緩解或心肌梗死發(fā)病36 h內(nèi)發(fā)生心原性休克且休克發(fā)生18 h內(nèi)的患者, 采用介入方法直接開(kāi)通梗死相關(guān)血管(IRA)。心肌梗死部位與心電圖導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)關(guān)系：前壁為V1~V4導(dǎo)聯(lián), 廣泛前壁為V1~V6導(dǎo)聯(lián), 下壁為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián), 后壁為V7~V9導(dǎo)聯(lián), 右心室為V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)。就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間(door-to-balloon, D2B)：指患者到達(dá)醫(yī)院至完成首次球囊擴(kuò)張之間的時(shí)間間隔。PCI后梗死相關(guān)動(dòng)脈血流的心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)分級(jí)：0級(jí)指冠狀動(dòng)脈堵塞病變遠(yuǎn)端無(wú)血流；1級(jí)指僅有部分血流通過(guò), 但達(dá)不到冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端；2級(jí)指冠狀動(dòng)脈堵塞病變遠(yuǎn)端有血流充盈, 但充盈和排除較慢且不完全；3級(jí)指血流可達(dá)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端, 且充盈與排除完全正常。PCI術(shù)中IRA再通后低血壓：患者IRA再通后有創(chuàng)動(dòng)脈壓<90/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)［4］。

迅速有效的開(kāi)通閉塞冠脈, 使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)再灌注,就可以挽救缺血心肌, 縮小梗死面積, 改善心肌梗死患者近期與遠(yuǎn)期預(yù)后, 是治療AMI的關(guān)鍵。開(kāi)通梗死相關(guān)血管的方法有兩種, 一是經(jīng)靜脈給予溶栓藥物, 另一種是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療, 用頂端帶有球囊的導(dǎo)管, 擴(kuò)開(kāi)狹窄的病變,必要時(shí)放置金屬支架, 恢復(fù)心肌的血流灌注。必須清醒地意識(shí)到挽救心肌與患者長(zhǎng)期預(yù)后的主要決定因素：再灌注的早晚；早期、迅速、持續(xù)、完全開(kāi)通梗塞相關(guān)血管；微血管水平獲得正常灌注。

盡管AMI是死亡風(fēng)險(xiǎn)極高的危重疾病, 但診治及時(shí)可挽回患者生命。實(shí)現(xiàn)可救治性的關(guān)鍵是起病至救治的時(shí)間窗, 治療越早效果越好［5］。每治療1000例患者, 如果可在起病后1 h救治成功, 可能避免心肌壞死, 減少死亡50例；如距起病2~6 h治療, 死亡的患者可減少30例；6~12 h只能減少20例死亡；12 h以后治療的效果已與傳統(tǒng)治療無(wú)顯著差別［5］。

總之, 心肌梗死的急診治療最關(guān)鍵的就是時(shí)間, 根據(jù)患者不同的癥狀, 對(duì)患者采用適宜并及時(shí)有效的治療手段是重中之重。

［1］花冠杰, 韋利元, 韋穎, 等. 老年ST段抬高性心肌梗死急診介入治療的臨床療效分析. 右江醫(yī)學(xué), 2013, 43(9):116-117.

［2］崔利軍, 馬向紅, 段雯婷, 等. SYNTAX積分與急性心肌梗死急診介入治療后心血管事件的關(guān)系. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 21(1):43-47.

［3］申方群. 急性心肌梗死急診溶栓治療臨床效果分析. 河北醫(yī)學(xué), 2013, 19(1):79-81.

［4］鄧長(zhǎng)金, 成威, 陳亞鋒, 等. 急性心肌梗死急診介入治療對(duì)心功能的影響. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 21(1):64-67.

［5］梁欣, 何翠竹, 楊蓉, 等. 急性心肌梗死患者經(jīng)急診介入治療后早期康復(fù)的效果觀察. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2015, 24(1):93-95.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.132

2015-06-08］

132011 吉林市中心醫(yī)院