沙英虹 郭濤

青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的療效觀察

沙英虹 郭濤

目的分析總結(jié)青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者方法及療效。方法對(duì)30例(30眼)急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行晶狀體超聲乳化吸出、人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù), 觀察術(shù)后反應(yīng)、視力、眼壓情況。結(jié)果術(shù)后平均眼壓1個(gè)月、6個(gè)月、1年分別為(13.1±1.3)、(12.6±0.6)、(11.4±0.6)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 均較術(shù)前明顯降低(P＜0.01), 且術(shù)后1年的隨訪中, 均未再應(yīng)用任何降眼壓藥物。30例(30眼)術(shù)后最佳矯正視力0.6~0.8者17例, 0.4~0.5者10例, 0.1~0.3者3例。結(jié)論青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)療效確切, 術(shù)前積極控制眼壓, 術(shù)后及時(shí)處理并發(fā)癥, 可獲得良好療效。

青光眼；白內(nèi)障；聯(lián)合手術(shù)

白內(nèi)障和青光眼同時(shí)發(fā)生在老年患者中, 經(jīng)常兩種疾病一起存在, 所以同時(shí)患白內(nèi)障和青光眼者并不少見。參照2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組關(guān)于《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)》中提出“濾過性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)指征是符合濾過性手術(shù)指征的白內(nèi)障患者,白內(nèi)障手術(shù)指征參照白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證”標(biāo)準(zhǔn)［1］。選取本院2012年5月~2013年12月30例(30眼)急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行晶狀體超聲乳化吸出、人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù), 觀察術(shù)后反應(yīng)、視力、眼壓情況, 取得了令人滿意的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年5月~2013年12月30例(30眼)急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者, 其中男18例, 女12例, 平均年齡59.3歲。臨床病例選擇符合以下標(biāo)準(zhǔn)：① 符合急性閉角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②2種以上抗青光眼藥物治療控制眼壓在正?；蚺R界；③房角粘連關(guān)閉≥50%但視乳頭青光眼杯樣改變明顯；④合并白內(nèi)障, 晶體核硬度Ⅰ~Ⅲ級(jí)核。術(shù)前視力光感~0.1者6例, 0.1~0.3者10例, 0.4~0.5者14例。眼壓35~60 mm Hg 20例, >60 mm Hg 10例, 用藥后眼壓(19.2±2.4)mm Hg。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前予20%甘露醇250 ml靜脈滴注, 30 min內(nèi)滴完。術(shù)前30 min復(fù)方托品酰胺滴眼劑散瞳。常規(guī)消毒鋪巾, 開瞼器開瞼, 麻醉采用0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉及上方球結(jié)膜下2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉, 以穹隆為基底的結(jié)膜瓣, 鞏膜表面充分止血, 作3 mm×4 mm鞏膜瓣, 約1/2鞏膜厚度, 角膜緣后1 mm 12點(diǎn)作板層切開, 于透明角膜2 mm處入前房, 11點(diǎn)處透明角膜穿刺前房, 前房注入粘彈劑, 連續(xù)環(huán)形撕囊, 水分離, 超聲乳化吸出晶狀體核, 注吸干凈皮質(zhì), 囊袋內(nèi)植入人工晶狀體, 前房?jī)?nèi)注入縮瞳劑, 瞳孔縮小后依次行小梁切除及虹膜根切術(shù), 10-0線縫合鞏膜瓣、結(jié)膜瓣, 見前房形成良好。結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U、地塞米松2.5 mg。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后每天換藥, 裂隙燈下觀察角膜、前房反應(yīng)、人工晶體位置, 測(cè)量眼壓；術(shù)后術(shù)眼局部滴用抗菌素和皮質(zhì)類固醇滴眼劑；若纖維素滲出明顯則結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg及慶大霉素2萬U聯(lián)合短效散瞳眼液點(diǎn)眼；視眼壓情況決定是否使用降眼壓眼液點(diǎn)眼。術(shù)后觀察3~5 d出院。術(shù)后觀察患者眼壓、視力及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 術(shù)后1個(gè)月平均眼壓(13.1±1.3)mm Hg, 術(shù)后6個(gè)月平均眼壓(12.6±0.6)mm Hg, 術(shù)后1年平均眼壓(11.4±0.6)mm Hg,與術(shù)前比較均明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 且術(shù)后1個(gè)月到1年的隨訪中, 均未再應(yīng)用任何降眼壓藥物。

2.2 視力 30例(30眼)術(shù)后最佳矯正視力0.6~0.8者17例, 0.4~0.5者10例, 0.1~0.3者3例。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中2眼發(fā)生后囊破裂, 1眼發(fā)生懸韌帶斷裂, 但均順利植入人工晶狀體, 2例植入囊袋內(nèi), 1例裝于睫狀溝。術(shù)后第1天共9只眼出現(xiàn)不同程度的角膜水腫及后彈力層皺褶, 經(jīng)對(duì)癥治療, 于術(shù)后2 d~1周內(nèi)恢復(fù)正常。3眼術(shù)后第1天出現(xiàn)虹膜纖維素性滲出反應(yīng)及晶狀體前膜, 復(fù)方托品酰胺滴眼劑散瞳, 結(jié)膜下注射地塞米松、慶大霉素3 d后,滲出消退, 房水清澈。1眼術(shù)后眼壓偏高, 在裂隙燈下壓迫穿刺口后唇排放少量粘稠房水, 降低眼壓, 術(shù)后3 d眼壓正常。無其他引起視力不可逆下降的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

臨床對(duì)于合并白內(nèi)障的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者手術(shù)治療, 是分步做還是聯(lián)合做一直存在爭(zhēng)議。有主張青光眼手術(shù)與白內(nèi)障手術(shù)分開做, 有主張聯(lián)合手術(shù), 也有主張僅行白內(nèi)障手術(shù), 迄今尚無定論。有文獻(xiàn)表明［2］, 單純青光眼小梁切除術(shù)與青白聯(lián)合手術(shù)相比, 單純小梁切除術(shù)術(shù)后降眼壓效果更好, 所以一些醫(yī)生提倡先行單純的青光眼小梁手術(shù),眼壓穩(wěn)定后再行白內(nèi)障手術(shù)。但是先行青光眼手術(shù)可以加速白內(nèi)障的發(fā)展, 有時(shí)甚至短期內(nèi)迅速使白內(nèi)障加重而明顯造成患者視力下降。而且青光眼手術(shù)后的眼大多存在以下幾種組織結(jié)構(gòu)改變, 使白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥機(jī)會(huì)增多：①房水流向改變, 晶狀體營(yíng)養(yǎng)障礙, 使白內(nèi)障發(fā)生時(shí)間提前；②虹膜萎縮,虹膜無張力；③瞳孔緣虹膜后粘連, 瞳孔收縮, 散大能力減弱；④前房較淺, 眼壓正?；蚱?；⑤上方鞏膜濾過泡形成；⑥晶狀體懸韌帶溶解, 有潛在脫位的危險(xiǎn)［3］。如先行白內(nèi)障手術(shù), 大多數(shù)患者仍需小梁切除術(shù), 而人工晶體眼的小梁切除術(shù)失敗率可能增加［4］。在臨床工作中, 患者不止注重眼壓的降低, 更注重的是視力的提高, 分次手術(shù)患者至少需經(jīng)二次手術(shù), 視力恢復(fù)要等一段時(shí)間, 增加患者的治療費(fèi)用。目前聯(lián)合手術(shù)應(yīng)對(duì)青光眼合并白內(nèi)障逐步成為一種趨勢(shì), 聯(lián)合手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①只需一次手術(shù), 可提高患者視力, 減少住院時(shí)間。②解決青光眼高眼壓?jiǎn)栴}。③避免再次手術(shù)給患者帶來的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。④在部分晶狀體膨脹, 淺前房患者可減少術(shù)后淺前房和惡性青光眼等術(shù)后并發(fā)癥。⑤減少或停止術(shù)后抗青光眼藥物的應(yīng)用［5］。

作者針對(duì)本院合并白內(nèi)障的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者采用晶狀體超聲乳化吸出、人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù), 總結(jié)認(rèn)為需注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)適應(yīng)證的選擇；②術(shù)者既要有精湛的青光眼手術(shù)技巧還要有嫻熟的超聲乳化技術(shù)和能夠熟練處理術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的能力；③術(shù)前良好的眼壓控制；④切口處結(jié)膜完整性很重要；⑤術(shù)中充分止血；⑥小梁切除和虹膜根切完成后仔細(xì)檢查術(shù)野有無碎屑；⑦術(shù)后并發(fā)癥的正確處理。

總之, 隨著手術(shù)設(shè)備和技術(shù)日臻完善, 手術(shù)效果不斷提高, 并發(fā)癥逐步減少, 青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)將有更廣闊空間。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華眼科雜志編輯委員會(huì).我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí).中華眼科雜志, 2008(44):862-863.

［2］趙陽(yáng), 李樹寧, 王寧利, 等. 青光眼合并白內(nèi)障患者治療方案中的手術(shù)順序探討. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志, 2010, 28(8):811-813.

［3］姚克. 青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)需重視的若干問題. 中華眼科雜志, 2013, 49(5):385.

［4］姚克.微小切口白內(nèi)障手術(shù)學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2012: 302.

［5］李筱榮, 袁佳琴. 白內(nèi)障顯微手術(shù)彩色圖譜.北京:科學(xué)出版社, 2009:141.

Observation of curative effect of combined surgery for glaucoma and cataract

SHA Ying-hong, GUO Tao. Department of Ophthalmology, Dalian City Central Hospital, Dalian 116033, China

ObjectiveTo analyze and summarize method and curative effect of combined surgery for glaucoma and cataract in the treatment of acute angle-closure glaucoma complicated with cataract patients.MethodsA total of 30 patients (30 eyes) with angle-closure glaucoma and complicated cataract received phacoemulsification, intraocular lens implantation and trabeculectomy in combined surgery. Their postoperative reactions, vision and intraocular pressure were observed.ResultsThe average postoperative intraocular pressure in 1 month, 6 months and 1 year were respectively (13.1±1.3), (12.6±0.6), and (11.4±0.6) mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa). They were all obviously lower than that before operation (P<0.01). Follow-up for 1 year after operation showed no administration of any intraocular pressure-lowering agents. Among the 30 cases (30 eyes), 17 cases of them had the best corrected visual acuity as 0.6~0.8, 10 cases had it as 0.4~0.5, and 3 cases as 0.1~0.3.ConclusionCombined surgery for glaucoma and cataract provides precise effect. Active preoperative control of intraocular pressure and timely postoperative management of complications can provide good curative effect.

Glaucoma; Cataract; Combined surgery

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.007

2015-07-13］

116033 大連市中心醫(yī)院眼科