毛艷軍，胡文斌，田 洹

(1.甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科，甘肅 蘭州 730020； 2.甘肅中醫(yī)學院2013級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000)

·學術(shù)探討·

骨髓炎致病菌探討

毛艷軍1，胡文斌2，田 洹1

(1.甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科，甘肅 蘭州 730020； 2.甘肅中醫(yī)學院2013級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000)

為了對骨髓炎的致病菌有一個比較系統(tǒng)和全面的認識，對近年來全國關(guān)于骨髓炎致病菌研究的文獻及中醫(yī)學對骨髓炎外來致病因素的記載進行了檢索，并分析研究。發(fā)現(xiàn)骨髓炎致病菌隨著社會的變遷其亦隨著改變，由原先革蘭陽性菌占主導地位轉(zhuǎn)變?yōu)榕c革蘭陰性菌參半，且有超過的趨勢。所以，提醒醫(yī)者對于骨髓炎的外來因素要有一個清楚的認識，要有對因(菌)下藥的意識，治療時要革蘭陰、陽性菌兼顧。

骨髓炎；附骨疽/中醫(yī)藥療法；致病菌

骨髓炎是指由化膿菌引起骨組織的化膿性炎癥[1]，全身各骨骼都有可能發(fā)生，以下肢股骨和脛骨多發(fā)[2-3]。該病一直是骨科領(lǐng)域研究的熱門，其發(fā)病原因、機制及治療已研究很多，但涉及到致病菌時則介紹的比較零散。骨髓炎有急、慢性之分，急性骨髓炎多由遠處感染病灶里的細菌經(jīng)血液流動留至骨骼而引發(fā)炎癥，慢性骨髓炎由急性骨髓炎轉(zhuǎn)化而來，也有局部創(chuàng)傷污染深達骨質(zhì)引發(fā)慢性炎癥。另有致病菌和發(fā)病原因比較特殊、不同于常見骨髓炎者，為特殊型骨髓炎。本文擬從骨髓炎致病菌的中西醫(yī)認識著手，以期對骨髓炎進行深入探究，更好地為臨床服務。

1 急、慢性骨髓炎

1.1 中醫(yī)學的外因認識

中醫(yī)學對骨髓炎的認識可追溯到原始社會。早在170萬年前，在我國西南地區(qū)生活和勞動的“元謀猿人”，為在野外獵取食物，往往是奮不顧身地與野獸搏斗，各種創(chuàng)傷瘀血、出血、感染、感受六淫外邪勢必在所難免，自然發(fā)生骨髓炎的概率很大?！鹅`樞·癰疽第八十一》[4]曰：“寒邪客經(jīng)絡之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反，故癰腫寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，薰于五藏，藏傷故死矣?！敝赋龉撬柩椎牟∫蛑皇峭鈦砗巴诮?jīng)絡，久郁化熱所致?！吨T病源候論》[5]曰：“附骨疽者，由當風取涼，風入骨解，風與熱相搏，復遇冷濕；或秋夏露臥，為冷折之，風熱伏結(jié)壅遏，附骨成疽。”認為風熱之邪伏于骨是骨髓炎發(fā)病的原因，寒濕之邪為誘因。風為百病之長，善行而數(shù)變，風邪為寒濕之邪引入骨髓?！锻饪凭x·論附骨疽》[6]亦曰：“蓋附骨疽者，由秋夏露臥，為冷折之，風熱伏結(jié)，附骨成疽?！薄锻饪普凇穂7]載“夫附骨疽者，乃陰寒入骨之病也”“日久陰變?yōu)殛?，寒化為熱，熱甚而腐肉為膿，此疽已成也”，亦認為病因為寒邪。此書還說：“多骨疽者，由瘡潰久不收口，乃氣血不能運行至此，骨無榮養(yǎng)所致。細骨由毒氣結(jié)聚化成，大骨由受胎時精血交錯而結(jié)，日后必成此疽?！贝耸菍β詮桶l(fā)性多發(fā)性無菌性骨髓炎的描述。綜上所述，寒濕之邪可為病因亦可為誘因，風熱之邪為重要致病因素，外傷瘀血直達骨質(zhì)亦可引發(fā)疾病。一般來說，此病病程較長，臨床癥狀有熱像、化膿和纏綿難愈等特點。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學的致病菌認識

在現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)微生物之前，該病被視為惡魔和巫師的詛咒、神的旨意，宗教和巫師扮演著人們健康的守護者，對疾病的認識建立在信仰基礎之上，嚴重缺乏有效的治療措施。隨著國與國、宗教與宗教、統(tǒng)治階級與被統(tǒng)治階級矛盾的惡化，戰(zhàn)爭此起彼伏，生活條件艱苦，骨髓炎的發(fā)生率很高。直到1676年荷蘭人列文虎克發(fā)現(xiàn)了微生物之后，骨髓炎的病源才逐漸被了解。目前，臨床上認為該病的致病菌有3個來源[8]：①致病菌來源于身體其他部位的感染病灶，經(jīng)血液循環(huán)進入骨組織；②致病菌來源于骨組織鄰近軟組織感染病灶，經(jīng)組織液擴散至骨組織；③創(chuàng)傷帶來的體外致病菌直接引發(fā)骨髓炎。以往，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肺炎球菌和表皮葡萄球菌，真菌和沙門菌也有報道，但隨著世界格局及人們生活環(huán)境、習慣的改變，疾病的特點也隨之而變。王平山等[9]對71例慢性骨髓炎患者的菌群特點進行分析，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌排名前5位。謝愛香[10]對89例骨科感染性骨髓炎患者的臨床分離菌進行分析，發(fā)現(xiàn)位于前5位的分別為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌。陳愛寶等[11]亦發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌和陰溝腸桿菌為其醫(yī)院慢性骨髓炎常見的致病菌。董洪先等[12]對創(chuàng)傷性骨髓炎研究發(fā)現(xiàn)，其醫(yī)院的致病菌革蘭陰性菌占多數(shù)，其中以鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌等多見；革蘭陽性菌占少數(shù)，金黃色葡萄球菌是首位。遲濤勝等[13]也對創(chuàng)傷性骨髓炎進行致病菌分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌感染率靠前。劉伯讓等[14]對其醫(yī)院396例化膿性骨髓炎竇道分泌物細菌進行分析，結(jié)果排名前5的依次為銅綠色假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、溶血性鏈球菌和普通變形桿菌。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，骨髓炎致病菌發(fā)生了較大變化：①致病菌菌群感染率發(fā)生變化，革蘭陰性菌檢出率較以前增多，與革蘭陽性菌基本齊平，且有超過的趨勢；②條件致病菌出現(xiàn)較多；③耐藥菌株變多。提醒醫(yī)者在臨床治療時，要有對菌下藥的意識，在藥敏試驗檢測結(jié)果出來之前，治療宜革蘭陰、陽性菌兼顧，不可只殺一方。

2 特殊型骨髓炎

臨床偶可遇見一些特殊的骨髓炎，細菌培養(yǎng)結(jié)果多是陰性，即檢測不到以上常見致病菌。此時可考慮以下9種情況：厭氧菌性骨髓炎、真菌性骨髓炎、布魯桿菌性骨髓炎、傷寒桿菌性骨髓炎、麻風病性骨髓炎、包蟲病性骨髓炎、梅毒性骨髓炎、放療后骨壞死性骨髓炎和糖尿病性骨髓炎。這9類骨髓炎的致病菌都比較明確。還有一種硬化性骨髓炎，此病是由瑞士醫(yī)師Carre 1891年首先描述的，其病因尚未完全確定，現(xiàn)多認為其致病菌為厭氧的丙酸桿菌屬[15]。

3 討 論

綜上所述，不論中醫(yī)學還是現(xiàn)代醫(yī)學，皆認為骨髓炎的發(fā)病是由于外邪(細菌)入侵機體，與體內(nèi)正氣(免疫系統(tǒng))發(fā)生爭斗的結(jié)果。若外邪(細菌)獲勝，則發(fā)生骨髓炎，出現(xiàn)發(fā)熱、化膿、腫脹等臨床表現(xiàn)，故醫(yī)者治療重在爭斗之時給予扶助正氣(提高免疫力)、清熱解毒、散寒除濕(有效的抗生素)的藥物。

現(xiàn)今，在骨髓炎致病菌中，已由革蘭陽性菌占主導地位轉(zhuǎn)變?yōu)楦锾m陰、陽性菌參半[14]，這是臨床治療時不容忽視的變化。隨著抗生素的使用，骨髓炎的治愈率有了較大提高，其致死率和致殘率大大下降；但當抗生素被大規(guī)模濫用時，新的問題擺在了醫(yī)者面前——大量的細菌發(fā)生變異，新的耐藥菌株出現(xiàn)。金黃色葡萄球菌，最初普通抗生素即可將其殺滅，但后來出現(xiàn)耐藥菌株，如1961年英國Jevons報道出首例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)[16]，其對大多數(shù)抗生素耐藥，呈多重耐藥，殺滅困難，治療棘手。到20世紀80年代，MRSA感染就已經(jīng)傳遍全球[17]。萬古霉素作為治療重度MRSA感染的特效藥物，受到醫(yī)者和患者的青睞，在臨床上廣泛運用；但現(xiàn)今金葡菌對萬古霉素敏感性也出現(xiàn)了下滑現(xiàn)象。1997年，日本首先報道了萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌[18]；2002年，美國報道了首例耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌[19]。由此可以看出，細菌的適應能力和突變能力是很強的，這與人們?yōu)E用抗生素關(guān)系密切。當抗生素的升級速度趕不上細菌耐藥的速度時，就可出現(xiàn)超級菌致病。抗生素的濫用已達相當嚴重的地步，特別是在發(fā)展中國家。合理運用抗生素已經(jīng)在國際上形成了共識，我國在2005年出臺了《抗生素應用指南》，對規(guī)范抗生素的運用起到積極的作用；但是這樣還不夠，還需要針對性地細化。要想達到合理使用抗生素的目的，筆者認為還需要醫(yī)者和患者共同努力。①醫(yī)者一定要嚴格按抗生素適應癥選擇用藥，這樣不僅能有效地遏制細菌耐藥的速度，對細菌進行有效地殺滅，還可降低患者的醫(yī)療費用。同時，在治療過程中，配合使用清熱解毒、散寒除濕和扶助正氣的中藥，可以收到意想不到的療效。②患者要加強衛(wèi)生保健意識，了解抗生素合理運用的必要性和重要性。在患病后，不盲目地自選藥物服用，不購買非正規(guī)途徑的藥物。

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(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)02-0006-03

R681.2

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.02.03

2014-10-08；

2014-11-21