吉珍穎 孫丹丹 蘇蘭若

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧沈陽110001

終末期腎臟疾病患者選擇腹膜透析的影響因素調(diào)查

吉珍穎 孫丹丹 蘇蘭若

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧沈陽110001

目的探討終末期腎臟疾病患者選擇腹膜透析的影響因素。方法采用橫斷面研究設(shè)計，應用結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷對規(guī)律透析的135例終末期腎臟疾病患者（包括血液透析和腹膜透析）進行調(diào)查。應用Logistic回歸分析推斷患者選擇腹膜透析的主要影響因素。結(jié)果單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡、職業(yè)狀態(tài)、參加“透析教育日”、自理能力、透析模式知識、安全性考慮、醫(yī)護人員決定、家庭支持對其選擇腹膜透析的影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析控制混雜因素后結(jié)果表明，患者自理能力和安全性考慮對其選擇腹膜透析的影響差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論終末期腎臟疾病患者的自理能力和安全性考慮是其選擇腹膜透析的主要影響因素。

終末期腎臟疾病；腹膜透析；血液透析

全球范圍內(nèi)，終末期腎臟疾病的發(fā)病率逐漸增加，已成為世界性的公共衛(wèi)生問題[1]。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會從醫(yī)院透析中心收集的數(shù)據(jù)，我國2008年終末期腎臟疾病的患病率為79.1人/百萬人口（發(fā)病率為36.1人/百萬人口），但近幾年發(fā)病率增幅較大，2007～2008年大陸地區(qū)終末期腎臟疾病發(fā)病率增幅超過50%[2]。透析治療是促進終末期腎臟疾病患者長期生存的主要治療方法之一，主要包括血液透析和腹膜透析。根據(jù)血液透析和腹膜透析的國際標準透析量測算，在我國當前價格體制下，血液透析和腹膜透析年人均直接醫(yī)療費用分別為8萬元和7萬元左右[3]。使用既能保證治療效果、成本又低的腹膜透析成為減輕政府及患者壓力的有效措施。根據(jù)中國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，截至2012年底，我國接受透析治療的終末期腎臟疾病患者中90%使用的是血液透析，僅有10%接受腹膜透析[4]。血液透析和腹膜透析的使用數(shù)量差距巨大，本研究旨在探求終末期腎臟疾病患者選擇腹膜透析的影響因素，為促進腹膜透析的進一步推廣使用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，調(diào)查中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科門診2014年3～7月進行規(guī)律透析的終末期腎臟疾病患者135例（包括血液透析71例和腹膜透析64例）。納入標準：①透析時間≤18個月；②未接受過腎臟移植；③可以清楚表達自己的思想，能正常進行交流；④愿意參加研究計劃。排除標準：①被診斷患有精神疾病者；②有認知功能障礙者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

此調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，旨在調(diào)查患者人口統(tǒng)計學資料（性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)狀況）；是否參加“透析教育日”；患者疾病特征（合并糖尿病、高血壓、心臟?。?/p>

1.2.2 慢性腎臟疾病患者選擇透析模式影響因素調(diào)查問卷

此調(diào)查問卷由臺灣的Liang等[5]參考相關(guān)文獻且結(jié)合臨床現(xiàn)狀制訂，問卷由四個量表組成，原問卷的信效度測定結(jié)果顯示，四個量表的內(nèi)容效度（content validity index，CVI）為0.92～1.00之間，信度檢驗Cronbach's α值皆在0.80以上?？紤]到大陸地區(qū)與臺灣地區(qū)的文化背景存在差異，本研究對四個量表的信效度進行重測。檢測結(jié)果顯示內(nèi)容效度CVI為0.95～1.00之間，信度檢驗Cronbach's α值在0.75以上，提示該量表有較好的信效度，可以在大陸地區(qū)使用。

1.2.2.1 個人因素影響量表此量表包括生活方式改變（1～6題）和自理能力（7～12題）測評兩方面。使用Likert Scale 5分量表評分，各項劃分為非常不同意（1分）、不同意（2分）、無意見（3分）、同意（4分）、非常同意（5分），得分越高表示此項對患者而言影響越大（內(nèi)容效度CVI為1.00，Cronbach's α為0.79）。

1.2.2.2 透析模式知識量表此量表透析模式知識測評與臨床情況相關(guān)，共有12個問題，回答正確得2分，回答錯誤或“不知道”得0分，分數(shù)越高表示患者對透析流程和技術(shù)的掌握越好（內(nèi)容效度CVI為1.00，Cronbach's α為0.77）。

1.2.2.3 治療因素影響量表量表分為安全性考慮方面（1～7題）、禁忌證限制方面（8～13題）、醫(yī)護人員決定方面（14～17題）、成本費用方面（18～19題）。使用Likert Scale 5分量表評分，各項劃分為非常不同意（1分）、不同意（2分）、無意見（3分）、同意（4分）、非常同意（5分），得分越高表示此項對患者而言影響越大（內(nèi)容效度CVI為0.96，Cronbach's α為0.75）。

1.2.2.4 家庭支持量表該量表涉及家庭支持相關(guān)內(nèi)容，共14個問題，使用Likert Scale 5分量表評分，各項劃分為非常不同意（1分）、不同意（2分）、無意見（3分）、同意（4分）、非常同意（5分），得分越高表示此項對患者而言影響越大（內(nèi)容效度CVI為0.95，Cronbach's α為0.80）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，運用描述性分析、Logistic回歸分析來推斷患者透析模式選擇的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

135例入選患者，男83例（61.5%），女52例（38.5%），平均年齡（50.87±14.99）歲，48例（35.6%）患者有大專及以上教育程度，109例（80.7%）患者已婚，86例（63.7%）患者無工作，73例（54.1%）患者曾參加“透析教育日”，31例（23.0%）患者合并糖尿病，100例（74.1%）患者合并高血壓，34例（25.2%）患者合并心臟病。見表1。

2.2 個人因素影響量表

血液透析患者生活方式改變的總均分為（3.43± 0.63）分，與“人際關(guān)系是否受到影響”[（3.00±0.93）分]相比，他們優(yōu)先考慮“是否影響休閑活動、出國旅游或出遠門”[（4.27±0.94）分]。腹膜透析患者生活方式改變的均分為（3.30±0.74）分，與血液透析患者相同，他們更關(guān)注“是否影響休閑活動、出國旅游或出遠門”[（3.69±1.14）分]，而不是“人際關(guān)系是否受到影響”[（2.95± 0.98）分]。血液透析患者自理能力的總均分為（3.33± 0.51）分，與“自己是否有能力來操作透析治療方式”[（2.66±0.75）分]相比，他們主要考慮“接受透析治療前后，我是否需要他人協(xié)助接送”[（4.21±0.72）分]和“我所選擇的透析方式，時間是較有彈性的”[（3.80±1.19）分]。腹膜透析患者自理能力的總均分為（3.80±0.62）分，與“我是否有能力處理透析所產(chǎn)生的不舒適問題”[（3.42±0.97）分]相比，他們更關(guān)注“我所選擇的透析模式，時間是否是較有彈性的”[（4.27±0.95）分]和“自己有能力來操作透析治療方式”[（4.06±0.79）分]。見表2。

2.3 透析模式知識量表

血液透析患者透析模式知識量表的總均分為（1.48±0.48）分，他們很少認為“腹膜透析需要長期追蹤，需要到腹膜透析中心接受血液檢查”[（0.87±1.00）分]。腹膜透析患者透析模式知識量表的總均分為（1.72±0.27）分，他們很少知道“血液透析治療中及治療后，有時會產(chǎn)生惡心、嘔吐、抽搐、低血壓及疲勞”[（1.28±0.97分）]。見表2。

2.4 治療因素影響量表

在安全性方面，血液透析患者的總均分為（3.82± 0.51）分，與“導管脫落問題”[（3.51±0.97）分]相比，他們優(yōu)先考慮“問題發(fā)生時，是否有醫(yī)護人員在現(xiàn)場協(xié)助處理”[（4.45±0.72）分]和“感染的問題”[（3.89±1.04）分]；腹膜透析患者的總均分為（3.42±0.79）分，與“機器故障的問題”相比[（2.88±1.24）分]，他們更關(guān)注“感染的問題”[（3.84±1.09）分]和“血液流失的問題”[（3.55± 1.15）分]。在禁忌證方面，血液透析患者的總均分為（2.60±0.78）分，相比“胃腸道出血的問題”[（2.35± 0.66）分]，他們更多關(guān)注“有糖尿病，血管通路難建立問題”[（2.79±1.08）分]；腹膜透析患者的總均分為（2.62± 0.74）分，相比“胃腸道出血的問題”[（2.37±1.08）分]，他們更關(guān)注“心臟功能差的問題”[（3.20±1.21）分]。在醫(yī)務人員決定方面，血液透析患者的總均分為（3.38± 0.52）分，相比于“讓我能參與治療透析模式的選擇”[（3.06±1.05）分]，他們更多是“由醫(yī)務人員幫我決定何種透析模式”[（3.58±0.94）分]；腹膜透析患者的總均分為（3.68±0.46）分，與血液透析患者相反，他們更多認為“醫(yī)護人員考慮到我和家人的需要”[（3.92±0.65）分]，而不是“由醫(yī)務人員幫我決定何種透析模式”[（3.33± 1.04）分]。見表2。

2.5 家庭支持量表

血液透析患者家庭支持量表的總均分為（3.58± 0.37）分，他們比較關(guān)注“選擇此透析模式，家人愿意配合治療時間”[（4.04±0.31）分]、“選擇此透析模式，家人會協(xié)助飲食注意事項”[（3.98±0.36）分]；腹膜透析患者家庭支持量表的總均分為（3.81±0.47）分，他們比較認同“與醫(yī)師討論病情時，家人會樂意傾聽”[（4.09± 0.73）分]和“選擇此透析模式，家人可協(xié)助就醫(yī)往返”[（4.05±0.49）分]。見表2。

2.6 推斷性分析

2.6.1 單因素Logistic回歸分析

以患者的透析模式為因變量（1=腹膜透析，0=血液透析），以患者的各因素為自變量進行單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，兩種透析模式在患者年齡、職業(yè)狀態(tài)、參加“透析教育日”、自理能力、透析模式知識、安全性考慮、醫(yī)護人員決定、家庭支持方面的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.6.2 多因素Logistic回歸分析

以患者的透析模式為因變量（1=腹膜透析，0=血液透析），以單因素Logistic回歸分析差異有統(tǒng)計學意義的各因素作為自變量進行多因素回歸分析，結(jié)果表明，自理能力和安全性考慮是終末期腎臟疾病患者選擇透析模式的主要影響因素。腹膜透析患者的自理能力得分是血液透析患者的3.74倍，腹膜透析患者的安全性考慮得分是血液透析患者的0.18倍（P＜0.01）。見表4。

3 討論

3.1 患者自理能力對腹膜透析選擇的影響及對策

本研究結(jié)果表明，患者的自理能力影響患者透析模式的選擇，自理能力強的患者，更愿意選擇腹膜透析，腹膜透析患者優(yōu)先考慮的是“我所選擇的透析模式，時間是較有彈性的”和“自己有能力來操作透析治療方式”。這與其他研究結(jié)果相一致，如Liang等[5]研究表明，自理能力較強的患者，更愿意選擇腹膜透析，這些患者主要關(guān)注的是透析時間的靈活性和他們是否能處理關(guān)于飲食和透析的技術(shù)、流程方面的問題。Wuerth等[6]研究表明，患者選擇腹膜透析，首先考慮的是透析時間很有彈性，其次考慮自己有能力照顧自己。因為腹膜透析不需要去醫(yī)院透析，可以靈活安排時間，使患者擁有更大的自主權(quán)，可以在治療計劃上做出調(diào)控，所以患者更愿意選擇腹膜透析。盡管腹膜透析有很多的優(yōu)點，如成本費用低、設(shè)備簡單、靈活性大等，但是對于生理有缺陷或不合作的患者開展腹膜透析還是比較困難。因為患者除了要進行復雜的操作程序，還要執(zhí)行復雜的自我照顧活動，如服藥、飲食控制、預防腹膜炎、出入量統(tǒng)計、體重及血壓的控制等。這些使得患者對于自己是否有能力承擔自我照顧的責任加以考慮，一定程度上限制了患者對腹膜透析的選擇。

終末期腎臟疾病患者的平均年齡在美國、日本、中國分別是62.8、64.7、59歲[7]。老年人更多有視力低下、生理功能受損以及認知功能障礙等，這些常常被認為是腹膜透析的禁忌證。但是Jager等[8]研究表明，世界人口老齡化和透析需求的不斷增加以及有限的醫(yī)療資源，使得腹膜透析成為更加適合老年終末期腎臟疾病患者的透析模式。Verger等[9]研究表明，對于自理能力差或無法自理的患者，可以為其提供輔助性腹膜透析，在保證醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上，節(jié)省了醫(yī)療資源。目前國內(nèi)研究也表明，自理能力差的患者是可以安全地進行輔助性腹膜透析的，接受輔助性腹膜透析的患者與獨立進行腹膜透析的患者相比，兩種方式腹膜炎的發(fā)生率沒有差異[10]。輔助性腹膜透析要求由固定的家屬或保姆進行操作，需對操作者進行腹膜透析的系統(tǒng)培訓，并且在患者的整個醫(yī)療過程中，不間斷地對透析操作及透析管理進行重新評估，以及時發(fā)現(xiàn)問題，糾正問題。研究表明，如果對自理能力差的患者提供輔助性腹膜透析，則有更多的患者愿意選擇腹膜透析，這樣就會減少我國的醫(yī)療支出[11]。

3.2 患者安全性考慮對腹膜透析選擇的影響及對策

本研究表明，患者對安全性的考慮會影響透析模式的選擇，患者對安全性的考慮越多，患者越容易選擇血液透析而不是腹膜透析?！皢栴}發(fā)生時，是否有醫(yī)護人員在現(xiàn)場協(xié)助處理”和“感染的問題”是血液透析患者考慮的主要因素。由于患者對透析缺乏安全感，他們往往不會選擇腹膜透析，這與其他研究結(jié)果一致，如King[12]研究表明，患者認為血液透析由醫(yī)務人員進行操作，他們感覺更安全。McLaughlin等[13]研究表明，患者不選擇腹膜透析是因為他們需在醫(yī)護的直接監(jiān)護下才能放心進行透析。研究表明，腹膜炎是腹膜透析最常見、最嚴重的并發(fā)癥，也是導致腹膜透析失敗轉(zhuǎn)而進行血液透析的主要原因[14]。因此，要減少或消除患者對潛在危險的恐懼和自身安全的考慮，需要對其提供全面的透析前教育。對終末期腎臟疾病患者提供透析前教育可以使患者科學、全面地認識不同透析模式的優(yōu)點和局限性，選擇最適合自己的透析模式。研究表明，給患者提供透析前教育，使患者具備全面的透析知識，可大幅度增加腹膜透析的使用[15]。腹膜炎為腹膜透析最常見、最嚴重的并發(fā)癥。Keane等[16]認為，對腹膜透析患者進行系統(tǒng)的腹膜透析教育和培訓對減少腹膜炎的發(fā)生至關(guān)重要。而對長期腹膜透析的患者進行重新培訓能有效降低發(fā)生腹膜炎的風險[17-18]。腹膜透析治療的長期性使患者在腹膜透析時會有意或無意地對操作流程進行改動，如當患者對透析做得很有把握和熟練的時候，患者往往會省略一些規(guī)定的程序，對操作細節(jié)的重視程度降低，這就容易造成感染的發(fā)生，所以對長期透析患者進行重新培訓是非常必要的。長期腹膜透析的患者熟悉透析流程，因此新的教育資料、培訓計劃就需要有針對性地進行設(shè)計。這些資料應該是簡短易懂的，目標是回顧那些已經(jīng)被忘記或者有意識或無意識改變的操作流程和注意事項。

3.3 結(jié)論

本研究探索終末期腎臟疾病患者選擇腹膜透析的影響因素，研究結(jié)果表明，患者的自理能力和安全性考慮是選擇腹膜透析的主要影響因素。患者自理能力越強，越可能選擇腹膜透析，而患者對安全性的考慮越多，則越不利于選擇腹膜透析。為促進腹膜透析的進一步推廣使用，應采取以下措施：對終末期腎臟疾病患者及其家屬提供全面的透析前教育，使他們正確認識各種透析模式的優(yōu)缺點，選擇適合自己的透析模式；對自理能力差或無法自理的終末期腎臟疾病患者提供輔助性腹膜透析，使患者安全有效地進行透析；對選擇腹膜透析的患者及其家屬提供系統(tǒng)的腹膜透析教育和培訓以及后期的重新培訓，從而減少腹膜炎的發(fā)生。

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Study on factors affecting the choice of peritoneal dialysis for patients with end-stage renal disease

JI ZhenyingSUN DandanSU Lanruo
The First Hospital of China Medical University,Liaoning Province,Shenyang110001,China

ObjectiveTo investigate the factors affecting peritoneal dialysis chosen for the patients with end-stage renal disease(ESRD).MethodsThe structured questionnaire with the cross-sectional design was used.135 cases of patients with ESRD of regular dialysis(including hemodialysis and peritoneal dialysis)were investigated.The Logistic regression analysis was applied to infer the main factors affecting the peritoneal dialysis chosen.ResultsSingle-factor Logistic regression analysis showed that age,occupation type,educational day attendance,self-care ability,know-how of dialysis modality,security considerations,decisions made by medical personnel,and family support had statistical significance influence for peritoneal dialysis chosen(P＜0.05).Multinomial Logistic regression analysis after adjustment for interfering variables showed that self-care ability and security considerations had statistical significance influence for peritoneal dialysis chosen(P＜0.01).ConclusionSelf-care ability and security considerations of the patients with ESRD are the main factors affecting the patients'choice of peritoneal dialysis.

End-stage renal disease;Peritoneal dialysis;Hemodialysis

R692.5

A

1673-7210（2015）04（b）-0060-05

2014-12-31本文編輯：程銘）

吉珍穎（1986.4-），女，甘肅民樂人，中國醫(yī)科大學2012級護理學專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：臨床護理、臨床護理教育、護理管理。

蘇蘭若（1957.10-），女，遼寧沈陽人，教授，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理教研室主任；研究方向：臨床護理、臨床護理教育、護理管理。