魏蕤葒 王宏茹 王路平 沈 娟

1）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新鄉(xiāng) 453000 2）新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院護(hù)理部 新鄉(xiāng) 453000

吸入性肺炎是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，是指吸入食物、口咽分泌物及其他物質(zhì)引起的炎癥。吸入性肺炎是腦血管病常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是急性腦卒中死亡的主要原因之一［1］。50%的腦卒中患者發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙，而吞咽障礙導(dǎo)致誤吸是腦卒中患者并發(fā)吸入性肺炎的重要原因［2］。我們針對(duì)吸入性肺炎的形成原因采取一系列護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-01—2014-12在河南省精神病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性期腦卒中患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2001年第5次全國腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 確診為腦梗死或腦出血；（2）有吞咽功能障礙者；（3）意識(shí)清楚者。共入組80例均予以神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，其中男38例，女42例；年齡（63．1±10．1）歲；腦梗死68例，腦出血12例。

1．2 吞咽功能評(píng)定 于患者入院24h內(nèi)，由康復(fù)治療師采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者的吞咽功能。患者取坐位，正常喝下30mL溫水，觀察飲水時(shí)間和嗆咳情況。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：30mL溫水1次飲完，無嗆咳；Ⅱ級(jí)：分2次飲完，無嗆咳；Ⅲ級(jí)：可1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次或2次以上飲完，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：常嗆咳，難以飲完。Ⅰ級(jí)為正常，Ⅱ級(jí)為輕度吞咽障礙，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為中度吞咽障礙，Ⅴ級(jí)為重度吞咽障礙。

1．3 護(hù)理干預(yù) 根據(jù)患者吞咽功能評(píng)定狀況予以有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，并進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、咳嗽功能訓(xùn)練及口腔護(hù)理，避免吸入性肺炎的發(fā)生。

1．3．1 輕度吞咽障礙護(hù)理：①食物的選擇：宜選擇密度均勻、有適當(dāng)黏性、不易松散、容易變形、不在黏膜上殘留的食物，如糊狀食物，盡量避免進(jìn)食堅(jiān)果類食物；同時(shí)注意食物的色、香、味，溫度適宜，因?yàn)槔浯碳つ苡行?qiáng)化吞咽反射［3］。②食量的選擇：進(jìn)食時(shí)先以每勺5mL的食量試之，如吞咽順利，之后逐次酌量增加，直至每勺20mL（正常）。進(jìn)食時(shí)盡量將食物送至舌根附近等待咽下反射，進(jìn)食過程中，要檢查患者口腔內(nèi)食物完全咽下再進(jìn)食。③體位的選擇：進(jìn)食時(shí)能坐起者取坐位，頭略前屈，不能坐起者取仰臥位搖高床頭30°，頭下墊枕使頭部前屈。該體位進(jìn)食的優(yōu)點(diǎn)：食物不易從口中漏出，又有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送，還可以減少食物向鼻腔逆流及誤吸的危險(xiǎn)。進(jìn)食后取坐位或半臥位30～60min，勿立即進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰、翻身叩背等操作，以免惡心刺激食物反流而發(fā)生誤吸。④吞咽方法的選擇：吞咽時(shí)頭側(cè)向健側(cè)肩部，防止食物殘留在患側(cè)梨狀隱窩內(nèi)；做點(diǎn)頭樣動(dòng)作吞咽，加強(qiáng)對(duì)氣道的保護(hù)，以有利于食物進(jìn)入食管；進(jìn)食時(shí)空吞咽和吞咽食物交替進(jìn)行，減少誤吸的發(fā)生［4］。

1．3．2 中、重度吞咽障礙護(hù)理：①在患者生命體征基本穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高不明顯時(shí)遵醫(yī)囑及早留置胃管，插管前先清理呼吸道，選擇粗細(xì)適宜的胃管，插管時(shí)動(dòng)作輕柔，以減少咽部的不良刺激，插管后，胃管要固定良好，以防胃管脫落引起誤吸。胃管留置后由營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)狀況配置勻漿膳進(jìn)行管喂飲食。②鼻飼時(shí)患者取半坐臥位或坐位，注射器連接胃管后先進(jìn)行抽吸，觀察胃液的顏色或胃內(nèi)殘余物，如無異常，方可進(jìn)行鼻飼。鼻飼液溫度宜在40°左右，鼻飼速度應(yīng)緩慢，200～250mL／次，以15～20min為宜。鼻飼后仍保持原臥位1～2h，避免食物反流和口腔、咽喉部分泌物誤吸。

1．3．3 吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練：采用德國產(chǎn)Vocastin-Master吞咽言語診治儀進(jìn)行治療，并通過診治儀的診斷功能來判定患者吞咽障礙的程度，診斷結(jié)果將作為選擇治療方案的主要依據(jù)，一般治療時(shí)間20～30min，1次／d。

1．3．4 咳嗽功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者有效咳嗽的技巧，囑患者盡量取坐位，先進(jìn)行深而慢的腹式呼吸5～6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5s，然后縮唇緩慢呼氣，再深吸一口氣屏氣3～5s，身體前傾，進(jìn)行2～3次短促有力的咳嗽，將痰液咳出。痰液黏稠不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑使用沐舒坦進(jìn)行霧化吸入，以稀釋痰液，促進(jìn)排痰。

1．3．5 口腔護(hù)理：及時(shí)清除口腔中殘留的食物和液體，3次／d。清潔口腔前，先檢查口腔黏膜有無潰瘍、糜爛等，并及時(shí)給予雙料喉風(fēng)散噴灑等處理。根據(jù)口腔的pH 值和感染情況選擇合適的漱口液，避免和減少分泌物中細(xì)菌的誤吸誤咽，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生。

1．4 評(píng)定指標(biāo) 病前有明顯誤吸史，X 線胸片出現(xiàn)肺浸潤性陰影伴下列表現(xiàn)其中2 項(xiàng)者：（1）發(fā)熱（體溫＞38．3 ℃）；（2）咳痰量明顯增多；（3）肺部出現(xiàn)新的濕口羅音；（4）白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高。

2 結(jié)果

本組80例患者，并發(fā)吸入性肺炎4例，發(fā)生率為5%。

3 討論

吸入性肺炎是腦血管病常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及患者生命。其影響因素主要有年齡、意識(shí)障礙、體位不當(dāng)、吞咽功能、留置胃管等。腦卒中吞咽障礙患者并發(fā)吸入性肺炎并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較高，主要是因?yàn)椋海?）疾病本身的因素：腦卒中患者由于延髓中樞受損引起延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損導(dǎo)致舌肌、咽喉肌活動(dòng)受限，隨意性舌運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間延遲致誤吸發(fā)生吸入性肺炎［5］。（2）護(hù)理人員操作的因素：評(píng)估吞咽障礙不及時(shí)，不能及早根據(jù)吞咽障礙的程度進(jìn)行飲食指導(dǎo)；食物的選擇及喂食知識(shí)的欠缺，造成食物選擇不當(dāng)，喂食方法不正確，增加了嗆咳、誤吸誤咽的幾率；留置胃管護(hù)理不當(dāng)，如鼻飼時(shí)不重視體位的選擇，推注速度過快，一次鼻飼量過大，鼻飼后立即改變體位，胃管固定不牢致胃管脫落造成食物反流等。（3）患者因素：由于受文化程度和經(jīng)濟(jì)因素的影響，不重視康復(fù)訓(xùn)練和口腔護(hù)理。

在臨床工作中，還應(yīng)通過以下措施加強(qiáng)吞咽障礙患者的管理：（1）對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行技能培訓(xùn)，使之掌握腦卒中吞咽障礙的相關(guān)知識(shí)和操作技能。（2）制定具體的吞咽障礙患者管理流程，對(duì)喂食及鼻飼患者的食物種類、溫度、每次喂食量、喂食體位、吞咽方法等制定明確的規(guī)章，使護(hù)士遵章執(zhí)行，操作有據(jù)可依。（3）加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，包括識(shí)別誤吸發(fā)生的主要癥狀和預(yù)防誤吸的方法。講解吞咽康復(fù)訓(xùn)練、咳嗽功能訓(xùn)練和口腔護(hù)理對(duì)患者吞咽功能恢復(fù)，減少吸入性肺炎的重要意義，提高患者的治療依從性。本組資料顯示，腦卒中吞咽功能障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率為5%，提示對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者予以有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)能有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。

總之，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，可有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率，減少吸入性肺炎對(duì)腦卒中患者的致命威脅；同時(shí)規(guī)范了對(duì)吞咽障礙患者的管理，提高了護(hù)士的專業(yè)內(nèi)涵；通過健康教育，明顯提高了患者的治療依從性，提高了防病治病的能力，促進(jìn)了疾病的恢復(fù)，達(dá)到滿意效果。

［1］姚濟(jì)榮，張彤，張國平，等．老年人腦卒中后昏迷患者單次鼻飼量與吸入性肺炎發(fā)生率的關(guān)系［J］．中國慢性病預(yù)防與控制，2012，20（1）：105-106．

［2］胡學(xué)軍，余麗芝，畢娜，等．老年腦卒中長期臥床患者吸入性肺炎的干預(yù)對(duì)策［J］．中國臨床康復(fù)，2004，13（8）：2 418-2 419．

［3］劉再新，周樹虎．吞咽及進(jìn)食功能訓(xùn)練預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎效果觀察［J］．山東醫(yī)藥，2008，48（17）：96-97．

［4］尤黎明，吳瑛．內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］．5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：867-868．

［5］盧彩霞，陳淑萍，胡敏芳．老年腦卒中患者吸入性肺炎危險(xiǎn)因素分析及康復(fù)護(hù)理［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（17）：4 125-4 126．