李少珂 張鵑鵑 王立成 邊 濤 朱方濤

1）鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科 鄭州 450000 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科 鄭州 450014

精神障礙是冠脈旁路移植術(shù)后一組嚴(yán)重的并發(fā)癥。自2011-05—2014-05我院共行單純冠脈旁路移植術(shù)634例（9例死亡），96例術(shù)后出現(xiàn)精神障礙，發(fā)生率為15.14%?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共634例，男355例，女279例；年齡34～78歲，平均（60.5±12.9）歲，體質(zhì)量42～107kg，平均（68.4±11.4）kg。以NYHA（紐約心功能分級）標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前心功能NYHA分級平均2.2±0.9。胸部X線片示：心胸比率0.37～0.64，平均0.47±0.05，術(shù)前LVEF 27%～60%。其中，9例死亡（2例術(shù)后大面積腦梗死死亡），余均痊愈出院。術(shù)后均入心外ICU治療，ICU治療時(shí)間46～188h，平均（76±18）h。術(shù)前情緒不穩(wěn)定或性格內(nèi)向者39例，急診施術(shù)9例，有陽性家族精神病史9例，長期服用鎮(zhèn)靜劑史21例。

1.2 術(shù)后精神障礙發(fā)生率比較 冠脈旁路移植術(shù)后96例出現(xiàn)精神障礙（發(fā)病率為15.14%）。6例（6.25%）術(shù)后經(jīng)顱腦CT確診腦梗死；49例（51.04%）表現(xiàn)為譫妄狀態(tài)，煩躁不安、興奮、言語增多、焦慮、緊張、注意力不集中；21例（21.88%）出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，表現(xiàn)為悲觀失望、精神不振、動(dòng)作遲緩、言語減少、對人或事失去興趣、多眠或失眠等；17例（17.71%）神經(jīng)衰弱綜合征，表現(xiàn)為焦慮、緊張、頭暈、注意力不集中、記憶力差、失眠等；精神分裂樣狀態(tài)3例（3.13%），表現(xiàn)為聽幻覺、思維散漫、情感平淡、行為怪異等。同期我院心臟外科包括冠脈旁路移植共施術(shù)4 429例，死亡73例，術(shù)后出現(xiàn)精神障礙337例（2例出現(xiàn)腦梗死，均痊愈出院），發(fā)生率為7.61%（337／4 429）。冠心病組精神障礙發(fā)生率高于總體發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U＝15.41，P＜0.01）

2 討論

本研究為在心臟手術(shù)治療后，各種不良因素導(dǎo)致腦細(xì)胞出現(xiàn)病理生理變化和功能損害，出現(xiàn)意志、情感、認(rèn)知以及行為等精神活動(dòng)異常，常表現(xiàn)在動(dòng)作、行為、語言、書寫、表情等方面。心臟術(shù)后各個(gè)心臟中心報(bào)道發(fā)病率不同［1-2］。經(jīng)治療后大多可治愈，但仍有致殘、死亡等嚴(yán)重結(jié)果存在，對患者及社會(huì)造成較大負(fù)擔(dān)［3］。

心臟外科手術(shù)腦細(xì)胞損傷原因有體外循環(huán)，如低灌注、微栓、炎癥反應(yīng)、血液過度稀釋、腦血管痙攣、腦水腫等。聯(lián)合檢測S100β和NSE是判斷術(shù)后腦損傷程度的一種較好的方法。龔興瑞等［4］發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)開始后S100β、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）在手術(shù)開始后逐漸升高，體外循環(huán)后4h達(dá)到高峰，體外循環(huán)后72h基本恢復(fù)到正常。冠脈旁路移植術(shù)是心臟表面手術(shù)，尤其是不停跳下實(shí)施冠脈旁路移植術(shù)，異物顆粒如骨蠟、微小血栓等進(jìn)入體循環(huán)幾率小，即使是空氣栓子進(jìn)入體循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)，也較常規(guī)開放下體外循環(huán)心臟手術(shù)發(fā)生概率小。其中原因，值得我們分析。

對于包括冠脈旁路移植等心臟術(shù)后精神障礙發(fā)生原因及高危因素，我們分析如下：（1）家族史：有精神病史及家族史的病人，術(shù)后發(fā)生精神意外的比例高達(dá)100%。（2）環(huán)境因素：環(huán)境因素對精神障礙的影響逐步得到重視。術(shù)后ICU內(nèi)各種刺耳報(bào)警聲或他人死亡或搶救的惡性刺激等誘發(fā)因素，可使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼及視覺刺激感。ICU內(nèi)噪聲水平為50～75dB，夜間為45～55dB，噪聲超過60dB，可導(dǎo)致病人煩躁不安，刺激病人的交感神經(jīng)，使心率加快，血壓升高，壓力感和焦慮感加重，疼痛感加劇，使病人感到抑郁、頭痛、幻覺、入睡困難，晝夜睡眠節(jié)律倒轉(zhuǎn)［5］。（3）個(gè)體因素：患者的文化程度、經(jīng)歷、宗教信仰、性格，對疼痛的耐受能力及經(jīng)驗(yàn)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況等均可影響患者的心理反應(yīng)，誘發(fā)精神障礙。（4）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后心肺功能不全等并發(fā)癥可造成腦缺氧、腦水腫；術(shù)后肝腎功能不全引起的代謝廢物蓄積影響腦細(xì)胞功能；電解質(zhì)平衡紊亂、代謝性酸中毒以及感染等，均可引起內(nèi)環(huán)境紊亂，并發(fā)精神癥狀［6］。（5）年齡：研究發(fā)現(xiàn)＞60歲心臟手術(shù)后精神障礙的發(fā)生率是年輕人的4倍以上。（6）心功能：術(shù)前心功能越差，術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀的概率越高。

本文冠狀動(dòng)脈旁路移植大部分均在不停跳下施術(shù)，即使體外循環(huán)下施術(shù)，均在并行循環(huán)的心臟不停跳下施術(shù)，術(shù)后精神障礙發(fā)生率高于其他心臟手術(shù)，分析原因如下：（1）由于暴露固定冠脈（尤其是鈍緣支的暴露與吻合），有數(shù)分鐘腦部低灌注過程，數(shù)分鐘腦部低灌注過程缺血再灌注損傷較重，氧自由基釋放增加。氧自由基可破壞膜的完整性，氧化酶的巰基形成二硫鍵，使氨基酸殘基氧化，損傷蛋白質(zhì)功能。此外氧自由基破壞核酸和染色體，甚至使DNA斷裂，從而引起染色體畸變或細(xì)胞死亡。（2）冠脈旁路移植術(shù)于常溫下進(jìn)行，與心臟停跳施術(shù)比較，溫度降低時(shí)，腦代謝也降低，因此，術(shù)中的腦灌注導(dǎo)致腦細(xì)胞受損傷。（3）溫度接近正常時(shí)，非生理狀態(tài)，雖然血壓、氧分壓、氧飽和度均在正常值范圍，但是組織存在缺血缺氧。這種缺血缺氧可能與微循環(huán)紊亂，毛細(xì)血管前括約肌不能夠像正常時(shí)輪流開放，而直接通路大量開放，頸靜脈氧飽和度升高，微循環(huán)處于缺血缺氧。（4）冠心病患者體內(nèi)不僅有冠狀動(dòng)脈的斑塊狹窄，而且全身動(dòng)脈均發(fā)生病理改變，而腦部血管并不能例外，我們在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前常規(guī)行頸動(dòng)脈超聲檢查，全部合并頸動(dòng)脈狹窄。甚至1例經(jīng)腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈完全閉塞，依靠腦膜動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)腦部供血而患者無任何腦部癥狀。

綜上，雖然可以加強(qiáng)圍手術(shù)其醫(yī)患溝通、改善環(huán)境因素、提高手術(shù)技術(shù)，但部分因素在現(xiàn)階段通過醫(yī)務(wù)工作者努力也無法改變，如年齡、家族史、個(gè)體差異、全身動(dòng)脈病變等。因此，為減少精神障礙并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)前腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)評估顯得尤為重要。

［1］黃壯榮，章海波，祝曙光，等.體外循環(huán)心臟手術(shù)后伴發(fā)精神障礙的影響因素［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2014，10（35）：1 593-1 595.

［2］張向立，李少珂，王立成，等.體外循環(huán)心臟術(shù)后精神障礙分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（10）：54-55.

［3］Phillip JT，Robert AB.Depression，anxiety，and cardiacmorbidity outcomes after coronary artety bypass surgery：a contemporary and practical review［J］.J Geriatr Cardiol，2014，9（2）：197-208.

［4］龔興瑞，張炳東.不停跳體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)對S100β和NSE的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（23）：3 100-3 102.

［5］孫淑蘭.監(jiān)護(hù)儀給病人身心引發(fā)的傷害及護(hù)理對策［J］.護(hù)理管理雜志，2004，4（2）：34-35.

［6］李時(shí)珍，陳來芳，唐淑琴，等.體外循環(huán)術(shù)后精神障礙原因分析及預(yù)防［J］.中國自然醫(yī)學(xué)雜志，2004，6（3）：183.