侯前亮

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 焦作 454150

高血壓腦出血是臨床常見、多發(fā)的腦血管疾病，是指發(fā)生于腦實質(zhì)血管的非創(chuàng)傷性自發(fā)性出血，多發(fā)生在50～60歲左右的高血壓病人。通常在長期高血壓或腦血管淀粉樣變性的基礎(chǔ)上出現(xiàn)情緒激動、過度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時發(fā)病。腦出血發(fā)病前多無預(yù)感，突然發(fā)生，起病急驟，病死率和致殘率均高。隨著現(xiàn)在影像學(xué)的發(fā)展，高血壓腦出血在頭部CT的輔助下即可明確診斷。我院2012-06—2014-06采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血患者75例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例患者，男46例，女29例；年齡35～79歲，平均54.2歲。發(fā)病后經(jīng)頭部CT確診為腦出血，出血量30～80mL；其中基底節(jié)區(qū)出血72例，丘腦出血破入腦室2例，皮質(zhì)下區(qū)出血1例；發(fā)病至手術(shù)時間均＜6h。均有明確高血壓史。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體偏癱、二便失禁及意識障礙。

1.2 治療方法 根據(jù)CT片出血最大層面確定穿刺部位、方向、深度（在避開外側(cè)裂及重要功能區(qū)的同時選擇離腦表面的位置為穿刺點）。以2%利多卡因針局麻后，切開頭皮約0.3cm，以直徑約0.3cm的顱鉆按計劃定方向鉆孔，刺破硬膜后，以引流管沿計劃方向緩慢進(jìn)入至計劃深度，拔出導(dǎo)針，可見暗紅色血性液流出，用注射器緩慢抽出血腫量的30%～50%。接袋引流。穿刺6h后用生理鹽水2mL＋尿激酶4萬U注入血腫腔，2次／d，直至血腫＜10mL，拔除引流管。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病后3個月對患者依據(jù)日常生活（activites of daily living score，ADL）神經(jīng)功能預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定。ADL 1級：完全恢復(fù)日常生活；ADL 2級：部分恢復(fù)正常生活或可以獨立進(jìn)行家庭生活；ADL 3級：家庭生活需要他人幫助，拄拐可行走；ADL 4級：臥床不起，但意識清醒；ADL 5級：植物生存。

2 結(jié)果

經(jīng)頭顱CT復(fù)查血腫明顯減少至消失，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。平均拔管時間3.6d，平均住院時間為21d，無死亡病例。經(jīng)頭顱CT復(fù)查血腫明顯減少至消失，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。以ADL法評估治療結(jié)果，1級9例，2級21例，3級45例，無4級、5級病例。

3 討論

3.1 術(shù)前 （1）手術(shù)時間：高血壓腦出血血腫在出血后20～30min形成，出血在1～2h停止，6～7h血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出和腦水腫，開始對周圍組織造成繼發(fā)性損害。有實驗研究發(fā)現(xiàn)［1］，出血后血腫周圍腦組織的血流可出現(xiàn)短暫的下降，其下降程度和出血量呈正相關(guān)。在出血量相同的情況下，隨著時間的推移，局部腦血流量亦逐漸下降。因此早期鉆孔引流清除血腫有助于改善腦局部血流，改善預(yù)后。研究證明，腦出血6h后周圍腦水腫明顯，現(xiàn)多主張在出血的超早期即6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)［2］，以減輕血腫的壓迫和細(xì)胞毒性損害。（2）手術(shù)指征：基底節(jié)區(qū)，腦葉出血＞30mL、＜80mL，丘腦出血破入腦室，為本手術(shù)適應(yīng)證。當(dāng)出血量大，中線明顯偏移，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大時，應(yīng)急診行開顱血腫清除＋去骨瓣減壓術(shù)。對于多年高血壓和糖尿病患者，發(fā)生腦出血時血壓并不很高（＜160／100mmHg），開顱手術(shù)時再出血風(fēng)險很高，在此種情況下，可行鉆孔引流術(shù)。（3）手術(shù)定位：在有條件的醫(yī)院，立體定向技術(shù)可提供精確穿刺點。在無立體定向條件的醫(yī)院，可在測出穿刺點和穿刺方向時，能將穿刺方向延長線同對側(cè)皮膚的交匯點也標(biāo)出，為穿刺時提供一個客觀的方向。（4）顱骨鉆孔：顱骨鉆孔的直徑和引流管的直徑要保持一致，這樣可對板障形成有效的壓迫止血，減少術(shù)后術(shù)區(qū)出血的風(fēng)險，顱骨鉆孔的方向和穿刺方向要一致，這樣才能保證引流管方向準(zhǔn)確。（5）血腫吸除：建議血腫吸除30%～50%，吸除過多可能造成再次出現(xiàn)，還有可能吸出血腫周圍的腦組織，影響預(yù)后。吸出血腫時切忌使用暴力，如阻力較大，可用生理鹽水反復(fù)沖洗吸出。（6）再出血：通常認(rèn)為血壓過高、穿刺損傷、血腫抽吸用力過大過多過快是造成再出血的主要原因［3］。密切控制血壓，穿刺時避開側(cè)裂和腦表面血管，抽吸血腫時切忌暴力操作可有效的避免再出血，本組無再出血。

3.2 術(shù)后相關(guān) （1）尿激酶：尿激酶能有效的溶解血腫塊，促進(jìn)血腫排除，我們的經(jīng)驗是生理鹽水2mL＋尿激酶4萬U注入血腫腔，夾閉管道2h后開放，2次／d，至CT顯示血腫引流滿意。此方法對腦室內(nèi)出血也適用。（2）術(shù)后血壓：根據(jù)我們的經(jīng)驗鉆孔后血壓控制在＜150／100mmHg，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑，可有效防止術(shù)后再出血。本組75例術(shù)后密切控制血壓，無1例鉆孔后再次出血發(fā)生。（3）術(shù)后進(jìn)氣：多是由于注射尿激酶時不注意所致，因此注射尿激酶時要找有經(jīng)驗的醫(yī)師，同時要注意防止進(jìn)氣。（4）拔管時機(jī)：引流管留置在3d以內(nèi)時可在復(fù)查頭顱CT致血腫消失時拔管；引流管留置超過3d，根據(jù)復(fù)查的頭顱CT血腫量＜10mL即可拔管，引流管保留時間越長，顱內(nèi)感染的風(fēng)險越大，我們的經(jīng)驗是不超過5d。（5）康復(fù)治療：建議患側(cè)的肢體康復(fù)治療在48h內(nèi)開始。超早期的康復(fù)治療（48h內(nèi)）：（1）可刺激神經(jīng)放電，維護(hù)神經(jīng)功能；（2）可減少肢體萎縮，維護(hù)關(guān)節(jié)功能；（3）可增加機(jī)體微循環(huán)，改善心肺等各臟器功能［4］。

高血壓腦出血的發(fā)病率、致殘率、病死率均高。研究表明，高血壓腦出血在出血后20～30min形成血腫，出血在1～2h停止，6～7h后由于這種血腫占位擠壓及血液分解產(chǎn)物對周圍組織的損害，使血腫周圍腦組織發(fā)生壞死、海綿樣變性、組織水腫等一系列病理改變。研究表明，超早期清除血腫后，血腫周圍腦組織乳酸、水含量無明顯異常，神經(jīng)元結(jié)構(gòu)完整，細(xì)胞間輕度水腫，神經(jīng)癥狀、腦電圖迅速恢復(fù)正常。早期應(yīng)用尿激酶可溶解、清除腦內(nèi)血腫，并及時消除了血腫對周圍腦組織的擠壓而造成的腦組織水腫、軟化等繼發(fā)損害，使病人能迅速恢復(fù)。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、療效確切，為高血壓腦出血的早期快速治療提供一種有效的手段。

［1］Mendelow AD.Mechanisms of ischemic brain domage with intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1993，24（12）：115-117.

［2］周國平，張東坡，王飛，等.超早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，25（14）：1 316.

［3］竇桂忠，劉福嶺.微創(chuàng)尿激酶灌洗引流治療腦出血31例臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，5（6）：29-30.

［4］趙紅軍.高血壓腦出血規(guī)范化外科治療臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（12）：57-58.