崔新征 張清勇 李月菡 吉慶春 楊鯤鵬 吉文仲 宋宣克

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014 2）鄭州大學(xué)國院 鄭州 450000

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病，70%～90% MG 患者有胸腺異常［1］，包括胸腺增生和胸腺瘤等。胸腺瘤切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)是治療MG 的首選方法，有效率可達(dá)80%［2］。近年來，隨著胸腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下行胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)得到了認(rèn)可。本文選取30例MG 患者行胸腔鏡下胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)外科治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-01—2014-07在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科住院治療的MG 患者30 例，男18 例，女12例；年齡15～55歲；病程10d～3a。按照我科分型標(biāo)準(zhǔn)［3］：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲa型3例，Ⅱb型3例，Ⅳ型2例，Ⅴ型0例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行胸部增強CT 檢查。若合并胸腺瘤直徑＞5cm 或嚴(yán)重侵犯重要血管、氣管等組織器官的病例排除在外。術(shù)后病理診斷：胸腺瘤12例，胸腺增生15例，胸腺萎縮3例。術(shù)前根據(jù)病情服用溴吡斯的明片（180～720mg／d，6Am～9Pm，q3h），或根據(jù)病情聯(lián)合服用強的松片（20～60mg／d，早晨頓服）；直到病情處于穩(wěn)定期［3］，再行手術(shù)治療。

1．2 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管全身麻醉，行左側(cè)單肺通氣，右側(cè)45°仰臥位，經(jīng)右胸入路。右側(cè)第5肋間腋中線處做1cm 觀察孔、第5肋間接近骨鎖中線處做2cm 操作孔1、第3肋間近腋前線處做3cm 操作孔2，置入胸腔鏡器械。采用電凝鉤沿膈神經(jīng)前沿0．5cm 縱行切開縱隔胸膜，顯露出胸骨后間隙的胸腺右葉，鉗夾持牽引胸腺右葉下極，沿心包表面以吸引器頭向上做鈍性游離，遇纖維條索或小血管則以超聲刀切斷，以卵圓鉗和紗布球沿大血管表面仔細(xì)鈍性剝離，可見到匯入左無名靜脈或左右無名靜脈交界處的胸腺靜脈，以鈦夾夾閉后切斷。鉗夾胸腺左下極向上牽拉，沿左側(cè)縱隔胸膜表面剝離其間的疏松黏連組織，最后采用持續(xù)向下牽引和鈍性分離法將胸腺上極拉出，完整切除整個胸腺（若有胸腺瘤，則包含胸腺瘤）。所有患者并行前縱隔脂肪清掃術(shù)，不易清除前縱隔脂肪時可互換腔鏡和手術(shù)器械位置，以獲得良好視野。手術(shù)完成后，較大的標(biāo)本可通過置入儲物袋后通過操作孔取出。關(guān)胸前常規(guī)留置胸腔引流管。

1．3 術(shù)后處理 30例患者術(shù)后拔出氣管插管后進(jìn)外科監(jiān)護(hù)室觀察1d，視患者病情決定是否肌注鹽酸新斯的明針，術(shù)后第1天進(jìn)食，術(shù)后第1天按術(shù)前劑量繼續(xù)口服溴吡斯的明片或強的松片，胸腔引流量＜100mL／24h時拔出胸管后下床活動。

1．4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）完全穩(wěn)定緩解：術(shù)后逐漸取消免疫抑制劑和膽堿酯酶抑制劑，肌無力癥狀穩(wěn)定緩解，在隨訪過程中無加重和復(fù)發(fā)；（2）藥物緩解：肌無力癥狀較術(shù)前明顯減輕，病情基本穩(wěn)定，但仍需服用小劑量潑尼松或膽堿酯酶抑制劑藥物；（3）部分緩解：術(shù)后免疫抑制劑和膽堿酯酶抑制劑劑量未減少，但部分癥狀有所緩解；（4）：無改善：術(shù)后病情無變化或加重；（5）：死亡。

2 結(jié)果

30例患者均在電視胸腔鏡下完成胸腺（瘤）切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后安全返回病房，手術(shù)時間1．5～2h，術(shù)中出血量50～100mL，術(shù)后留置胸腔引流管時間1～2d，術(shù)后住院時間5～12d。無死亡，無MG 危象發(fā)生。術(shù)后所有患者均繼續(xù)口服溴吡斯的明或強的松（具體用法用量同術(shù)前），3個月后遵醫(yī)囑逐漸減量。所有患者隨訪1個月～2a，隨訪結(jié)果：完全穩(wěn)定緩解5例，藥物緩解18例，部分緩解2例，無改善5例，總有效率83．3%。

3 討論

胸腺瘤切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)是治療MG 的首選治療方法。手術(shù)路徑主要包括：胸骨正中切口入路，頸部切口入路、橫斷胸骨第二肋間小切口入路以及胸腔鏡胸腺切除術(shù)。胸骨正中切口作為經(jīng)典手術(shù)入路，其手術(shù)野暴露好，操作簡便容易，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，切口長，影響美觀，胸廓及胸骨的原來結(jié)構(gòu)受到破壞，術(shù)后機體恢復(fù)慢，因此MG 患者不愿接受，尤其愛美女性。Cooper等［4］采用頸部切口入路對＜3cm 的胸腺瘤和單純的MG 患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中顯露較差，對于較大腫瘤難以切除，縱隔脂肪更難易清除，所以爭議較大。橫斷胸骨第二肋間小切口入路創(chuàng)傷小，術(shù)野暴露好，操作容易，但需橫斷胸骨，對胸廓穩(wěn)定性有一定影響。隨著胸腔鏡的廣泛應(yīng)用以及技術(shù)的不斷創(chuàng)新改進(jìn)，與普通開胸手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，美觀，因此完全胸腔鏡下行胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)明顯占據(jù)優(yōu)勢。研究顯示［5］，完全胸腔鏡和全胸骨劈開行胸腺擴大切除術(shù)的兩種手術(shù)入路療效基本一致。

本組患者均采用胸腔鏡右胸入路完成操作，通過本操作發(fā)現(xiàn)：（1）對于上腔靜脈及左右無名靜脈的視野暴露清晰，提高了手術(shù)操作的安全性。（2）術(shù)中胸腺靜脈處理是關(guān)鍵，分離中應(yīng)重視對上腔靜脈、左無名靜脈、主動脈及膈神經(jīng)的保護(hù)。（3）分離胸腺，必須達(dá)對側(cè)胸膜，見到膨出的肺葉，忽視另一葉胸腺的存在，會導(dǎo)致術(shù)后病情無變化或加重。（4）即便手術(shù)操作過程中出現(xiàn)分離困難，可將胸壁切口稍作延長，也能達(dá)到和胸骨劈開切口同樣效果。（5）可以將胸腺完整切除和徹底清掃前縱隔脂肪組織，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，美觀，療效明顯。本組總有效率83．3%，與相關(guān)報道基本相同［6］。目前認(rèn)為胸腔鏡胸腺切除術(shù)適用于Ⅰ期和Ⅱ期胸腺瘤及其他胸腺良性疾病（如胸腺囊腫、胸腺增生），Ⅱ期以上的胸腺瘤及胸腺粘連廣泛的患者手術(shù)難度大，可選擇性開展，對于5cm以上的巨大非侵襲性胸腺瘤，雖然手術(shù)難度大，可通過詳細(xì)評估手術(shù)可行性和選擇合適的手術(shù)入路后在胸腔鏡下安全切除。

總之，全胸腔鏡下胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)治療MG 具有安全性高、療效滿意、創(chuàng)傷小、切口小、恢復(fù)快的優(yōu)點，具有重要的臨床意義，值得臨床推廣。

［1］崔新征，張清勇，楊鯤鵬，等．橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除治療重癥肌無力引流管位置的對比研究［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（7）：17-18．

［2］Ismail M，Swierzy M，Rückert Rl，et al．Robotic thymectomy for myasthenia gravis［J］．Thorac Surg Clin，2014，24（2）：189-195．

［3］Cui XZ，Ji XY，Gao F，et al．Evaluation of the New Classification and Surgical Strategy for Myasthenia Gravis［J］．The American Surgeon，2012，78（12）：1 329-1 335．

［4］Cooper JD，Al-Jilaihawa AN，Pearson FG，et al．An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthenia gravis［J］．Ann Thorac Surg，1988，45（3）：242-247．

［5］Muhammad Ml．Thymectomy by video-assisted thoracoscopy versus open surgical techniques［J］．Asian Cardiovasc Thorac Ann，2014，22（4）：442-447．

［6］Yu L，Ma S，Wang TY，et al．Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy for myasthenia gravis［J］．Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2008，46（22）：1 720-1 722．