鄭世茹 程寶倉 白宏英

鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一組成年期發(fā)病，以神經(jīng)元丟失、神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生及其胞漿內(nèi)以出現(xiàn)α-突觸核蛋白（α-synuclein）為主要成分的嗜酸性包涵體為主要病理學特征的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。MSA 呈散發(fā)性，起病緩慢，男性發(fā)病率稍高；臨床表現(xiàn)為不同程度的自主神經(jīng)功能障礙、對左旋多巴類藥物不良反應的帕金森綜合征、小腦性共濟失調(diào)和錐體束征等癥狀。國外流行病學資料顯示，50歲以上人群中MSA 的年發(fā)病率約為3／10 萬，中國尚無完整的流行病學資料，為此我們回顧性分析了我院MSA 患者的臨床表現(xiàn)特點，并對其進行歸納和總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2013-09—2015-03在我院神經(jīng)科住院治療的18例診斷為MSA 的患者為研究對象，全部符合Gilman（2008）全新診斷標準［1］。男10例（55．6%），女8例（44．4%），男女之比為1．25∶1；年齡42～79歲，平均58．8歲，其中40～49歲2例（11．1%），50～59歲9例（50%），60～69歲5例（27．8%），70～79歲2例（11．1%）。

1．2 觀察指標 分析MSA 患者的一般情況、臨床表現(xiàn)以及直立傾斜實驗、尿動力學實驗、肛門括約肌肌電圖、磁共振變化及治療轉(zhuǎn)歸。

1．3 臨床表現(xiàn)

1．3．1 發(fā)病誘因：本病無明顯發(fā)病誘因。

1．3．2 起病形式及病程：急性起?。ú?程1 周 內(nèi)）1 例（5．6%），亞急性起?。ú〕?周～3個月）1例（5．6%），慢性起病（病程3個月以上）16例（88．9%）。

1．3．3 首發(fā)癥狀：肢體震顫4例（22．2%），括約肌障礙及性功能障礙5例（27．8%），肢體無力3例（16．7%），行走不穩(wěn)3例（16．7%），暈厥2例（11．1%），言語不利1例（5．6%）。

1．4 輔助檢查

1．4．1 直立傾斜試驗：18例患者均行直立傾斜試驗檢查，有9例（50%）出現(xiàn)異常，2例（11．1%）暈厥患者血壓下降最為明顯。

1．4．2 肛門括約肌肌電圖（EAS-EMG）：7 例患者行EASEMG 檢 查，7例（100%）全部出現(xiàn)異常，EAS-EMG 以時限延長和波幅增高為主，并可見衛(wèi)星電位。

1．4．3 磁共振：18例MSA 患者均行磁共振檢查，結(jié)果有典型異常者16例（88．9%），其中有9例（50%）累及腦橋、殼核及雙側(cè)小腦半球，5例（27．8%）累及腦室系統(tǒng)，2例（11．1%）累及大腦皮質(zhì)及腦橋。

1．5 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者均給予改善腦代謝、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療。其中17例患者癥狀均好轉(zhuǎn)出院，1例患者因長期尿潴留及泌尿系感染致感染性休克，最終死亡。

2 討論

MSA 多在50歲左右發(fā)病，男性居多，無明顯家族史，緩慢起病，逐漸進展。按照MSA 主要癥狀的不同可將其分為帕金森綜合征型（MSA-P）、小腦性共濟失調(diào)型（MSA-C）兩種亞型，自主神經(jīng)功能障礙在兩種亞型中都必須存在。在臨床上只表現(xiàn)為單一系統(tǒng)癥狀的疾病早期，MSA 表現(xiàn)為與各亞型各自疾患相似的癥狀，使誤診率增高。因此，早期及時正確的診斷MSA，給予合適的精神療法及藥物治療，提高患者生存質(zhì)量顯得尤為重要。

有作者研究認為明顯的自主神經(jīng)障礙、早期小腦癥狀體征、步態(tài)異常和強直、認知障礙的缺乏、對左旋多巴治療的無反應性是診斷MSA 最有利的指征［3］。目前公認的對MSA診斷具有重要意義的輔助檢查包括直立傾斜試驗、尿動力學實驗、肛門括約肌肌電圖和MRI等檢查。診斷MSA 一項基本的常規(guī)檢查就是直立傾斜試驗，其對診斷MSA 有重要的意義。同時研究資料表明，正確使用肛門括約肌肌電圖可發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶，為早期診斷MSA 提供可靠的依據(jù)。肛門括約肌肌電圖與性功能障礙和排尿排便障礙密切相關(guān)，且對于直立傾斜試驗陰性的疑似MSA 患者更具診斷價值［4］。在排尿和排便困難的患者中更易出現(xiàn)EAS-EMG 神經(jīng)源性損傷，而EAS-EMG 異常有助于與原發(fā)帕金森病患者（EASEMG 正常）相鑒別［3］。MRI檢查在診斷MSA 和與其他疾病鑒別方面意義重大。MRI發(fā)現(xiàn)腦橋及小腦萎縮，腦橋基底部可見“十字征”，橋前池增寬以及第四腦室擴大。PET 顯示患者皮質(zhì)及皮質(zhì)下、紋狀體或腦干低代謝。研究表明多系統(tǒng)萎縮患者在高場強MRIT2加權(quán)像可見殼核異常高信號，而在磁敏感加權(quán)像（SWI）發(fā)現(xiàn)敏感性更高的殼核異常低信號，有助于更好地鑒別帕金森綜合征［5］。

對于MSA 西醫(yī)尚無特效藥物可治療，于是國內(nèi)外的研究人員在不懈探索MSA 發(fā)病機制的同時，也將目光投向了中醫(yī)中藥，以期通過西醫(yī)、康復訓練、中藥、針灸等多種治療方法綜合來改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。常用的治療藥物及治療方法：（1）西醫(yī)治療：①體位性低血壓：首選非藥物治療，如高鹽飲食、體能鍛煉、夜間抬高床頭、緊身衣等，無效時試用鹽酸米多君（血管α-受體激動劑）口服，能迅速升高血壓（30～60 min），忌睡前服用（以免臥位高血壓）。②排尿障礙：哌唑嗪可以幫助排空尿液，尿失禁時可選用曲司氯銨或奧昔布寧?？诜噘e或曲唑酮可改善男性患者的勃起功能障礙。③睡眠障礙：可試用氯硝西泮，但需行多導睡眠監(jiān)測排除阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，如應用氯硝西泮及其他鎮(zhèn)靜催眠藥物時出現(xiàn)呼吸不暢甚至呼吸暫停則應立即停用，危急情況下可以直接氣管切開并及時到呼吸科就診。另外多奈哌齊、卡馬西平、氯氮平也能起到一定的改善睡眠的作用。④僵直和動作遲緩：國外研究仍推薦增加美多巴的劑量，但應因人而異，適時調(diào)整藥物劑量并注意藥物的不良反應；可試用金剛烷胺、司來吉蘭、普拉克索等改善肌強直、運動遲緩等癥狀，亦可加用舒必利等藥物輔助治療。⑤步態(tài)不穩(wěn)：國外研究表明可以靜滴胞二磷膽堿，亦可以試用金剛烷胺、丁螺環(huán)酮等藥物。（2）神經(jīng)保護及營養(yǎng)治療：研究顯示雷沙吉蘭、輔酶Q10、神經(jīng)節(jié)苷脂均具有神經(jīng)保護及營養(yǎng)作用。（3）“雞尾酒”療法：張洪霞等［6］采用改良“雞尾酒”療法治療多系統(tǒng)萎縮患者9例，在傳統(tǒng)療法采用甲鈷胺片、ATP注射液、葉酸、輔酶Q10、多種維生素（B1、B2、B6、C、E）、注射輔酶A 等多種藥物的同時加用丁苯酞注射液，治療后6個月及1a9例多系統(tǒng)萎縮患者的部分臨床癥狀均有一定程度的改善。（4）現(xiàn)代康復療法：多系統(tǒng)萎縮的康復治療主要側(cè)重肢體的功能訓練及功能的恢復?？刹捎貌綉B(tài)訓練儀、SET 治療、電腦平衡訓練等方法。（5）近年有研究表明，間充質(zhì)干細胞具有免疫調(diào)節(jié)的功能，可以產(chǎn)生許多營養(yǎng)因子改善多系統(tǒng)萎縮患者的自主神經(jīng)功能障礙、小腦共濟失調(diào)、錐體外系癥狀等［7］。胡晴等［8］用鞘內(nèi)注射聯(lián)合靜脈注射人臍帶間充質(zhì)干細胞（UC-MSC）治療25例橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）患者，治療1 個月后，52%的患者運動性共濟失調(diào)、書寫困難、吞咽困難、構(gòu)音障礙等臨床癥狀得到一定程度改善。（6）中醫(yī)治療：①中藥湯劑治療：“益氣升陽法”、右歸丸合用生脈飲、“調(diào)和營衛(wèi)法”等。②中成藥注射治療：有研究顯示參麥注射液、舒血寧針、血栓通針、長春西汀、生脈注射液等，對多系統(tǒng)萎縮有顯著改善作用。③針灸治療：“枕三經(jīng)”排刺法、醒腦開竅針刺法、頭皮針震顫區(qū)針刺法、“三焦”針法等。（7）中西醫(yī)結(jié)合療法：王玉玲等［9］用注射益氣復脈加米多君治療MSA 直立性低血壓患者32例，并與單用米多君的22例作對比觀察，評定結(jié)果顯示治療組療效高于對照組。

目前，對于多系統(tǒng)萎縮的發(fā)病機制、診斷和治療，國內(nèi)外的專家、學者還在進行不懈的探索，以期未來能將其徹底攻克。本病的早期臨床特征單一，影像學特征不明顯，因此降低本病的誤診率，及早地診斷并給予適當?shù)闹委熡葹橹匾Ｖ形麽t(yī)在治療多系統(tǒng)萎縮方面均得到一定的經(jīng)驗積累，但這些方法的廣泛應用還需要進一步的臨床觀察。隨著人們對MSA 發(fā)病機制及治療方法的研究，會對未來治愈MSA 提供更大的可能。

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