廖雙武

咳喘臨證辨治體會

廖雙武

咳喘之疾, 治標(biāo)祛邪, 治重在肺兼以祛風(fēng)；扶正治本, 治重在肺而多臟同治。如此, 方能收到滿意的臨床療效。

咳喘；辨治

咳喘之疾, 是臨床常見病之一, 大多由肺受內(nèi)外病邪的侵?jǐn)_影響而為起因, 均以風(fēng)邪、痰濁氣滯、氣逆、與諸虛之體, 標(biāo)本相合而致［1］。當(dāng)發(fā)之時(shí), 有外風(fēng)夾寒、夾熱、夾濕犯肺引發(fā)；或飲食勞倦、七情致因、臟腑內(nèi)傷、功能失調(diào)、體內(nèi)伏風(fēng)鼓動, 引動肺室而發(fā)?？扰c喘二者病癥雖有不同,然其病位在肺則一。因而在臨床上, 無論是邪實(shí)正虛之咳喘,在祛邪與扶正手段上, 均以臟腑辨證為基礎(chǔ), 治重在肺, 肺與他臟同治, 作為施治咳喘時(shí)的兩大綱法。由于其病因常有風(fēng)氣始動而發(fā), 在治法中又不離乎祛外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)?！督疳t(yī)翼》謂之“人之為病, 有外寒之風(fēng), 亦有內(nèi)風(fēng)之病, 而天人之氣,恒相感召；其邪之動, 往往相同, 故無論賤風(fēng)邪氣, 以外來者必先有肝風(fēng)之內(nèi)因, 即痰火食氣從內(nèi)發(fā)者, 亦必有肝風(fēng)為之始基”。風(fēng)為百病之長, 尤為咳喘之因, 故治宜不離治風(fēng)［2］。

1 祛邪——治標(biāo), 治重在肺兼祛風(fēng)

葉天士云：“在肺為實(shí), 在腎為虛。”在肺主要是針對肺有實(shí)邪而立, 滌除犯肺之邪, 調(diào)其寒熱, 助其宣降為治肺之要。常用之法, 有溫宣、清宣、溫降、清降之分, 溫清之中均不離祛風(fēng)之藥［3］, 應(yīng)以據(jù)證恰當(dāng)加之而治。

1.1 溫宣 藥如蘇葉、麻黃、細(xì)辛等。方藥可用麻黃湯、華蓋散等, 以宣肺達(dá)邪。適用于風(fēng)寒束表引發(fā)的咳喘。其癥痰多稀薄, 常見惡寒發(fā)熱, 咳嗽胸滿, 舌苔白膩, 脈象浮滑等。若有受寒和當(dāng)風(fēng)飲食引起, 受冷即發(fā), 發(fā)時(shí)胸膈滿悶, 呼吸急促, 喉中痰聲如水鳴音, 脈象沉緊, 舌苔白滑的痰飲內(nèi)?？却C, 當(dāng)以射干麻黃湯、小青龍湯或冷哮丸出入, 以宣肺化飲, 止咳定喘。

1.2 溫降 藥如白芍、蘇子等, 方藥可用三子養(yǎng)親湯、蘇子降氣湯、半夏厚樸湯等以降肺氣, 豁痰止咳定喘。適用于痰飲內(nèi)阻于肺, 肺氣不降, 痰阻氣逆并重或飲邪并逆之咳喘。其癥好發(fā)于老年人, 發(fā)于秋季驟涼, 隨著冬季嚴(yán)寒加劇, 至還春時(shí)漸至平復(fù), 發(fā)時(shí)氣喘, 高枕而臥, 咯痰爽利感覺為快,此時(shí)多由于水濕不化, 凝聚成飲, 上漬于肺而成。

1.3 清宣 藥如桑葉、桔梗、牛蒡子等, 方藥如銀翹散、桑菊飲以宣肺清熱。適用于肺有郁熱, 痰黏難咯, 或干咳無痰,或風(fēng)熱束表未解之咳喘。對于感受秋燥時(shí)邪之干咳, 鼻燥口干, 咽痛, 脈象細(xì)數(shù), 舌質(zhì)偏紅者, 又當(dāng)用桑杏湯、清燥救肺湯等, 以清宣涼潤之法。

1.4 清降 藥如枇杷葉、桑白皮、浙貝母、前胡, 方藥如清氣化痰湯、葶藶大棗泄肺湯等, 以清肺氣化痰止咳定喘。適用于肺氣上逆, 痰熱內(nèi)結(jié)之咳發(fā)喘。若咳喘氣促, 甚則張口抬肩, 痰黃黏稠難咯, 胸中悶熱, 口渴心煩, 伴有心熱, 汗出惡風(fēng), 舌紅苔黃, 脈浮而滑數(shù), 又當(dāng)用安喘湯或清金化痰湯加減以清熱宣肺, 豁痰止咳, 降氣定喘。

以上諸法可以對癥加用鉤藤、生代赭石、地龍、僵蠶、蟬衣等祛風(fēng)藥, 還有柔肝息風(fēng)之芍藥、當(dāng)歸、五味子等, 方藥可選用天麻鉤藤湯, 攝風(fēng)散亦可用之。

2 扶正——治本, 治重在肺, 多臟同治

咳喘一證, 多挾痰濁, 痰由濕化, 而濕由脾胃運(yùn)化不及所致。《內(nèi)經(jīng)》謂之 “聚于胃, 關(guān)于肺”。其后人又有“脾為生痰之源”的說法。本病的成因, 除外感, 或稱外源性（吸入型）, 除有肺氣虛弱, 衛(wèi)外不固, 感受實(shí)邪以外, 還有內(nèi)傷,或稱內(nèi)源性, 多為肝陰不足, 風(fēng)自內(nèi)生, 上灼于肺, 或氣機(jī)郁滯, 脾氣不能外清益肺, 肺功能不相協(xié)調(diào), 金水不能相生等肺虛證, 此時(shí)當(dāng)以扶正為主, 其方法可肺與他臟同治, 治療時(shí)應(yīng)注重肺, 因病因仍在肺, 咳喘之病無論虛實(shí), 無不本之于肺然其所傷, 常引他臟同病, 故治重在肺, 兼以益氣補(bǔ)陽,養(yǎng)陰補(bǔ)血, 氣陰雙補(bǔ), 安和五臟, 以助肺氣肅降。

2.1 肺脾同治以絕痰源 《活法機(jī)要》謂之“咳謂無痰而有聲, 肺氣傷而不清也；嗽謂無聲而有痰, 脾濕動而生痰也；咳嗽是有聲音有痰, 因傷肺氣, 復(fù)動脾濕也”。臨床上常見咳嗽聲重, 痰多清稀或黏稠, 色白或灰白, 痰出則咳自平或嘔惡少食, 胸脘痞悶, 神疲乏力, 舌苔白膩等, 為痰濁壅滯之證。在治肺方中合入二陳湯、參苓白術(shù)丸, 以健脾益氣, 化痰降逆止咳, 臨床上若見咳喘多汗, 稍受時(shí)涼即鼻塞流涕等癥,當(dāng)在治肺中合四君子湯、玉屏風(fēng)散等方化裁, 以益肺脾之氣,謹(jǐn)防風(fēng)犯。

2.2 肺肝同治以瀉肝清肺, 治其木火刑金 癥見咳喘陣作,痰滯咽喉咯吐難出, 咳時(shí)胸脅引痛, 口苦而干。患者常有七情所傷, 或情志不遂, 憂思?xì)饨Y(jié)化火, 或急躁易怒等, 為肝氣上逆于肺。治療時(shí)多宣肺氣則和, 予瀉自散, 以清肝瀉肺,理氣降逆；或配用四逆散、逍遙散、小柴胡湯加減, 以酸甜柔潤, 養(yǎng)肝息風(fēng)。

2.3 肺腎同治以金水相生 癥見干咳少痰, 咳聲短促, 或痰黏夾血, 口渴喜飲, 或午后潮熱, 盜汗神疲, 手足心熱, 舌紅少苔, 脈象細(xì)數(shù)等。用六味地黃丸加入百合固金湯等治肺方中, 以滋養(yǎng)肺腎, 育陰降火。對素有痰飲, 遇寒加劇引發(fā), 伴有面色晄白, 自汗神疲乏力, 腰膝酸冷, 咳喘持續(xù), 呼多吸少,舌淡苔白, 脈象沉細(xì), 或細(xì)弱無力等腎氣虛乏之象, 又當(dāng)溫降宣肺之方中加入溫腎納氣之藥, 如參赭鎮(zhèn)氣湯或金匱腎氣丸以溫腎納氣定喘。

2.4 肺肝脾同治以疏肝和脾, 培土生金 癥見咳喘久發(fā)不愈, 痰涎稀白量多, 納呆乏力, 腹瀉便溏, 舌淡胖, 苔薄膩。當(dāng)在宣降肺氣藥中加入當(dāng)芍藥散, 以養(yǎng)肝健脾理肺, 緩和調(diào)之。

2.5 肺脾腎同治, 益肺腎、化痰濕以治肺腎陰虛 癥見痰濕內(nèi)停之咳喘、痰少黏白、聲低無力氣短、咳聲短促、五心煩熱、口干咽燥, 或聲漸嘶、自汗、盜汗。多用金水六君煎加入治肺方中化裁。臨床上若見咳喘日久、氣短汗出、身倦乏力、食少便溏、手足不溫等氣虛證, 又當(dāng)紫蘇散加減。

2.6 肝腎同治以滋陰補(bǔ)腎, 壯水柔和祛風(fēng) 臨床多用于久服激素類藥后乏力、眩暈、動則氣喘、口渴、舌紅脈細(xì)者,當(dāng)在治肺藥中加養(yǎng)陰藥, 如養(yǎng)腎陰之生地、玄參、龜板等,養(yǎng)肝陰肝血藥之當(dāng)歸、白芍、枸杞、女貞等；或氣陰雙補(bǔ)之玉竹、紫河車、蟲草等。若見虛熱內(nèi)燔, 咳時(shí)引痛胸脅、吐粉紅之痰、夜寐不熟、盜汗易醒、五心煩熱、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等一派陰虛之象, 此多由腎水虧乏, 肺金又耗, 外受心火之傷, 中受肝木之滯, 脾不生金, 則腎火上灼肺經(jīng), 肝木無制, 火愈外騰, 又上灼肺金而作咳者, 治肺方中又當(dāng)一貫煎加減, 尤加重地骨皮以清骨髓中之內(nèi)熱, 加重沙參、丹皮以養(yǎng)陰, 白芍、枸杞子平肝木之火, 麥冬清肺中之火, 人參、地黃補(bǔ)氣生腎水, 使金水相生, 五臟安和, 則咳喘自愈。

3 討論

咳喘一證的治療, 正如景岳所云“外感之咳, 其未在肺,故必由肺以及臟, 此肺為本而臟為標(biāo)也。內(nèi)傷之咳, 先因傷臟,故必由臟以及肺, 此臟為本而肺為標(biāo)也。蓋外感之嗽其來暴,內(nèi)傷之嗽其來徐”；“外感之邪多實(shí), 若實(shí)中有虛, 則宣兼外而散之；內(nèi)傷之病多不足, 若虛中挾實(shí), 亦當(dāng)兼清以潤之”。未發(fā)時(shí)以扶正氣為主, 既發(fā)時(shí)以攻邪為主［4］。扶正氣者, 須辨陰陽, 陰虛者補(bǔ)其陰, 陽虛者補(bǔ)其陽。攻邪氣者, 須分微甚, 或散其風(fēng), 或溫其寒, 或清其痰火。然發(fā)者, 氣無不虛,故于消散中宜酌加溫補(bǔ), 或溫補(bǔ)中宜酌加消散。然肺為氣之和, 諸氣上逆于肺則嗆而咳, 是咳嗽不止于肺, 而也不離肺也?！兜は姆ā吩啤胺我郧尻幧仙畾? 居五臟之上, 通榮衛(wèi)合陰陽, 升降往來, 無過不及。六淫七情之所感傷, 飽食動作, 臟氣不和, 呼吸之息, 不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛、體弱之人, 皆能發(fā)喘。又或調(diào)攝失宜, 為風(fēng)寒暑濕邪氣相干, 則肺氣脹滿, 為喘［5］。又因痰氣皆能令人發(fā)喘”。治療之法, 當(dāng)重其源, 如感邪氣則驅(qū)散之, 氣郁則調(diào)順之, 脾腎虛者溫理之。又當(dāng)于各類而求, 才能收到較為滿意的效果。

［1］ 李明華, 殷凱生, 朱栓立.哮喘病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999:84.

［2］ 董祥, 劉漢萍.經(jīng)方治療哮喘的思路.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 1998, 4（2）:11-12.

［3］ 董昆山, 王秀琴, 董一凡.現(xiàn)代臨床中藥學(xué).北京:中國中醫(yī)藥出版社, 1998:269- 270.

［4］ 王有奎.對支氣管哮喘的認(rèn)識與治療.山西中醫(yī), 2010, 26（12）: 5.

［5］ 邢向暉, 徐寧.平喘方對哮喘大鼠平喘作用的實(shí)驗(yàn)研究.中國中醫(yī)藥信息雜志, 2002, 9 （12）:17.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.170

2015-03-06］

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