富克非

·中醫(yī)中藥·

張玉琴教授從脾腎論治糖尿病腸病

富克非

張玉琴教授認(rèn)為糖尿病腸病所致的腹瀉大多與脾胃有關(guān), 也可累及腎臟, 病機(jī)主要為脾虛濕盛與脾腎陽(yáng)虛。治療方面對(duì)于脾虛濕盛者, 以健脾滲濕, 升清止瀉之法, 以升陽(yáng)益胃湯加減；對(duì)于脾腎陽(yáng)虛, 失于固攝者, 以四神丸加減治療。

糖尿病腸病；脾虛濕盛；脾腎陽(yáng)虛；張玉琴；中醫(yī)藥療法

糖尿病腸病是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥［1］, 是糖尿病合并的植物神經(jīng)病變之一。主要表現(xiàn)為頑固性無(wú)痛性腹瀉或脂肪瀉, 尤以餐后、黎明前或半夜多見(jiàn), 大便每日數(shù)次, 甚至10～20次, 嚴(yán)重者大便失禁, 部分患者表現(xiàn)為腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。病程日久, 大多消瘦, 食后即瀉［1］。其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚, 認(rèn)為其主要與胃腸平滑肌功能障礙、植物神經(jīng)功能損害、胃腸激素分泌紊亂以及微血管的損害有關(guān)。西醫(yī)以飲食控制, 改善糖脂代謝、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥止瀉等治療為主, 存在局限性, 缺乏特異有效的方法。

張玉琴教授系沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師, 碩士生導(dǎo)師, 為全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作的指導(dǎo)老師,從醫(yī)40余年, 學(xué)驗(yàn)俱豐, 擅長(zhǎng)內(nèi)科病的診治, 尤其對(duì)于糖尿病及其并發(fā)癥的治療療效顯著, 有幸跟師學(xué)習(xí), 獲益匪淺,現(xiàn)將張玉琴教授治療糖尿病腸病的經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想總結(jié)整理如下。

1 病因病機(jī)

1.1 糖尿病的發(fā)病與脾氣虛和脾腎陽(yáng)虛 張玉琴教授認(rèn)為消渴的發(fā)病多為郁（瘀）毒所致, 初期以氣郁、酒郁、食郁所致的“郁毒”為主。長(zhǎng)期郁怒, 則氣機(jī)郁結(jié), 郁久化火,火熱熾盛, 消灼肺胃腎之陰津, 并熱傷元?dú)? 導(dǎo)致脾氣虧虛,成氣陰兩虛之消渴；酒者大熱有毒, 氣味俱陽(yáng), 長(zhǎng)期嗜酒,熱郁化火, 以傷元?dú)? 發(fā)為消渴；長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚味, 損傷脾胃, 脾胃運(yùn)化失司, 積熱內(nèi)蘊(yùn), 化燥傷津, 消谷耗液, 亦為消渴。以上燥熱內(nèi)盛, 陰津虧耗, 每致陰損氣耗, 而成氣虛,脾氣虧虛之候。

另消渴患者往往脾虛, 《靈樞·本藏》說(shuō)“脾脆則善病消癉”［2］, 脆者, 柔弱者, 乃虛弱也。提示了脾氣虧虛導(dǎo)致了消渴的發(fā)病。臨床上部分消渴患者也常常表現(xiàn)為形體肥胖、少氣懶言、四肢乏力、不耐勞累、大便不調(diào)等脾氣虛的癥狀。

消渴后期, 消渴日久, 由氣陰兩虛到損傷人體陽(yáng)氣, 陽(yáng)氣虛衰, 累及脾腎, 表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛, 從而變證百出。

1.2 糖尿病腸病的病機(jī)為脾虛濕盛與脾腎陽(yáng)虛 張玉琴教授認(rèn)為糖尿病腹瀉與中醫(yī)的消渴泄瀉基本一致, 常伴有倦怠、乏力、腹脹等, 也可伴有畏寒肢冷, 大多腹瀉與脾胃有關(guān),也可累及腎臟。

1.2.1 脾虛濕盛 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》謂“ 飲入于胃, 游溢精氣, 上輸于脾, 脾氣散精, 上歸于肺, 通調(diào)水道, 下輸膀胱,水精四布, 五經(jīng)并行”。指出了水液代謝依賴肺的宣降通調(diào),脾的轉(zhuǎn)輸傳化, 腎的蒸騰氣化等。脾主升清、運(yùn)化, 脾氣不足,升降失常, 清陽(yáng)不升反降, 津液趨下, 注入大腸而發(fā)為泄瀉。

消渴日久, 正氣漸傷, 脾氣虧虛, 腐熟無(wú)權(quán), 完谷不化,同時(shí)運(yùn)化水液失司, 則水濕積滯腸間, 發(fā)為泄瀉。同時(shí)脾虛生化乏源, 津血不足則大腸失養(yǎng), 又可出現(xiàn)便秘。

總之, 正如《景岳全書·泄瀉》篇指出“ 泄瀉之本, 無(wú)不由于脾胃”［3］。

1.2.2 脾腎陽(yáng)虛 《景岳全書·泄瀉》：“腎為胃關(guān), 開竅于二陰, 所以二便之開閉, 皆腎臟之所主。今腎中陽(yáng)氣不足,則名門火衰, 陰氣盛極之時(shí), 即令人洞瀉不止也”。命門之火能助脾胃腐熟水谷, 若消渴日久, 陰損及陽(yáng)而致腎陽(yáng)虛衰,命門火衰, 則不能溫煦脾土, 運(yùn)化失常, 而致泄瀉。

故認(rèn)為消渴腸病早期以脾胃氣虛, 清陽(yáng)下陷為其主要病機(jī), 病久也可累及腎陽(yáng), 出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛, 失于固攝。

2 治療方法

糖尿病腸病初起以脾氣虧虛, 濕濁內(nèi)盛, 清陽(yáng)不升為主,治療以健脾滲濕, 升清止瀉之法。消渴日久陽(yáng)氣日衰, 脾虛及腎, 而致脾腎陽(yáng)虛之泄瀉不止, 則以溫補(bǔ)脾腎, 固攝止瀉之法。

2.1 健脾益氣、升陽(yáng)除濕之法 糖尿病腸病發(fā)作期可為幾天至幾周, 間歇期可數(shù)周至數(shù)月, 表現(xiàn)為大便量多, 為棕色水樣便, 腹瀉前可有腹脹、腸鳴, 多伴脂肪瀉, 多在夜間或清晨, 腹瀉次數(shù)多, 嚴(yán)重者可大便失禁, 間歇期可與便秘并見(jiàn)。

癥見(jiàn)：腹瀉, 腹脹腸鳴, 同時(shí)兼有口淡乏味、形體臃腫肥胖、四肢沉重乏力、不耐勞累、神倦懶言、面色少華, 舌質(zhì)淡, 苔薄白, 脈濡。

治療方面以健脾滲濕, 升清止瀉之法, 以升陽(yáng)益胃湯加減。藥用為黃芪、半夏、人參、炙甘草、白芍、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、橘皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白術(shù)、黃連、生姜、大棗等。本方以黃芪健脾益氣為君藥, 以人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草四君子湯健脾益氣為主。陳皮、半夏理氣燥濕。羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡均為風(fēng)藥入肝, 助肝之疏泄, 土得木達(dá)則助脾胃之升降, 茯苓、澤瀉淡滲利濕, 使?jié)裼谐雎? 少入黃連防止風(fēng)藥過(guò)燥等。此方升清降濁, 補(bǔ)中有瀉, 散中有收, 氣足陽(yáng)升,濕下而瀉止。

2.2 溫補(bǔ)脾腎、固攝止瀉 癥見(jiàn)：晨起腹痛, 腸鳴即瀉, 瀉后痛減, 或有瀉下無(wú)度, 大便夾有不消化食物, 脘腹喜溫喜按, 形寒肢冷, 舌質(zhì)暗, 苔白膩, 脈沉細(xì)。

治療以溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉之法。予以四神丸加減治療,可加用固攝止瀉之藥物, 入罌粟殼、訶子等。藥用補(bǔ)骨脂、巴戟天、吳茱萸、肉豆蔻、訶子、五味子、黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、扁豆、茯苓等。

方中補(bǔ)骨脂溫腎暖脾為君；吳茱萸溫中散寒, 肉豆蔻溫脾暖胃, 澀腸止瀉為臣, 二者相配, 脾腎兼治, 使命門火足則脾陽(yáng)得以健運(yùn), 溫陽(yáng)澀腸之力相得益彰, 五味子酸斂固澀為佐。常配合黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、扁豆、茯苓等即參苓白術(shù)散加減以健脾滲濕, 共成溫補(bǔ)脾腎, 固攝止瀉之功。

3 驗(yàn)案

患者：男, 69歲, 于2014年12月11日初診。已診糖尿病20余年, 經(jīng)常腹瀉與便秘交替5～6年。

現(xiàn)病史：20余年前經(jīng)常出現(xiàn)口干、口渴、多飲、多尿,無(wú)多食, 消瘦, 曾口服降糖藥物。近十余年用胰島素（諾和靈、諾和銳）, 先用諾和銳30早24 U, 晚22 U皮下注射, 近5～6年經(jīng)常出現(xiàn)腹瀉, 水樣便, 10～20次/d, 無(wú)腹痛, 無(wú)膿血便,腹瀉2～3 d后出現(xiàn)2 d不排便, 第3天排便而秘結(jié), 痛苦異常,曾到多家醫(yī)院, 采取多種治療收效甚微, 于今來(lái)本院。目前腹瀉, 水樣便, 15～17次/d, 無(wú)腹痛, 無(wú)惡心嘔吐, 無(wú)膿血, 伴周身無(wú)力, 酸軟, 口苦、心煩、脈濡緩, 舌淡苔薄白。

診斷：泄瀉（脾虛濕盛）

治法：補(bǔ)氣升陽(yáng)益胃除濕

方劑：升陽(yáng)益胃湯加減方

方藥：黃芪30 g、半夏10 g、人參15 g、炙甘草10 g、白芍15 g、防風(fēng)10 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、陳皮15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、柴胡15 g、白術(shù)20 g、黃連6 g、山藥10 g。7劑, 水煎服。

2014年12月17日復(fù)診, 腹瀉明顯好轉(zhuǎn), 正常便, 1～2次/d,連續(xù)7 d來(lái)出現(xiàn)便秘, 但有時(shí)尚有周身無(wú)力, 口苦、心煩好轉(zhuǎn),脈微弦, 舌淡紅, 薄白苔, 繼以上方加減出入30付而癥狀基本消失。

4 小結(jié)

糖尿病腹瀉是臨床上常見(jiàn)的糖尿病腸病癥狀之一, 根本原因是胃腸功能紊亂。糖尿病腸病在中醫(yī)學(xué)中屬“泄瀉”“消渴”范疇, 張玉琴教授認(rèn)為糖尿病腹瀉與中醫(yī)的消渴泄瀉基本一致, 常伴有倦怠、乏力、腹脹等, 也有的伴有畏寒肢冷,大多腹瀉與脾胃有關(guān), 也可累及腎臟。糖尿病腸病初起以脾氣虧虛, 濕濁內(nèi)盛, 清陽(yáng)不升為主, 治療以健脾滲濕, 升清止瀉之法, 以升陽(yáng)益胃湯加減。消渴日久陽(yáng)氣日衰, 脾虛及腎,而致脾腎陽(yáng)虛之泄瀉不止, 則以溫補(bǔ)脾腎, 固攝止瀉之法。

［1］ 趙麗, 李敬林.益氣健脾治療糖尿病腸病.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志, 2014, 28（3）:135-136.

［2］ 王洪圖.內(nèi)經(jīng)學(xué).北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2005:175.

［3］ 張介賓.景岳全書//孫玉信, 朱平生.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2006:124-126.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.162

2015-02-28］

110000 沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院