谷 巍

26例上消化道出血的內(nèi)科治療

谷 巍

目的 探討上消化道出血的臨床內(nèi)科治療方法。方法 對26例上消化道出血患者的臨床治療方法進(jìn)行分析。結(jié)果 26例上消化道出血患者經(jīng)治療, 有效25例, 無效1例, 總有效率96.15%。結(jié)論 上消化道出血的患者, 出血量和速度是不同的, 臨床表現(xiàn)、治療措施及預(yù)后也各不相同。慢性或出血量小時(shí)主要是原因治療；急性大出血首先補(bǔ)充血液和血容量不足, 抗休克、積極補(bǔ)充血容量是搶救治療的關(guān)鍵。

上消化道出血； 內(nèi)科治療；消化內(nèi)鏡治療；藥物治療

急性上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)是嘔血、黑糞以及由于大量失血而引起的失血性周圍循環(huán)衰竭的全身性癥狀。臨床上根據(jù)嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性, 血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容降低等證據(jù), 結(jié)合病史和體征可以作出上消化道出血的初步診斷［1］。本文選取2013年1月～2014年12月收治的26例上消化道出血患者, 對其臨床治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的26例上消化道出血患者, 其中男14例, 女12例, 年齡32～83歲, 平均年齡56歲, 均采用電子胃鏡檢查確診, 明確為上消化道出血。均有嘔血、發(fā)熱、腹痛、黑便等臨床表現(xiàn)。

1.2 病因 26例上消化道出血患者中消化性潰瘍（PU） 8例,其中十二指腸球部潰瘍（DU）6例, 胃潰瘍（GU）2例, 食管靜脈曲張破裂出血（EVB）7例, 急性胃黏膜病變（AGML）5例, 胃癌2例, 慢性胃炎2例, 其他原因不明2例。

1.3 方法

1.3.1 補(bǔ)充血容量 建立靜脈通道, 立即交叉配血, 無血源時(shí)可先用血漿代用品, 但24 h內(nèi)右旋糖酐不宜超過1000 ml,以防止血小板粘附的降低和聚集增加出血。食管靜脈曲張破裂出血者不宜用。

1.3.2 止血藥 可選用維生素K、安絡(luò)血、止血敏、6-氨基己酸、抗血纖溶芳酸、止血芳酸、仙鶴草素等。這些藥物作用較差, 止血效果緩慢, 急性出血止血效果很難完全肯定。凝血酶被認(rèn)為是對出血緊急肝臟止血的優(yōu)選的方法之一, 一般用量為0.2～2萬U/次, 最高可達(dá)6萬U/次?？煽诜蛭腹軆?nèi)注射和內(nèi)窺鏡噴霧, 內(nèi)窺鏡噴霧特別適合于2～4 h之內(nèi)的可重復(fù)使用, 首次劑量應(yīng)給予足夠的量, 一般為0.8～2萬U,凝血酶在酸性和熱的環(huán)境中容易失去活性, 將藥物放置在冷鹽水、冷牛奶或注入。同時(shí)給予H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑,此酶可發(fā)揮更好的作用。

1.3.3 抑酸藥 可選用甲氰咪胍, 0.6～0.8 g/d, 分3～4次靜脈滴注；或法莫替丁20 mg, 2次/d靜脈注射（或雷尼替丁400～600 mg/d, 分2次靜脈滴注）；或奧美拉唑40 mg, 1次/12 h,靜脈滴注或推注。

1.3.4 血管收縮藥物 反復(fù)用水或冰鹽水通過胃管注入灌洗, 血管收縮控制出血, 食管靜脈曲張破裂出血, 先用垂體后葉素5～10 U 5%葡萄糖注射液20 ml, 緩慢靜脈注射, 然后用10～20 U 5%葡萄糖注射液500 ml, 持續(xù)靜脈滴注, 1 d可滴入30～40 U, 或靜脈滴注20 min血管擴(kuò)張劑如異丙基腎上腺素、硝普鈉、硝酸甘油等。本類藥物對心血管疾病者慎用, 孕婦禁用。

1.3.5 血管活性藥 適用于失血性休克。血管擴(kuò)張劑：首選多巴胺, 于5%葡萄糖注射液250 ml中加入多巴胺20～60 mg靜脈滴注, 或靜脈滴注異丙腎上腺1 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml, 根據(jù)血壓下降情況調(diào)整滴注速度。血管收縮劑可以使用阿拉明（間羥胺）2 ～10 mg肌內(nèi)注射, 或甲苯胺 10～20 mg肌內(nèi)注射。1～2 h重復(fù)1次, 不可多用。

1.3.6 糾正酸中毒和應(yīng)用抗生素 使用抗生素時(shí), 應(yīng)用堿性藥物和廣譜抗生素糾正酸中毒和預(yù)防腸道內(nèi)毒素吸收及感染。

2 結(jié)果

26例上消化道出血患者經(jīng)治療, 36 h內(nèi)止血17例, 36～48 h內(nèi)止血7例, 48～72 h內(nèi)止血1例, 無效1例, 總有效率96.15%。

3 討論

上消化道急性大量出血多表現(xiàn)為嘔血, 如出血速度快而多則呈鮮紅色［2］, 在胃內(nèi)停留時(shí)間長, 血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素, 則呈咖啡或棕褐色, 小量出血?jiǎng)t表現(xiàn)為糞隱血試驗(yàn)陽性；血液在腸道內(nèi), 血紅蛋白的鐵經(jīng)腸道的硫化物作用形成硫化鐵, 故呈黑糞或柏油樣糞, 其通常提示為上消化道出血, 但如十二指腸病變出血過快時(shí), 便會(huì)變成紫紅色；右半結(jié)腸出血時(shí), 便為暗紅色；左半結(jié)腸及直腸出血,便為鮮紅色；在空回腸及右半結(jié)腸病變小量滲血時(shí), 也可有黑糞。失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)為頭暈、心悸、惡心、口渴、黑曚或暈厥；嚴(yán)重者可表現(xiàn)為休克狀態(tài), 皮膚蒼白、濕冷、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、血壓下降、心率加快［3］。

上消化道出血的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后常依出血部位、出血量的多少而不同, 與患者體質(zhì)、有無其他疾病也有密切關(guān)系。一般認(rèn)為食管炎、食管裂孔疝、急性出血性胃炎、胃及十二指腸潰瘍出血量少, 出血較緩者治療效果通常較好；食管賁門黏膜撕裂癥、肝硬化合并胃底食管靜脈曲張、上消化道腫瘤以及短期內(nèi)大量出血、反復(fù)出血、合并失血性休克者, 預(yù)后以救治是否積極、合理而不同。

［1］ 葉任高, 陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004: 205-206.

［2］ 陳連輝, 萬珠琴.上消化道出血病因及相關(guān)因素分析.臨床薈萃, 2003, 18（4）:200-201.

［3］ 王青春, 王小冬, 吳永偉.高齡上消化道出血患者25例臨床分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 7（8）:730.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.099

2015-01-21］

134000 吉林省通化市邊防支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)