黃弘杰 林曉元 黃 捷

廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳西鄉(xiāng)人民醫(yī)院 1）神經(jīng)外科 2）急診科 深圳 519100

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患兒男13 例，女7 例，年齡0.5～12歲，平均7.8歲。患兒均有頭部外傷史，其中交通傷11 例，墜落傷5例，跌倒傷2例，暴力打擊傷2例。傷后有昏迷史8例，其中短暫性昏迷6例，持續(xù)昏迷2例。頭痛、嘔吐及煩躁不安10例，1側(cè)肢體癱瘓12例，雙側(cè)肢體癱瘓2例，面癱5例，失語(yǔ)3例，癲癇發(fā)作2例。

1.2 影像學(xué)檢查 入院首次頭顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶3例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫3例，硬膜外血腫1例，硬膜下血腫1例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血7例。復(fù)查發(fā)現(xiàn)梗死灶形成17例。外傷后至梗死灶形成時(shí)間：≤24h5例，24～72h12例，≥72 h 3例。梗死灶位于基底節(jié)區(qū)13例，額葉2例，額顳葉2例，顳葉1例，顳枕葉1例，小腦1例，其中大面積腦梗死2例。

1.3 治療方法 2例顱內(nèi)血腫量達(dá)到手術(shù)指征的患兒行手術(shù)治療，1例脫水治療無(wú)效的大面積腦梗死患兒行手術(shù)治療，清除血腫后去骨瓣減壓。17例患兒行脫水降顱壓治療，使用低分子右旋糖苷保持血容量穩(wěn)定，并予鈣離子拮抗劑，血管活性藥物，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及抗癲癇等藥物治療。病情穩(wěn)定后行高壓氧，功能康復(fù)等治療。

1.4 隨訪(fǎng) 傷后隨訪(fǎng)6 個(gè)月，進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）。GOS評(píng)分，1分：死亡；2分：植物生存；3分：重殘；4分：中殘；5分：良好。

2 結(jié)果

本組無(wú)死亡病例，傷后6 個(gè)月，預(yù)后按GOS評(píng)分，植物生存1例，重殘1例，中殘4例，良好14例。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 外傷性腦梗死好發(fā)于兒童患者，其主要發(fā)病機(jī)制包括：（1）兒童頸部肌肉欠發(fā)達(dá)，外傷易導(dǎo)致頸部血管損傷，附壁血栓形成，栓子脫落后導(dǎo)致遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管栓塞［1］。（2）顱骨復(fù)位后產(chǎn)生的負(fù)壓，顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)血腫壓迫，蛛網(wǎng)膜下腔出血均可導(dǎo)致腦血管移位、痙攣及狹窄，最終導(dǎo)致梗死形成。（3）外傷導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，嘔吐，入院后脫水藥物的使用致血容量不足，而且患兒血管調(diào)節(jié)功能較差，對(duì)失血的耐受能力低，導(dǎo)致血液濃縮，腦灌注壓下降［2］。

3.2 臨床及影像學(xué)特點(diǎn) 本組患兒臨床特點(diǎn)包括：（1）均有明確外傷史，即使輕微的頭部外傷也可導(dǎo)致腦梗死。本組資料中，外傷后無(wú)昏迷史患兒12例，入院首次頭顱CT 均未發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）入院治療期間，出現(xiàn)與首次CT 檢查不相符合的神經(jīng)功能障礙，以肢體偏癱表現(xiàn)為主［3］。復(fù)查CT 影像發(fā)現(xiàn)梗死灶，病灶主要位于基底節(jié)，部分位于大腦半球。（3）當(dāng)梗死灶位于基底節(jié)時(shí)，CT 影像示圓形、類(lèi)圓形低密度灶，占位效應(yīng)不明顯［4］；當(dāng)梗死灶位于大腦半球時(shí)，CT 影像示受損腦葉楔形或扇形低密度影。

3.3 臨床診斷 為提高兒童外傷性腦梗死的診斷，顱腦損傷患兒入院后均行頭顱CT 檢查。由于傷后24h內(nèi)檢查可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此需常規(guī)CT 復(fù)查［5］。當(dāng)治療期間，出現(xiàn)與原發(fā)顱腦損傷不符的神經(jīng)癥狀和體征時(shí)，需立即行CT檢查。MRI可顯示CT 難以發(fā)現(xiàn)的小的病灶，如患兒能耐受檢查，可同時(shí)行MRI檢查。

3.4 治療要點(diǎn) 兒童外傷性的治療方法包括手術(shù)治療及藥物治療。手術(shù)指征：合并顱內(nèi)血腫量≥30mL；大面積腦梗死致腦疝形成，或保守治療無(wú)效。本組共3 例患兒行手術(shù)治療，采取大骨瓣開(kāi)顱清除血腫［6］，術(shù)中避免對(duì)正常腦組織及側(cè)裂血管的牽拉，術(shù)后去骨瓣減壓。行保守治療首先需恢復(fù)及維持兒童的血容量，早期可使用低分子右旋糖苷，病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)早期進(jìn)食。使用鈣離子拮抗劑，防止或緩解腦血管痙攣，有蛛網(wǎng)膜下腔出血者行腰椎穿刺置管。使用腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，自由基清除劑保護(hù)受損腦細(xì)胞。對(duì)考慮短期內(nèi)難以清醒的患兒、大面積腦梗死患兒，可早期行氣管切開(kāi)并予冬眠合劑［7］。

3.5 預(yù)后 梗死灶位于基底節(jié)的患兒預(yù)后較好，本組13例均恢復(fù)良好。而合并腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及大面積腦梗死患兒預(yù)后較差，本組7例患兒，1例恢復(fù)良好。主要原因?yàn)槟X挫裂傷、顱內(nèi)血腫及大面積腦梗死，可加重血管損傷及腦供血不足，如需行手術(shù)治療，手術(shù)打擊將加重腦損傷。為改善此類(lèi)患兒預(yù)后，對(duì)達(dá)到手術(shù)指征的患兒，需在腦疝形成前積極手術(shù)治療。處理顱腦原發(fā)性損傷后，早期行擴(kuò)容，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及亞低溫等治療。

［1］ 蔡利，李朝顯，周毅，等.兒童外傷性大面積腦梗死的診斷與治療［J］.中華小兒外科雜志，2009，30（11）：799－800.

［2］ 陳登，楊兵，裴永恩，等.兒童外傷性腦梗死CT 分型與臨床預(yù)后關(guān)系探討（附60例分析）［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（12）：745－747.

［3］ 孫傳順，岳恒志，宋振聲，等.小兒外傷性腦梗死的早期診斷與治療（附36例臨床觀察）［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（4）：403－404.

［4］ 韓林，舒凱，郭東生，等.嬰幼兒顱腦損傷后基底節(jié)區(qū)腦梗死的診治［J］.中華小兒外科雜志，2007，28（10）：509－511.

［5］ 蔡春泉，張慶江，馬驍，等.小兒外傷性腦梗死的診治［J］.臨床小兒外科雜志，2005，4（2）：139－140.

［6］ Ham HY，Lee JK，Jang JW，et al.Post－traumatic cerebral？infarction：outcome after decompressive hemicraniectomy for the treatment of traumaticbrain injury［J］.J Korean Neurosurg Soc，2011，50（4）：370－376.

［7］ 廉坤，徐蔚，付國(guó)平，等.外傷性腦梗死的亞低溫114例臨床治療分析［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（12）：82－85.