付國(guó)蘭

心血管疾病患者精神科用藥體會(huì)

付國(guó)蘭

心血管疾病；抗精神病藥物；不良反應(yīng)；注意事項(xiàng)

精神科用藥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響很大, 多于治療初期表現(xiàn)為直立性低血壓﹑心動(dòng)過速和心電圖的異常, 少數(shù)患者出現(xiàn)心律不齊或傳導(dǎo)阻滯等, 對(duì)生命安全造成嚴(yán)重的影響。那么心血管患者用藥時(shí)如何調(diào)整是一個(gè)不容忽視的問題。

1 心功能不全對(duì)藥物代謝的影響

心功能不全患者心肌收縮功能下降, 組織供血不足。當(dāng)心臟代償功能失效時(shí), 由于交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮, 腎臟﹑皮膚﹑肌肉﹑內(nèi)臟等處血供減少, 而心﹑腦則增加。這些病理生理改變是影響心功能不全患者對(duì)藥物代謝的基礎(chǔ)。心功能不全患者胃腸蠕動(dòng)減慢﹑腸系膜血流速度減緩以及黏膜水腫, 因此藥物被動(dòng)擴(kuò)散受抑制, 吸收速率下降。心功能不全時(shí), 腎臟﹑皮膚﹑肌肉﹑內(nèi)臟血供減少, 而心﹑腦增加, 因而血液中藥物轉(zhuǎn)運(yùn)至心﹑腦增加, 而腎臟﹑肌肉﹑內(nèi)臟則減少,加重藥物對(duì)心﹑腦的影響。心功能不全時(shí)肝藥物代謝酶活性下降, 加之肝臟血流減少, 直接影響了藥物在體內(nèi)的代謝。腎血流量的減少﹑減慢, 導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低, 重吸收相對(duì)增加, 腎臟對(duì)藥物排泄能力減退, 造成藥物在體內(nèi)的蓄積。

2 精神科藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

抗抑郁藥物和抗精神病藥物對(duì)心臟的嚴(yán)重影響, 主要是由于藥物延緩了心室復(fù)極﹑心室肌復(fù)極速度不均等﹑傳導(dǎo)速度不一樣, 產(chǎn)生多發(fā)性折返而引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)作。雖然發(fā)生率不高, 但由于致死率較高, 因此引起人們的廣泛關(guān)注。此外, 精神藥物還可以導(dǎo)致體位性低血壓﹑心動(dòng)過速和心肌收縮力減弱等。

2.1 抗精神病藥物 氯丙嗪通過阻斷α1受體, 從而降低心肌收縮力﹑心搏出量﹑收縮壓, 容易引起跌倒, 尤其對(duì)動(dòng)脈硬化和高血壓性心臟病老人特別敏感?？咕癫∷幬飫t通過鎮(zhèn)靜效應(yīng)從而引起血流減慢, 血液凝聚增加, 心肌內(nèi)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管床收到損害, 通過低血壓效應(yīng)引起反射性心動(dòng)過速, 很容易促發(fā)心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。此外, 用藥劑量過高以及不合理的抗精神病藥物相互聯(lián)合使用, 也是引起心室性傳導(dǎo)障礙的一個(gè)重要的原因?？咕癫∷幬镉绕涫锹鹊胶蛫W氮平易導(dǎo)致代謝綜合征, 是造成動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。在應(yīng)用抗精神病藥物以前, 應(yīng)對(duì)患者代謝方面進(jìn)行一般觀察, 及時(shí)了解和判斷。對(duì)已知代謝綜合征的患者, 在選擇藥物時(shí)應(yīng)盡量避免使用對(duì)代謝有影響的藥物, 如患者必須需要使用上述藥物, 一般應(yīng)從小劑量開始, 緩慢加量。當(dāng)然也可選用對(duì)體重影響較小的抗精神病藥物如齊拉西酮﹑阿立哌唑等, 必要時(shí)可應(yīng)用降糖﹑降脂藥物, 改善體重增加等現(xiàn)象。

2.2 抗抑郁藥物 由于阿米替林﹑氯米帕明﹑多塞平﹑去甲替林等三環(huán)類抗抑郁藥物和馬普替林四環(huán)類抗抑郁藥具有奎尼丁樣作用, 因此易引起心律失常。使得P-R﹑QRS和QTC間期延長(zhǎng), 延緩心臟的傳導(dǎo), 并可使T波低平, 尤其對(duì)于患有心血管疾病的患者影響更明顯。相反舍曲林﹑氟伏沙明﹑西酞普蘭﹑帕羅西汀﹑氟西汀﹑文拉法辛和米氮平是較少引起心律失常的抗抑郁劑。此外文拉法辛﹑度洛西汀﹑瑞波西汀有輕度升高血壓的作用, 故患有高血壓﹑腦卒中的抑郁患者應(yīng)慎用。

2.3 心境穩(wěn)定劑 碳酸鋰禁用于病理性竇房結(jié)綜合征﹑傳導(dǎo)阻滯和心功能不全患者。碳酸鋰有抑制腺苷酸化酶的作用,也可阻斷心臟的β受體-腺苷酸化酶系統(tǒng), 出現(xiàn)類似普萘洛爾的效應(yīng), 抑制心臟速率﹑傳導(dǎo)和收縮能力, 尤其聯(lián)合使用具有奎尼丁效應(yīng)的藥物對(duì)心臟功能的影響更明顯。

3 心血管疾病患者用藥的注意事項(xiàng)

3.1 心功能不全患者對(duì)藥物的吸收可能延緩, 首過效應(yīng)降低, 為避免血藥濃度過高, 用藥應(yīng)從小劑量開始, 有條件最好進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè), 應(yīng)注意心功能不全時(shí)游離血藥濃度較高。

3.2 有QT間期延長(zhǎng)綜合征家族史, 或家族成員中有不明原因猝死的患者, 在選擇用藥時(shí)應(yīng)避免使用三環(huán)類抗抑郁劑(TCAs)或可明顯延長(zhǎng)QT間期的抗精神病藥物。

3.3 禁止聯(lián)合使用兩種或兩種以上可能延長(zhǎng)QTc的藥物。

3.4 適時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖, 注意進(jìn)行前后心電圖的比較。若QTc延長(zhǎng)≥500 ms, 或比基礎(chǔ)值增加60 ms, 或突然發(fā)生不能解釋的暈厥, 應(yīng)立即停藥并采取適當(dāng)?shù)拇胧?。必要時(shí)可請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診, 評(píng)價(jià)QT離散度, 在QT間期延長(zhǎng)的基礎(chǔ)上, 結(jié)合QT離散度評(píng)價(jià)才能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)有無心律失常和猝死的危險(xiǎn)性。

3.5 及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀或血鎂, 發(fā)現(xiàn)低血鉀或低血鎂應(yīng)該及時(shí)糾正。

3.6 對(duì)患有心臟疾病的患者, 在接受精神病藥物治療的過程中, 應(yīng)避免服用損害心功能的精神藥物, 如果確實(shí)是治療需要, 也應(yīng)選擇對(duì)心臟不良反應(yīng)輕微的精神科藥物。此外服藥期間患者應(yīng)定期檢測(cè)心電圖﹑血生化等各項(xiàng)相關(guān)檢查指標(biāo),同時(shí)讓家屬也應(yīng)了解服藥時(shí)的注意事項(xiàng), 和患者一起觀察心功能有無異常, 對(duì)治療起到積極的作用。年老體弱的患者必須觀察用藥后的不良反應(yīng), 如有感覺胸悶﹑心慌不適等情況時(shí), 要及時(shí)通知醫(yī)生, 進(jìn)行劑量調(diào)整或者改服其他的藥物。對(duì)于長(zhǎng)期服用藥物的患者對(duì)藥物不良反應(yīng)仍要引起重視, 需要仔細(xì)和持續(xù)觀察分析, 從而發(fā)現(xiàn)早期征象, 以便早期治療。

3.7 氯氮平治療相關(guān)心臟毒性的臨床癥狀表現(xiàn)多樣而缺乏特異性, 猝死是氯氮平治療中必須高度重視的問題。利培酮可引起少數(shù)患者出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)。使用奧氮平時(shí), 對(duì)于低血壓﹑心腦血管疾病﹑肝功能損害及癲癇患者和肥胖﹑糖尿病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。齊拉西酮?jiǎng)t導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng), 故在使用過程中進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測(cè)是很重要的。

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.191

2015-07-09］

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