王春娜 逯學(xué)梅

腎移植術(shù)后肺部感染的臨床分析

王春娜 逯學(xué)梅

目的分析腎移植術(shù)后肺部感染的臨床特點(diǎn)。方法對(duì)21例腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果21例腎移植術(shù)后肺部感染患者中, 18例肺部感染患者發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi)。其中細(xì)菌感染10例, 肺部真菌感染5例, 巨細(xì)胞病毒(CMV)感染4例。經(jīng)過(guò)治療18例患者治愈出院, 2例無(wú)效轉(zhuǎn)院, 1例死亡, 為細(xì)菌合并真菌感染的混合感染。結(jié)論腎移植術(shù)后合并肺部感染病情復(fù)雜進(jìn)展迅速, 死亡率較高, 應(yīng)正確選擇抗菌藥物并及早應(yīng)用治療。

腎移植術(shù)；術(shù)后；肺部感染

腎移植術(shù)是目前治療晚期腎功能不全的重要手段。本院2011年3月～2014年5月共收治腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的患者21例, 現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年5月收治的21例腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染患者, 其中患者中男16例, 女5例, 男：女：3.2：1。年齡31～65歲, 平均年齡(44±12)歲,均為首次腎移植患者。術(shù)后免疫抑制方案：14例患者術(shù)后使用環(huán)孢素A(CsA)+麥考酚酸酯(MMF)+強(qiáng)的松(Pred), 5例患者術(shù)后使用他克莫司(FK506)+麥考酚酸酯(MMF)+強(qiáng)的松(Pred), 另外2例患者術(shù)后使用環(huán)孢素A(CsA)+硫唑嘌呤(Aza) +強(qiáng)的松(Pred)。

1.2 病原學(xué)檢查 肺部感染診斷明確后, 還應(yīng)找出病原學(xué)依據(jù)。所有患者均反復(fù)做咽試子﹑痰﹑血細(xì)菌及真菌的涂片和培養(yǎng), 并且做藥敏分析。部分患者作巨細(xì)胞病毒抗體/ DNA﹑支原體抗體﹑血結(jié)核抗體檢測(cè), 血沉﹑PPD﹑結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn), 必要時(shí)行電子支氣管鏡肺泡灌洗作病原學(xué)檢查。

1.3 治療措施

1.3.1 免疫抑制劑的調(diào)整 腎移植術(shù)后的肺部感染是由于免疫功能低下造成的, 故密切觀察患者病情及監(jiān)測(cè)血藥濃度,適當(dāng)調(diào)整免疫抑制劑及強(qiáng)的松等藥物劑量, 以使患者從免疫功能嚴(yán)重受損中逐漸恢復(fù)是至關(guān)重要的。對(duì)重癥感染患者(如出現(xiàn)敗血癥﹑急性呼吸窘迫綜合征等)應(yīng)暫停所有免疫抑制劑的使用, 同時(shí)密切觀察患者有無(wú)排異反應(yīng)。

1.3.2 抗感染治療 腎移植術(shù)后的肺部感染進(jìn)展迅速, 故在早期病原體尚未明確時(shí), 可根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜﹑全面覆蓋致病菌的藥物, 多選用第三代頭孢菌素或碳青酶烯類抗菌藥物, 必要時(shí)可以聯(lián)合使用喹諾酮類﹑氨基糖苷類或萬(wàn)古霉素。然后密切觀察患者體溫﹑肺部體征及X線變化做出評(píng)價(jià), 若有效則維持原治療方案, 無(wú)效則根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行病原體特異性治療。對(duì)于真菌感染可選用氟康唑﹑兩性霉素B或伊曲康唑治療。腎移植術(shù)后并發(fā)的肺部病毒感染主要為巨細(xì)胞病毒, 選用更昔洛韋靜脈滴注。結(jié)核菌感染可予異煙肼﹑利福平﹑乙胺丁醇和吡嗪酰胺聯(lián)合口服抗癆［1,2］。

1.3.3 全身支持治療 腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài), 應(yīng)及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂﹑保持酸堿平衡, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持, 可靜脈滴注脂肪乳及白蛋白。并根據(jù)情況使用丙種球蛋白增強(qiáng)體液免疫。

1.3.4 呼吸支持治療 患者入院后根據(jù)血?dú)夥治鼋o予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧, 密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度, 若低氧血癥難以糾正則盡早給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣, 血氧飽和度(SaO2)仍＜90%時(shí)或不穩(wěn)定時(shí)建議氣管插管或切開(kāi)行機(jī)械輔助通氣治療。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生時(shí)間 發(fā)生肺部感染的時(shí)間均為腎移植術(shù)后2～8個(gè)月, 中位3個(gè)月, 感染發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)1例, 占4.8%, 1～6個(gè)月內(nèi)17例, 占81.0%, 6個(gè)月后3例, 占14.3%。

2.2 臨床表現(xiàn) 大部分患者均有不同程度發(fā)熱﹑咳嗽或氣短癥狀。18例患者發(fā)熱, 占85.7%, 其中低﹑中度發(fā)熱者8例, 39℃以上高熱者10例；14例(66.7%)患者出現(xiàn)咳嗽﹑咳痰；12例(57.1%)患者訴不同程度的氣促及呼吸困難。肺部體征：僅11例患者可聞及肺部啰音, 占52.4%, 6例(28.6%)患者肺部呼吸音弱；肺部呼吸音正常者4例(19.0%)。影像學(xué)檢查：所有患者均做胸部X片或CT檢查, 不同病原體肺炎大多缺乏特征性的CT表現(xiàn), 故診斷要結(jié)合臨床及病原學(xué)檢測(cè)。在本組中13例(61.9%)表現(xiàn)為雙肺小片或大斑片狀陰影, 多為細(xì)菌或真菌感染。5例(23.8%)提示雙肺間質(zhì)性改變, 呈磨玻璃狀或網(wǎng)狀陰影, 其中3例為巨細(xì)胞, 2例為支原體感染。其他表現(xiàn)為散在小結(jié)節(jié)﹑小片狀或條狀不規(guī)則影。有1例(4.8%)早期X光片﹑CT檢查無(wú)明顯異常, 約1周后進(jìn)展為雙肺彌漫間質(zhì)性改變, 為巨細(xì)胞病毒感染, 應(yīng)值得注意。

2.3 病原學(xué) 腎移植術(shù)后的肺部感染多為混合性感染, 且以G-桿菌為主。在本組病例中主要為細(xì)菌感染10例(47.6%),其次為真菌感染5例(23.8%), 巨細(xì)胞病毒感染4例(19.0%),支原體和結(jié)核各1例(4.8%)。21例中12例(57.1%)患者為混合感染。9例細(xì)菌感染病原體中主要致病菌為銅綠假單胞菌3例(33.3%), 其次是肺炎克雷伯桿菌2例(22.2%), 流感嗜血桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌也均為1例(11.1%)；球菌感染較為少見(jiàn), 金黃色葡萄球菌﹑表皮葡萄球菌各1例。

2.4 轉(zhuǎn)歸 經(jīng)綜合治療本組中18例(85.7%)患者治愈, 2例(9.5%)無(wú)效轉(zhuǎn)院, 1例死亡, 為細(xì)菌合并真菌感染的混合感染,死亡原因?yàn)榧毙院粑狡染C合征﹑多臟器功能不全。

3 討論

腎移植術(shù)后, 患者由于長(zhǎng)期且大劑量使用糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑, 導(dǎo)致機(jī)體的免疫力降低, 極易發(fā)生各種病原體的感染。一些臨床研究表明, 腎移植術(shù)后患者的感染發(fā)生率為13%～70%, 首要的感染發(fā)生部位是肺部, 其發(fā)生率約為8%～16%。腎移植術(shù)后患者的肺部感染多發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi),此次研究也發(fā)現(xiàn)85.7%的患者感染發(fā)生在移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。感染多發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi), 主要是由于新移植的腎尚處于不穩(wěn)定階段, 為避免出現(xiàn)急性排異反應(yīng), 保證移植腎功能正常,大劑量的激素以及免疫抑制劑的使用﹑機(jī)體免疫力明顯降低,導(dǎo)致感染的發(fā)生率升高。腎移植6個(gè)月后, 隨著抗排異藥物劑量的調(diào)整﹑優(yōu)化﹑減少, 對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能的抑制逐漸減輕, 使得機(jī)體免疫力得到一定程度的恢復(fù)和提高, 感染幾率降低。

腎移植術(shù)后患者并發(fā)肺部感染時(shí), 常起病隱匿, 最常見(jiàn)的早期癥狀是發(fā)熱﹑咳嗽﹑咳痰以及氣短。細(xì)菌性感染的臨床表現(xiàn)多為高熱﹑咳膿痰, 化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞升高, 痰細(xì)菌培養(yǎng)多呈陽(yáng)性結(jié)果, 胸片常出現(xiàn)雙肺斑片滲出影。真菌感染的患者臨床癥狀常有高熱﹑寒戰(zhàn)﹑咳痰﹑呼吸急促﹑喘息﹑胸悶等, 檢查血?dú)夥治鎏崾静煌潭鹊牡脱跹Y, 胸片常表現(xiàn)為絮狀﹑棉花團(tuán)狀陰影。CMV感染者發(fā)熱﹑干咳﹑呼吸急促﹑喘憋, 是其主要的臨床表現(xiàn), 化驗(yàn)血白細(xì)胞常減少, 但當(dāng)合并細(xì)菌和(或)真菌感染時(shí)血中白細(xì)胞可升高, 其血?dú)夥治龅脱醭潭容^重, 痰﹑血PCR檢測(cè)CMV-DNA, CMV抗體均呈陽(yáng)性, 胸片多表現(xiàn)為肺間質(zhì)性改變［3-5］。

腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染時(shí)主要為革蘭陰性桿菌和條件致病菌。本文資料顯示居于感染首位的病原體是細(xì)菌, 其中居第一﹑二位的分別是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌分,與文獻(xiàn)報(bào)道較為相符。病原體中第二位的是真菌, 本組患者主要為白色念珠菌及曲霉菌, 與文獻(xiàn)報(bào)道一致。病毒感染主要為巨細(xì)胞病毒感染, 這可能與研究人群及病毒的檢測(cè)方法有關(guān)。

治療方案的選擇：對(duì)肺部感染的診斷﹑治療宜早不宜遲,當(dāng)感染的病原體明確時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有針對(duì)性抗生素；早期無(wú)藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)可依據(jù)臨床表現(xiàn)以及胸部影像學(xué)的檢查, 給予經(jīng)驗(yàn)性治療, 即選用廣譜﹑有效﹑全面覆蓋的抗細(xì)菌或真菌藥物；對(duì)重癥感染患者在早期應(yīng)聯(lián)合使用抗細(xì)菌﹑病毒﹑真菌藥物。如果治療效果欠佳, 特別應(yīng)注意混合感染和特殊類型的感染, 及時(shí)換藥或聯(lián)合其他藥物治療；治療有效后及時(shí)降階梯治療, 避免菌群失調(diào)和二重感染的發(fā)生。在腎移植術(shù)后肺部感染的治療中, 免疫抑制劑的調(diào)整至關(guān)重要, 既要有效的保護(hù)移植腎的功能, 又不能使患者的機(jī)體免疫狀態(tài)極度低下。因此在臨床上應(yīng)加強(qiáng)腎移植術(shù)后免疫抑制藥物濃度的檢測(cè), 隨時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的用法和用量。此外, 全身支持治療包括糾正水電解質(zhì)紊亂﹑維持酸堿平衡及充分的營(yíng)養(yǎng), 保持充足的熱量供給。氧飽和度進(jìn)行性下降是病情危重的重要表現(xiàn), 應(yīng)警惕急性呼吸窘迫綜合征, 盡早進(jìn)行無(wú)創(chuàng)輔助通氣, 必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)有創(chuàng)機(jī)械通氣。

總之, 肺部感染是腎移植患者最主要的感染部位, 其起病隱匿﹑病情復(fù)雜且進(jìn)展迅速, 常累及全身多個(gè)器官系統(tǒng),病死率高, 應(yīng)盡早給予及時(shí)﹑有效的綜合治療。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.120

2015-07-23］

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