崔兵杰 齊飛 李若溪

糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后角膜基質(zhì)層細(xì)胞密度的變化

崔兵杰 齊飛 李若溪

目的了解糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)前后角膜基質(zhì)層細(xì)胞密度變化的情況。方法30例(30只眼)進(jìn)行超聲乳化吸除術(shù)的白內(nèi)障患者, 其中糖尿病合并白內(nèi)障患者(糖尿病組)與年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者(對(duì)照組)各15例(15只眼)。應(yīng)用共聚焦顯微鏡測(cè)量患者術(shù)前﹑術(shù)后1周﹑術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月角膜前基質(zhì)層細(xì)胞密度和后基質(zhì)層細(xì)胞密度并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果前基質(zhì)層細(xì)胞密度：兩組術(shù)前﹑術(shù)后1周﹑1個(gè)月﹑3個(gè)月組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組各自組內(nèi)術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。后基質(zhì)層細(xì)胞密度：兩組術(shù)前﹑術(shù)后1周﹑術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組術(shù)后1周角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度較術(shù)前減少, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；糖尿病組術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度較術(shù)前減少, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對(duì)兩組角膜前基質(zhì)層細(xì)胞密度影響均不明顯；手術(shù)對(duì)兩組角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度影響較明顯；兩組角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度在術(shù)后3個(gè)月均恢復(fù)到術(shù)前水平, 糖尿病組患者術(shù)后細(xì)胞密度恢復(fù)較對(duì)照組慢。

白內(nèi)障；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；糖尿??；共聚焦顯微鏡；角膜基質(zhì)層細(xì)胞密度

白內(nèi)障不僅是世界上多數(shù)國(guó)家最常見(jiàn)的致盲疾病, 并且也是我國(guó)老年人首要的致盲原因；隨著糖尿病的發(fā)病率不斷升高, 糖尿病合并白內(nèi)障在臨床中也越來(lái)越普遍［1,2］。到目前為止, 治療白內(nèi)障最有效的方法還是手術(shù)治療, 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)(Phacoemulsification)是治療白內(nèi)障最常見(jiàn)的外科手術(shù), 它具有微創(chuàng)﹑過(guò)程時(shí)間短﹑出血少﹑術(shù)后并發(fā)癥少﹑炎癥反應(yīng)輕和術(shù)后散光小等優(yōu)點(diǎn)［3］。本研究應(yīng)用共聚焦顯微鏡觀(guān)察糖尿病合并白內(nèi)障患者和年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)角膜基質(zhì)層細(xì)胞密度的變化, 旨在了解糖尿病患者超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)前后角膜前基質(zhì)層和后基質(zhì)層細(xì)胞密度變化的情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月～2015年1月在沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院確診的糖尿病合并白內(nèi)障患者15例(15只眼)和年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者15例(15只眼), 分別為糖尿病組(糖尿病合并白內(nèi)障患者)與對(duì)照組(年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者)。糖尿病組男 8 例﹑女7例, 年齡55～65歲, 平均年齡(60.5±3.3)歲。對(duì)照組男10例﹑女5例, 年齡55～65歲, 平均年齡(61.8±2.9)歲。所有入組患者的晶體核硬度均為Emery三級(jí)核硬度, 即晶狀體核呈深黃色, 中等硬度核, 符合白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證而無(wú)手術(shù)禁忌證, 未發(fā)生術(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組性別﹑年齡等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 檢查方法 所有患者的共聚焦顯微鏡(Heidelberg GmbH, Germany)檢查均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的技師操作, 圖片分析均由另一名醫(yī)師完成。觀(guān)察并記錄患者的術(shù)前﹑術(shù)后1周﹑術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月中央?yún)^(qū)角膜前基質(zhì)層(選取前彈力層后方40 μm范圍)細(xì)胞密度和后基質(zhì)層(選取后彈力層前方30 μm范圍)細(xì)胞密度。

1.3 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)及術(shù)后處理 所有患者的超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)均由同一名眼科醫(yī)師完成, 均應(yīng)用超聲乳化儀(Accurus 800CS, Alcon, 美國(guó))﹑同一品牌眼內(nèi)沖洗灌注液(Balanced salt solution , Bausch & Lomb lncorporated)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)兩組不同時(shí)間點(diǎn)的角膜前基質(zhì)層細(xì)胞密度和后基質(zhì)層細(xì)胞密度的數(shù)據(jù)分析采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 角膜前基質(zhì)層細(xì)胞密度變化 兩組術(shù)前﹑術(shù)后1周﹑術(shù)后1個(gè)月﹑術(shù)后3個(gè)月角膜前基質(zhì)層細(xì)胞密度(個(gè)/mm2)：糖尿病組：(609±129)﹑(591±114)﹑(589±106)﹑(601±108)；對(duì)照組：(645±119)﹑(624±120)﹑(651±113)﹑(648±127)。兩組術(shù)前﹑術(shù)后1周﹑術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。不同分組與不同時(shí)間點(diǎn)不存在交互效應(yīng)(P=0.262＞0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別與術(shù)前組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度變化 兩組術(shù)前﹑術(shù)后1周﹑術(shù)后1個(gè)月﹑術(shù)后3個(gè)月角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度(個(gè)/mm2)：糖尿病組：(321±39)﹑(289±50)﹑(298±44)﹑(319±38)；對(duì)照組：(349±50)﹑(321±45)﹑(332±52)﹑(345±57)。兩組術(shù)前﹑術(shù)后1周﹑術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。不同分組與不同時(shí)間點(diǎn)不存在交互效應(yīng)(P=0.932＞0.05)。對(duì)照組術(shù)后1周角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度較術(shù)前明顯減少, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；糖尿病組術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度較術(shù)前明顯減少, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 術(shù)后3個(gè)月角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度較術(shù)前變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

與傳統(tǒng)的光學(xué)共焦顯微鏡相比, 激光共焦顯微鏡具有許多優(yōu)勢(shì)：①由于激光特有的單色性和相干性［4］, 使圖像清晰,分辨率高至1 μm, 極大提高了對(duì)角膜尤其是角膜緣疾病的診斷和基礎(chǔ)研究的水平。②可以對(duì)病變進(jìn)行確切的深度定位,可重復(fù)性好, 有利于病變的前后對(duì)比。③提供多種圖像獲取模式, 不僅可對(duì)同一焦平面進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)掃描, 而且實(shí)現(xiàn)了時(shí)間與空間的動(dòng)態(tài)觀(guān)察等。

角膜基質(zhì)全層細(xì)胞密度與年齡相關(guān), 平均每年減少0.45%［5,6］, 本研究中, 兩組之間年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 所以年齡這一因素對(duì)實(shí)驗(yàn)沒(méi)有影響。有研究表明,角膜基質(zhì)細(xì)胞位于角膜基質(zhì)膠原纖維板層之間, 在角膜損傷修復(fù)過(guò)程中有著不可替代的作用［7］。Müller等［8］用透射電鏡觀(guān)察尸體角膜, 發(fā)現(xiàn)角膜前基質(zhì)細(xì)胞具有較強(qiáng)的新陳代謝能力和攜氧能力, 其組織學(xué)特征與角膜損傷后的修復(fù)有關(guān)。

術(shù)前糖尿病組和對(duì)照組的角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 這與Bitirgen［9］和Quadrado等［10］的研究結(jié)果相一致。行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)時(shí)器械反復(fù)進(jìn)入前房造成的機(jī)械損傷﹑超聲能量的熱損傷﹑晶狀體核碎片及前房灌注液的大量沖洗﹑粘彈劑的應(yīng)用, 加上患者的自身因素(晶體硬度﹑合并疾病), 均會(huì)對(duì)角膜產(chǎn)生影響［11］。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組術(shù)后1周時(shí)角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度較術(shù)前減少, 這與趙江月等［12］研究結(jié)果相類(lèi)似。Müller等［13］研究表明角膜基質(zhì)細(xì)胞是由基質(zhì)的神經(jīng)纖維直接支配, 角膜神經(jīng)對(duì)細(xì)胞有非常重要的營(yíng)養(yǎng)作用, 而糖尿病患者的角膜神經(jīng)易發(fā)生數(shù)量的減少﹑變性［14］和角膜內(nèi)皮功能障礙, 因而角膜后基質(zhì)層細(xì)胞對(duì)手術(shù)損傷的耐受力降低, 更易受到損傷, 造成角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度降低。

由于后基質(zhì)層比前基質(zhì)層更接近于前房, 所以角膜后基質(zhì)層細(xì)胞對(duì)手術(shù)超聲能量的刺激更為敏感。Kim等［15］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組糖化終產(chǎn)物(AGEs)在角膜組織中蓄積, 8-羥基脫氧鳥(niǎo)苷抗體(8-OHdG)和核因子-κB(NF-κB) 可以在角膜上皮﹑基質(zhì)層和內(nèi)皮層檢測(cè)到, 并且明顯高于正常對(duì)照組, 這些因素可能與角膜細(xì)胞凋亡和組織形態(tài)的改變有很大關(guān)系。Hatou 等［16］研究發(fā)現(xiàn), 胰島素增加了Na+-K+-ATP酶的活性, 提高了角膜內(nèi)皮細(xì)胞泵的功能。糖尿病患者胰島素水平會(huì)有不同程度的下降, 推測(cè)糖尿病患者內(nèi)皮細(xì)胞的功能也會(huì)有不同程度降低。因此本研究中, 糖尿病組患者可能存在內(nèi)皮細(xì)胞密度減少和“泵”的功能降低, 導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能障礙, 從而致使角膜后基質(zhì)層細(xì)胞受損。

綜上所述, 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)對(duì)角膜后基質(zhì)層細(xì)胞的密度變化有一定影響, 糖尿病合并白內(nèi)障的患者手術(shù)后角膜后基質(zhì)層細(xì)胞密度恢復(fù)較對(duì)照組慢。雖然糖尿病合并白內(nèi)障的患者相對(duì)非糖尿病患者對(duì)手術(shù)的耐受性較低, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高, 術(shù)后恢復(fù)慢, 但患者全身狀況良好和合理控制血糖時(shí),手術(shù)也是安全可行的, 除此之外, 術(shù)前還要充分評(píng)估該患者能否承受手術(shù)所造成的創(chuàng)傷, 術(shù)中注意操作輕柔, 盡量避免手術(shù)器械對(duì)角膜的損傷, 術(shù)后更要關(guān)注糖尿病患者角膜水腫的情況, 避免發(fā)生嚴(yán)重的角膜病變。

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2015-07-16］

沈陽(yáng)市科技計(jì)劃(項(xiàng)目編號(hào)：F13-317-6-09), 沈陽(yáng)市科技計(jì)劃(項(xiàng)目編號(hào)：F12-193-9-23)

061000 滄州市中心醫(yī)院(崔兵杰)；沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院(齊飛 李若溪)

李若溪