腦室鏡下小兒顱腦手術(shù)的護(hù)理配合

張智慧

鄭州市兒童醫(yī)院手術(shù)室鄭州450018

【摘要】目的探討腦室鏡下對(duì)小兒行顱腦手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析本院2014-1—2015-06小兒神經(jīng)外科腦室鏡在46例顱內(nèi)病變(腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫、四疊體池囊腫)手術(shù)中的應(yīng)用配合。結(jié)果46例患兒手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中護(hù)理配合成功，無(wú)顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格的內(nèi)窺鏡滅菌技術(shù)及高質(zhì)量的手術(shù)配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，是減少并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。

【關(guān)鍵詞】腦室鏡；小兒顱腦；手術(shù)配合；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6

顱內(nèi)病變是小兒神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是開顱手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，腦室鏡下小兒顱腦手術(shù)成為安全有效的手術(shù)方法之一，由于手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少、切口較美觀，家長(zhǎng)也更易接受。因手術(shù)在內(nèi)窺鏡下操作，難度較大，且小兒的生理、病理等方面與成人不同，這就要求手術(shù)室的護(hù)理配合工作應(yīng)根據(jù)小兒的生理解剖特點(diǎn)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，熟練掌握小兒術(shù)中變化的各種表現(xiàn)及搶救措施，密切配合才能保證手術(shù)成功。本院于2014-1—2015-06對(duì)46例患兒在腦室鏡下行顱腦手術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料患兒46例，男30例，女16例；年齡7 d～13歲，平均4.1歲；其中四疊體池囊腫6例，蛛網(wǎng)膜囊腫14例，腦積水26例。麻醉均選用氣管內(nèi)插管全麻。手術(shù)時(shí)間1～4 h，平均2.5 h，輸血100～500 mL。術(shù)后所有患兒都安全返回病房，無(wú)顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2術(shù)前護(hù)理

1.2.1術(shù)前訪視：手術(shù)前1 d，巡回護(hù)士應(yīng)完成術(shù)前訪視。首先聯(lián)系病房護(hù)士了解患兒的基本情況，在與家長(zhǎng)進(jìn)行交流溝通，了解父母的經(jīng)濟(jì)、文化狀況，以及患兒的性格、興趣、愛好等等。告訴家長(zhǎng)全麻術(shù)中易誤吸，術(shù)前2 h禁止飲水，4 h禁止喂奶，術(shù)日晨4～6 h禁食。兒童患病后一方面由疾病帶來(lái)的痛苦，另一方面由手術(shù)所帶來(lái)的恐懼，這兩方面影響小兒的身心健康，造成并發(fā)癥的發(fā)生率增高?；純鹤≡禾貏e是手術(shù)對(duì)于父母精神壓力較大，是一種較強(qiáng)的心理應(yīng)激源，產(chǎn)生焦慮的應(yīng)激反應(yīng)[1]。高焦慮水平影響護(hù)理的依從性、以及利用醫(yī)護(hù)人員提供的信息和支持，從而影響患兒治療的效果[2]。通過(guò)與患兒及家屬的溝通與交流，減輕患兒的陌生感，同時(shí)減輕患兒家屬焦慮緊張心理，能更好地配合醫(yī)護(hù)人員工作。研究表明：閱讀療法可有效緩解患兒焦慮狀態(tài)[3]。可以用孩子喜歡游戲、繪畫、卡通故事、小人書等特性緩解患兒焦慮狀態(tài)，加強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心、決心。

1.2.2手術(shù)間準(zhǔn)備：術(shù)晨提前1 h將空氣凈化系統(tǒng)打開，調(diào)節(jié)手術(shù)間濕度為50%～60%，溫度為24～26℃。因小兒自身體溫調(diào)節(jié)能力差，又因術(shù)中大量生理鹽水沖洗和輸入液體，易引起小兒體溫下降，故應(yīng)使用預(yù)熱溫毯來(lái)改善體溫及末梢組織灌注。通過(guò)預(yù)熱溫毯接觸體表，術(shù)中調(diào)節(jié)至36.5～37.5℃，使體溫趨予正常[4]。常規(guī)準(zhǔn)備已調(diào)試好的吸引器，繃帶、海棉墊及患兒專用體位架、頭架等。

1.2.3器械、材料準(zhǔn)備：腦室鏡，包括顯示器、STORZ冷光源、成像系統(tǒng)(攝像機(jī)，攝像頭)、電腦圖文處理系統(tǒng)、工作鞘、已滅菌的常規(guī)開顱器械、內(nèi)鏡下單極和雙極電凝器、常規(guī)雙極電凝、內(nèi)鏡下解剖鉗、電鉆、內(nèi)鏡下剪刀、內(nèi)鏡下活檢鉗及連接線；乳酸鈉林格、37℃生理鹽水、無(wú)菌注射器、刀片、縫針、頭釘、骨蠟、明膠海綿、腦棉片、腦科貼膜(有引水袋)、腔鏡套、輸血器、球囊擴(kuò)張器等。檢查各儀器的狀態(tài)，開機(jī)并進(jìn)行調(diào)試，確保其術(shù)中正常運(yùn)行。

1.3術(shù)中配合

1.3.1巡回護(hù)士配合：手背靜脈或足背靜脈建立靜脈通路，必要時(shí)選擇頸外或鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺。對(duì)于創(chuàng)傷大，出血多的顱腦手術(shù)，兒童的心血管儲(chǔ)備較低，而麻醉藥用量相對(duì)較大，連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)能及時(shí)、準(zhǔn)確反映血壓的變化、做血?dú)夥治??；純喝∑脚P位，留置針穿刺動(dòng)脈成功后，把壓力傳感器較零后連接，連接監(jiān)護(hù)儀，并使壓力傳感器與右心房保持在同一水平，防止導(dǎo)管滑脫，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。在術(shù)中要加強(qiáng)巡視，保持測(cè)壓通暢。留置導(dǎo)尿管，根據(jù)不同年齡階段選擇合適的尿管并涂擦利多卡因乳膏進(jìn)行導(dǎo)尿，起到潤(rùn)滑、防止尿道刺激的作用。插尿管時(shí)動(dòng)作要輕柔，以防損傷尿道黏膜，引起小兒術(shù)后哭鬧。小女孩要注意分清陰道口和尿道口，以防誤插。防止角膜干燥和消毒液流入眼內(nèi)耳內(nèi)而造成損傷，全麻后將紅霉素眼膏擠入患兒眼內(nèi)，用貼膜輕輕平整貼住眼部，棉球塞住耳朵。術(shù)野的暴露與手術(shù)體位有很大關(guān)系，方便醫(yī)生操作的同時(shí)，要考慮到患兒的舒適和安全。不同手術(shù)部位采用不同體位，平臥位時(shí)，抬高頭部15°～20°，頭下墊頭圈。俯臥位時(shí)要有利于患兒的呼吸，兩肩下、兩髂棘下墊軟墊，懸空胸、腹部，骨隆突處墊軟墊。側(cè)臥位時(shí)腋胸下墊一合適的軟墊，防止臂叢神經(jīng)受壓，膝、踝等著力點(diǎn)處以及兩腿之間墊以軟墊。固定體位時(shí)，扭曲頸部不能過(guò)度，伸展、牽拉、壓迫肢體不可過(guò)分，體位墊要柔軟，動(dòng)作要輕柔，身體下布單要干燥、平整，使用約束帶固定松緊要適宜，盡量保持頭顱穩(wěn)定。要注意尿管、吸引管、輸液的順暢，要使儀器的位置適合手術(shù)醫(yī)生的操作，把線路和各種管道連接正確，加強(qiáng)巡視觀察，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.3.2器械護(hù)士配合：器械護(hù)士提前上臺(tái)，準(zhǔn)備內(nèi)鏡器械、常規(guī)器械。清點(diǎn)器械、腦棉片、縫針等。常規(guī)消毒、鋪巾，連接內(nèi)鏡器械，內(nèi)鏡連接線要足夠長(zhǎng)，在臺(tái)上要操作自如，并注意保持連接線無(wú)菌。手術(shù)開始常規(guī)應(yīng)用付腎生理鹽水，切開皮膚，剝離骨膜，磨鉆或電鉆在顱骨上鉆孔，雙極電凝、骨蠟止血。切開硬腦膜，腦室穿刺針穿刺定位，將內(nèi)窺鏡鏡鞘循穿刺針穿送入、固定，再置入內(nèi)窺鏡，37℃乳酸鈉林格持續(xù)低速?zèng)_洗。如出現(xiàn)顯示不清楚、圖像色彩失真等問(wèn)題，及時(shí)檢查線路及儀器，盡快使故障恢復(fù)正常；乳酸林格溶液清洗鏡頭上的碎片，清理手術(shù)野的積血，防止腦室系統(tǒng)塌陷及避免熱損失[5]。探查后確定手術(shù)方案，術(shù)后徹底止血，退出內(nèi)鏡，清點(diǎn)物品后逐層關(guān)閉切口[6]。

2討論

患兒年齡小，在遇到陌生環(huán)境時(shí)，易產(chǎn)生恐懼和焦慮，特別與父母分開時(shí)，愈加強(qiáng)烈。心理干預(yù)使患兒在等候過(guò)程中溫順安靜，降低患兒的不良心理反應(yīng)，消除家長(zhǎng)的不安，隨之主動(dòng)配合。巡回護(hù)士術(shù)前訪視消除患兒和家長(zhǎng)恐懼和焦慮，患兒和家長(zhǎng)就能輕松和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流和溝通，使家長(zhǎng)參與到醫(yī)療護(hù)理工作中，一方面增加家長(zhǎng)滿意率，另一方面降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。本文通過(guò)對(duì)46例患兒探討分析，證明術(shù)前心理護(hù)理是術(shù)前準(zhǔn)備不可缺少的環(huán)節(jié)。

常規(guī)顱腦手術(shù)，手術(shù)顯微鏡提供的直視視野有死角，為獲得滿意的暴露，需要牽拉腦組織，引起腦組織挫傷、缺血梗死，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷[5]。而腦室鏡具有各種視角，可顯出顯微鏡無(wú)法暴露的區(qū)域，其次可以增加局部照明，對(duì)近距離物體的細(xì)節(jié)尤為清晰，因而腦室鏡有重要的應(yīng)用價(jià)值。本組46例患兒手術(shù)均順利完成，術(shù)后所有患兒都安全返回病房, 無(wú)顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

腦外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)難度高，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)窺鏡越來(lái)越先進(jìn)、完善、精確，腦立體定向、計(jì)算機(jī)與內(nèi)窺鏡的結(jié)合，儀器的操作更加復(fù)雜，使手術(shù)更加精確，又由于小兒處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，各年齡階段差異較大，并與成人手術(shù)不同，因此要求手術(shù)室護(hù)士不但對(duì)小兒各年齡階段的解剖、生理、病理特點(diǎn)有所了解，而且還應(yīng)具有兒科專業(yè)的一般知識(shí)。這也更加要求手術(shù)室護(hù)士了解各儀器性能和連接、器械的使用，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，確保手術(shù)成功。

3參考文獻(xiàn)

[1]Like J,Pikulska A, Weqner T. Management of perioperative stress in children and parents:Part I the preoperative period[J].Anaesthesiol IntensiveTher,2012,44(3):165-169.

[2]柏茜,陳昊洋,袁源,等.行為障礙患兒圍手術(shù)期管理的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30(18):24-26.

[3]郭漢萍,余春華,張華,等.閱讀療法在圍手術(shù)期患兒手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(9B):6-9.

[4]劉鳳,齊佳,白俊超.小兒神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的護(hù)理配合[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,9(14):143-144.

[5]M·G·亞薩吉爾.顯微神經(jīng)外科學(xué)[J].中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2007:201-208.

[6]華盈,俞飛燕,周彩華,等.神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的配合[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(17):2 338-2 339.

(收稿2014-08-15修回2015-07-05)