鄭世茹 程寶倉(cāng) 白宏英

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

糖尿病非酮癥性偏側(cè)舞蹈癥（hemichorea associated with nonketotic diabetes，HCND）即糖尿病患者在非酮癥高血糖狀態(tài)下表現(xiàn)出罕見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)的疾病，臨床表現(xiàn)類型多樣，容易誤診，現(xiàn)將我們遇到的2例HCND患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)特點(diǎn)分析如下。

1 病例報(bào)告

病例1患者，女，81歲，農(nóng)民。以“右下肢不自主抖動(dòng)6d”為主訴入院。6d前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢抖動(dòng)，癥狀呈持續(xù)性，睡眠時(shí)癥狀消失，偶伴左下肢抖動(dòng)，程度較輕，余肢體未見(jiàn)相同癥狀發(fā)作，無(wú)頭暈、走路不穩(wěn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、抽搐、復(fù)視，無(wú)意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，言語(yǔ)流利，自知力、定向力正常，計(jì)算力、記憶力、理解力正常，腦神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常。四肢肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力稍低，雙側(cè)腱反射（＋＋），雙側(cè)病理征陰性，深淺感覺(jué)及共濟(jì)未見(jiàn)異常，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：葡萄糖：5.38 mmol／L，尿常規(guī)：酮體（－），糖化血紅蛋白10.0%，血常規(guī)正常；血凝指標(biāo)正常，生化：肝、腎功能、電解質(zhì)、血脂正常，乙肝五項(xiàng)和丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均正常；患者既往糖尿病史10余年，血糖控制差，1個(gè)月前經(jīng)內(nèi)分泌科診治后給予胰島素皮下注射。入院后查頭顱血管成像（MRA）提示腦動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈硬化、多發(fā)狹窄，頭顱MRI顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)多發(fā)異常信號(hào)，呈T1高信號(hào)，T2高信號(hào)，F(xiàn)LAIR 序列病灶呈高信號(hào)，DWI呈等或低信號(hào)，ADC分析未見(jiàn)異常擴(kuò)散受限灶。GRE＊T2序列：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)點(diǎn)狀低信號(hào)影，邊界清楚。結(jié)合患者病史、癥狀、體征、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床診斷為：（1）HCND；（2）2型糖尿??；口服氟哌啶醇片1 mg，3 次／d，后改為氯硝西泮片1 mg，3次／d口服，同時(shí)口服格列齊特緩釋片30mg，3次／d，諾和銳門(mén)冬胰島素皮下注射，監(jiān)測(cè)血糖，改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物等治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，住院17d后未再出現(xiàn)肢體抖動(dòng)發(fā)作，囑院外定期監(jiān)測(cè)血糖，繼續(xù)口服藥物，準(zhǔn)予出院。

病例2 患者，女，69歲，離退休人員。以“左上肢舞蹈樣動(dòng)作1d”為主訴入院。1d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢無(wú)目的的伸展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，呈投射狀，癥狀于精神緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)稍有好轉(zhuǎn)。既往：糖尿病病史10余年，血糖控制不理想，否認(rèn)高血壓、冠心病病史。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，言語(yǔ)流利，無(wú)認(rèn)知障礙，腦神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常。左側(cè)肢體肌張力減低，四肢肌力ⅴ級(jí)，雙側(cè)腱反射（＋＋），雙側(cè)病理征陰性，深淺感覺(jué)及共濟(jì)未見(jiàn)異常，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭部CT：示右側(cè)基底節(jié)區(qū)稍高密度影。頭顱MRI提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)T1、T2、FLAIR 均為點(diǎn)片狀稍高信號(hào)，DWI呈等或稍低信號(hào)，未見(jiàn)明確異常高信號(hào)影，ADC 分析未見(jiàn)異常擴(kuò)散受限灶。頭顱MRA 提示腦動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈硬化、多發(fā)狹窄。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，血凝指標(biāo)正常；生化：肝、腎功能、電解質(zhì)、血脂正常，乙肝五項(xiàng)和丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均正常；入院后查空腹血糖19.6 mmol／L，糖化血紅蛋白12.6%，尿液常規(guī)檢查：尿葡萄糖3＋，尿酮體陰性。診斷為HCND，應(yīng)用胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療，同時(shí)口服氟哌啶醇2 mg，3 次／d控制運(yùn)動(dòng)癥狀。住院期間監(jiān)測(cè)血糖顯示：空腹血糖6.4～8.7mmol／L，餐后血糖波動(dòng)在9.2～12.6mmol／L。患者左側(cè)肢體偶有輕微的不自主樣運(yùn)動(dòng)，癥狀減輕出院。

2 討論

糖尿病非酮癥性偏身舞蹈癥（HCND）典型的臨床表現(xiàn)為非酮癥性高血糖、單側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)（舞蹈癥）及頭部CT 平掃對(duì)側(cè)紋狀體高密度、MRI顯示T1加權(quán)相高信號(hào)。非酮癥性糖尿病累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)多表現(xiàn)為中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)為偏側(cè)舞蹈癥的較為少見(jiàn)。1960年Bidwell SF首次報(bào)道糖尿病合并偏身舞蹈癥，隨后國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼報(bào)道有關(guān)病例。

目前本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與高血糖后的代謝紊亂和影響神經(jīng)微血管舒張所致的急性血液－神經(jīng)屏障功能受損有關(guān)［1］，La和Shan等［2－3］已 分 別 通 過(guò) 活 組 織 檢 查 和 尸 體解剖證實(shí)病變部位輕度缺血改變伴星形膠質(zhì)細(xì)胞增生及空泡形成。本病多見(jiàn)于血糖控制不良的亞洲老年女性患者，可能與激素因素、多巴胺能的高反應(yīng)性及遺傳因素有關(guān)。Battisti等［4］考慮與絕經(jīng)后雌二醇水平降低有關(guān)，雌二醇可以拮抗黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的多巴胺遞質(zhì)功能，同時(shí)也可以增加腦內(nèi)多巴胺受體的濃度。臨床特點(diǎn)為急性起病，多表現(xiàn)為一側(cè)肢體快速、無(wú)規(guī)則、無(wú)目的的舞蹈樣動(dòng)作，重者可為大幅度投擲樣動(dòng)作，有時(shí)雙側(cè)肢體可同時(shí)受累，可同時(shí)伴有皺眉、弄眼、撇嘴、舌伸縮扭動(dòng)等，舞蹈動(dòng)作的頻率不等，患者意識(shí)清楚，一般無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，患側(cè)肢體的肌力完全正常，肌張力稍減低，病理征為陰性。癥狀在清醒時(shí)出現(xiàn)，精神緊張時(shí)加重，休息后或睡眠時(shí)可明顯減輕，甚至消失。結(jié)合既往已經(jīng)報(bào)道的文獻(xiàn)資料，HCND 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以下5種類型：（1）經(jīng)典型，占大多數(shù)；（2）無(wú)高血糖、有臨床癥狀及影像學(xué)異常；（3）非酮癥性高血糖，有臨床癥狀，但無(wú)影像學(xué)改變；（4）非酮癥性高血糖，有影像學(xué)改變，但無(wú)臨床癥狀；（5）非酮癥性高血糖，雙側(cè)癥狀，有影像學(xué)改變［5］。實(shí)驗(yàn)室檢查提示患者的血糖水平增高，尿酮體多為陰性?；颊叩碾娊赓|(zhì)、肝腎功能、尿銅、血清銅及銅藍(lán)蛋白、免疫系列、腫瘤標(biāo)志物、抗心磷脂抗體、甲狀腺功能等指標(biāo)均無(wú)特殊異常，從而可排除腦血管疾病、亨廷頓病、肝豆?fàn)詈俗冃?、風(fēng)濕熱、顱內(nèi)占位、感染、藥物、中毒等導(dǎo)致的舞蹈癥。

該病頭顱CT 可見(jiàn)患肢對(duì)側(cè)紋狀體特別是尾狀核和殼核呈高密度影，而MRI T1WI呈現(xiàn)高信號(hào)，MRI T2WI多呈稍低或等信號(hào)，DWI呈低信號(hào)或稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR 序列病灶呈高信號(hào)，在磁敏感加權(quán)成像上（SWI）為高信號(hào)，梯度回波序列（GRE）多呈正常信號(hào)，病灶邊界清晰，周圍無(wú)水腫征象，且不累及內(nèi)囊。MRI T1WI高信號(hào)多在數(shù)月后隨著血糖的控制及臨床癥狀的好轉(zhuǎn)可減弱甚至消失。該病例需與腦梗死及腦出血相鑒別，但紋狀體梗死灶周圍常有水腫及占位效應(yīng)，出血或鈣化在SWI上為低信號(hào)，可以此相鑒別。治療上以積極控制血糖為主，短期應(yīng)用多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇等或合用鎮(zhèn)靜劑氯硝西泮等藥物控制舞蹈樣癥狀。大多數(shù)NKHCB患者預(yù)后良好。病例1、病例2均為老年女性患者，急性起病，以肢體舞蹈樣動(dòng)作為主要臨床表現(xiàn)，無(wú)一般神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，頭部磁共振提示基底節(jié)區(qū)病變，無(wú)高血壓、高血脂等動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，均為血糖控制不良的糖尿病患者，經(jīng)積極控制血糖及應(yīng)用氟哌啶醇、氯硝西泮等藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院

盡管糖尿病非酮癥性偏側(cè)舞蹈癥在臨床上比較罕見(jiàn)，但我國(guó)糖尿病的患病人數(shù)已超過(guò)4千萬(wàn)，2型糖尿病患者約占95%，女性略高于男性，且近些年來(lái)，隨著HCND 報(bào)道例數(shù)的不斷增多，這一疾病也漸漸被人們熟知。糖尿病可通過(guò)引起大血管和微血管病變、免疫機(jī)制、氧化應(yīng)激以及神經(jīng)生成營(yíng)養(yǎng)因子不足等累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何一部分從而產(chǎn)生臨床癥狀［6］。由于糖尿病發(fā)病常不具備典型癥狀，僅憑空腹血糖值不高就排除糖尿病將導(dǎo)致一部分糖尿病患者被漏診，因此，我國(guó)約有3／4的糖尿病患者未能得到及時(shí)診斷，超過(guò)1／3的患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥之后才被診斷出糖尿?。?－8］。由于及時(shí)診斷、及早控制血糖并給予氟哌啶醇等多巴胺受體拮抗劑應(yīng)用后HCND 預(yù)后良好，因此臨床醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)知，臨床上如果遇到急性發(fā)作的肢體不自主抖動(dòng)及投射狀舞蹈樣動(dòng)作，即使以前沒(méi)有糖尿病或監(jiān)測(cè)空腹血糖不高除了考慮腦卒中等常見(jiàn)原因外仍應(yīng)想到本病的可能，及時(shí)作出鑒別診斷，給予正確適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

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