許鎮(zhèn)城 侯佳 蔡樹嘉

穿刺加階梯式減壓在重型閉合性顱腦損傷中的應(yīng)用

許鎮(zhèn)城 侯佳 蔡樹嘉

目的探討穿刺加階梯式開顱減壓對重型閉合性顱腦損傷患者預(yù)后的影響。方法40例重型閉合性顱腦損傷患者, 隨機(jī)分成兩組, 階梯式減壓組23例, 傳統(tǒng)減壓組17例。比較術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后遲發(fā)性血腫及腦梗死發(fā)生率、死亡率、致殘率。結(jié)果階梯式減壓組患者術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后遲發(fā)性血腫及腦梗死發(fā)生率、死亡率、致殘率明顯降低, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論階梯式減壓通過階梯式的釋放顱內(nèi)壓力, 可有效的減少重型顱腦損傷再灌注損傷, 從而降低患者死亡率和致殘率, 值得臨床推廣。

穿刺加階梯式減壓；重型閉合性顱腦損傷；再灌注損傷

重度顱腦損傷病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速, 死亡率及致殘率較高。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷傳統(tǒng)的手術(shù)方式, 長期以來受各界學(xué)者認(rèn)可[1,2]。穿刺加階梯式控制性減壓術(shù)是對標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的改良, 本研究回顧性總結(jié)2011年5月～2015年2月在本院就診的40例重型閉合性顱腦損傷患者, 分析階梯式減壓治療重型閉合性顱腦損傷的預(yù)后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月～2015年2月本院收治的40例重型閉合性顱腦損傷患者, 其中男26例, 女14例, 年齡8～75歲, 平均年齡33歲。致傷原因：車禍20例, 跌傷15例,頭部打擊傷5例。隨機(jī)分為兩組：階梯式減壓組和傳統(tǒng)減壓組。

入院基本情況：① 格拉斯哥評分3～8分, 雙側(cè)瞳孔散大22例, 單側(cè)瞳孔散大18例。②影像學(xué)資料：廣泛腦挫裂傷,硬膜外/下血腫, 中線偏移＞1 cm, 側(cè)裂池及一側(cè)腦室受壓變窄, 環(huán)池消失。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)及治療方法[3]穿刺加階梯減壓方法：①術(shù)前爭取在雙側(cè)瞳孔散大30 min內(nèi)先穿刺鉆開頭顱一小孔引流顱內(nèi)部分液化血液及血性腦脊液并保持引流通暢完成階梯減壓第一步。②再進(jìn)行插管、麻醉、消毒、鋪巾、開顱。③打開骨窗后不先打開硬腦膜, 于硬腦膜多處打開小孔緩慢減壓。④懸吊硬腦膜后再進(jìn)一步切開硬腦膜。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：先插管、麻醉、消毒、鋪巾；再依次切開頭皮, 打開骨窗,直接切開硬腦膜。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

階梯式減壓組23例中術(shù)后死亡4例, 術(shù)后1周格拉斯哥(GOS)評分：13～15分7例,8～12分9例,8分以下3例。術(shù)中急性腦膨出2例, 術(shù)后腦梗死4例, 遲發(fā)性血腫6例。術(shù)后3個(gè)月GOS評分：5分10例,4分5例,3分2例,3分2例。

傳統(tǒng)減壓組17例中術(shù)后死亡9例, 術(shù)后1周GOS評分13～15分3例,8～12分2例,8分以下3例。術(shù)中急性腦膨出10例, 術(shù)后腦梗死11例, 遲發(fā)性血腫12例。術(shù)后3個(gè)月GOS評分：5分3例,4分2例,3分1例,3分2例。階梯式減壓組患者術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后遲發(fā)性血腫及腦梗死發(fā)生率、死亡率、致殘率明顯降低。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

重型閉合性顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后遲發(fā)性血腫及腦梗死、死亡、致殘發(fā)生率高是神經(jīng)外科一大難題。傳統(tǒng)開顱手術(shù)患者術(shù)前腦疝高顱內(nèi)壓時(shí)顱內(nèi)血管血流量降低, 腦組織及顱內(nèi)血管壁細(xì)胞缺血缺氧血管通透性增加, 硬腦膜一次性剪開快速減壓致梯度差加大, 再灌注血流量快速增加,再灌注后有大量Ca2+內(nèi)流, 并生成大量氧自由基、血栓素及白細(xì)胞三烯等, 致廣泛腦細(xì)胞損傷、水腫、壞死、血管痙攣、栓塞[4-6]。易導(dǎo)致急性腦膨出, 膨出的腦組織嵌頓于骨窗外,導(dǎo)致膨出腦組織缺血缺氧局部腦水腫加重, 骨窗關(guān)閉困難, 甚至需部分腦葉切除強(qiáng)行關(guān)閉[7,8]。同時(shí)腦疝患者腦干受壓移位, 過快減壓易造成中線結(jié)構(gòu)擺動(dòng), 中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、橋腦藍(lán)斑、丘腦和下丘腦等血管運(yùn)動(dòng)中樞受損, 導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙, 易引起腦血管擴(kuò)張, 彌漫性腦腫脹。此類手術(shù)患者術(shù)后死亡及致殘率極高。采用穿刺階梯式減壓能使顱內(nèi)壓緩慢釋放, 較大程度降低再灌注損傷, 從而減少術(shù)中急性腦膨出, 減少術(shù)后腦梗死及遲發(fā)性血腫發(fā)生, 有臨床推廣意義。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.061

2015-04-23]

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