陳盈，邢英琦

隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)超聲（neurosonology）在神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。目前臨床主要應(yīng)用的神經(jīng)超聲包括經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）、經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color code Doppler，TCCD）和頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDU）（圖1）。其中TCD是利用多普勒原理檢測顱內(nèi)外動(dòng)脈血流頻譜，從而判斷出血管狹窄的部位和程度；TCCD也稱為經(jīng)顱雙功能彩色多普勒超聲，可以顯示出顱內(nèi)血管的結(jié)構(gòu)和狹窄部位；CDU主要用來診斷頸動(dòng)脈的病變，在二維模式下可以顯示血管的內(nèi)中膜、斑塊、狹窄的部位，應(yīng)用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）可進(jìn)一步明確狹窄的程度，因此神經(jīng)超聲常用于診斷頭頸部血管是否存在狹窄或者閉塞、狹窄的部位、程度、性質(zhì)，以及重度狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)建立的情況。

神經(jīng)超聲除判斷血管狹窄或閉塞外，在臨床上有著極為廣泛的應(yīng)用，可以用于診斷顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高和腦死亡，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid artery endarterectomy，CEA）術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測，腦血流微栓子（microemboli signal，MES）檢測，發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)右向左分流的診斷，腦血管調(diào)節(jié)功能，超聲輔助溶栓以及功能TCD，TCD聯(lián)合CDFI可用以診斷腦血管畸形和頸動(dòng)脈海綿竇瘺，CDFI還可用于包括顳動(dòng)脈超聲、轉(zhuǎn)頸時(shí)椎動(dòng)脈受壓、超聲斑塊造影和靜脈超聲。

圖1 3種常用神經(jīng)超聲類型圖示注：圖A～C為經(jīng)顱多普勒超聲，其中圖A為TCD儀器，圖B為應(yīng)用2 MHz的TCD探頭在顳窗檢查，圖C為正常的TCD頻譜；圖D～G為經(jīng)顱彩色多普勒超聲，其中圖D為彩色多普勒超聲檢查儀，圖E為S5-1相控陣探頭，圖F為應(yīng)用S5-1相控陣探頭在顳窗部位檢查，圖G為TCCD顯示的顱內(nèi)血管圖像；圖H～J為頸動(dòng)脈超聲，其中H為凸陣探頭，圖I為應(yīng)用凸陣探頭在胸鎖乳突肌外緣檢查頸部血管，圖J為頸部血管的圖像。TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；TCCD：經(jīng)顱彩色多普勒超聲

1 TCD的應(yīng)用

1.1 ICP增高和腦死亡 ICP是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腦脊液壓力為代表[1]。當(dāng)腦脊液壓力＞180 mmH2O時(shí)，這種穩(wěn)態(tài)平衡遭到破壞，稱為ICP增高。當(dāng)ICP輕度增高時(shí)，由于腦血管對(duì)ICP增高有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，使腦血流量保持不變；當(dāng)ICP繼續(xù)增高時(shí)，超過359～450 mmH2O時(shí)，腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量開始下降；當(dāng)腦灌注壓等于零時(shí)，腦血流停止，出現(xiàn)腦死亡[1]。

在血管管徑近似不變的情況下，腦灌注壓變化可以由腦血流速度變化來反映，據(jù)此原理建立了TCD測量值與ICP關(guān)系[2]。其中常用的定性監(jiān)測指標(biāo)是搏動(dòng)指數(shù)（pulsitility index，PI）的變化。

患者從正常顱內(nèi)壓到ICP增高，最后發(fā)展為腦死亡是動(dòng)態(tài)變化的過程[3]，TCD監(jiān)測頻譜也發(fā)生著相應(yīng)的動(dòng)態(tài)改變。隨著ICP的不斷升高，TCD血流頻譜中血流速度越來越低，PI越來越高，舒張期血流速度下降至零，舒張期反向，最后血流信號(hào)消失（圖2），典型病例1見圖3。

1.2 CEA圍術(shù)期應(yīng)用 CEA是采用手術(shù)方法切除頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，是國際公認(rèn)的防治頸動(dòng)脈源性缺血性腦血管疾病的有效方法，可有效預(yù)防卒中并降低病死率。然而CEA成功的關(guān)鍵主要取決于是否能降低圍術(shù)期卒中的發(fā)生率、術(shù)中夾閉頸動(dòng)脈所致的低灌注以及產(chǎn)生的MES、術(shù)后高灌注綜合征、動(dòng)脈再狹窄或閉塞等，TCD在CEA中的應(yīng)用包括：術(shù)前雙側(cè)半球血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估、了解顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)以及自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的判斷；手術(shù)過程或操作技術(shù)是否導(dǎo)致神經(jīng)功能的損害、腦血流動(dòng)力學(xué)的變化及栓子的脫落情況與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)性；術(shù)后監(jiān)測腦血流變化，判斷是否有高灌注的情況發(fā)生；一旦發(fā)現(xiàn)腦血流情況的異常，及時(shí)給予正確的治療或者改進(jìn)手術(shù)方式，就可以減少或者預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[4]，典型病例2見圖4～5。

圖2 高顱壓患者隨顱內(nèi)壓升高發(fā)展至腦死亡的TCD頻譜演變過程注：ICP正常時(shí)，TCD頻譜正常；ICP接近于動(dòng)脈舒張壓時(shí)，舒張期流速明顯下降，TCD頻譜呈高阻波；ICP等于動(dòng)脈舒張壓時(shí)，舒張期流速接近于基線水平，TCD頻譜以收縮峰為主；ICP高于動(dòng)脈舒張壓時(shí)，舒張期流速反向，TCD頻譜呈振蕩波；ICP接近于動(dòng)脈收縮壓時(shí)，舒張期流速消失，TCD頻譜呈釘子波；ICP等于動(dòng)脈收縮壓時(shí)，收縮期流速消失，TCD頻譜無信號(hào)。TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；ICP：顱內(nèi)壓

圖3 腦死亡患者的TCD頻譜注：患者，男性，24歲，凌晨酒后騎摩托車與汽車相撞，雙側(cè)顳頂骨缺如，枕骨骨折，大面積腦梗死，側(cè)腦室受壓變形。呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)多巴胺和去甲腎上腺素泵入。雙瞳孔散大，對(duì)光反射、所有生理反射及神經(jīng)反射均消失。臨床考慮腦死亡。TCD檢查可見雙側(cè)MCA呈振蕩波，LMCA的DFI=0.64，RMCA的DFI=0.78，DFI=1-R/F（R：反向血流，F(xiàn)：正向血流），診斷腦死亡時(shí)DFI＜0.8；BA為釘子波，峰值流速40 cm/s（診斷腦死亡時(shí)峰值流速＜50 cm/s），因此TCD診斷為腦死亡或重度高顱壓頻譜改變。LMCA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈；RMCA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈；DFI：腦死亡血流指數(shù)；BA：基底動(dòng)脈；TCD：經(jīng)顱多普勒超聲

圖4 CEA術(shù)前DSA及術(shù)中TCD監(jiān)測頻譜注：患者，男性，56歲，因“言語笨拙1個(gè)月”入院。DSA檢查發(fā)現(xiàn)LICA重度狹窄（圖4A中紅色箭頭所指）。在CEA術(shù)中用TCD監(jiān)測雙側(cè)MCA血流信號(hào)發(fā)現(xiàn)：RMCA流速及頻譜形態(tài)均正常（圖4B中白色箭頭所指）；LMCA呈低流速低搏動(dòng)血流信號(hào)改變（圖4C中黃色箭頭所指）；術(shù)中牽拉LICA后LMCA流速變化，未見明顯栓子信號(hào)（圖4D）；術(shù)后開放LICA即刻LMCA流速無明顯變化，仍呈低流速低搏動(dòng)血流信號(hào)改變（圖4E中紅色箭頭所指）。CEA：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；DSA：數(shù)字減影血管造影；LICA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈；TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；LMCA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈

圖5 CEA二次取栓術(shù)前及術(shù)后的TCD頻譜注：通過TCD 16 MHz探頭對(duì)CEA手術(shù)段的LICA（圖5A）進(jìn)行了仔細(xì)地探查后發(fā)現(xiàn)：切口附近呈階段性血流改變，切口近心端呈低流速高阻力血流頻譜改變（圖5B）；切口縫線處血流速度異常增快伴渦流湍流（圖5C）；切口遠(yuǎn)心端呈低流速低搏動(dòng)血流頻譜改變（圖5D）。綜上考慮切口縫線處的LICA管腔仍存在重度狹窄，重新開放LICA，在其管腔內(nèi)找到了長條狀的紅色血栓（圖5E），取出血栓后再次縫合血管，開放LICA，此時(shí)LMCA流速明顯增快，頻譜形態(tài)恢復(fù)正常（圖5F），CEA手術(shù)成功。CEA：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；LICA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈；LMCA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈

1.3 腦血流MES監(jiān)測 MES是指在血流中通過的除正常血細(xì)胞外的其他異常成分，包括血凝塊、血小板聚集顆粒、動(dòng)脈硬化斑塊顆粒（血小板、纖維蛋白原、膽固醇）、脂肪或空氣等，這些異常物質(zhì)可以被TCD監(jiān)測到[5]。TCD監(jiān)測MES信號(hào)依據(jù)來源不同而表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)其分別介紹。

1.3.1 頸動(dòng)脈來源及心源性MES特點(diǎn) 根據(jù)單通道、單深度探頭監(jiān)測到的MES的特性，1995年Spenser等[6]在Stroke雜志上發(fā)表了國際MES監(jiān)測專家共同認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)（圖6A）：①短時(shí)程＜300 ms；②信號(hào)強(qiáng)度比背景≥3 dB；③單方向；④具有尖銳鳥鳴音或哨音。后來雙深度探頭的出現(xiàn)，更好地區(qū)分了栓子信號(hào)和偽差，MES的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要加上⑤，即MES信號(hào)在不同深度之間具有時(shí)間差。上述MES信號(hào)的診斷標(biāo)準(zhǔn)適用MES是來源于距監(jiān)測血管有一定深度差的栓子源，當(dāng)監(jiān)測MCA時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈或心臟來源的栓子信號(hào)及遠(yuǎn)離MCA來源的其他固體和氣體栓子都可以按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來判斷。

1.3.2 MCA源性的MES特點(diǎn) 高山教授針對(duì)大量MCA狹窄部位起源的MES的研究發(fā)現(xiàn)[7]，這類栓子具有不同于上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的特性，從而形成MCA狹窄部位的MES診斷標(biāo)準(zhǔn)（圖6B）：①短時(shí)程＜300 ms；②信號(hào)強(qiáng)度比背景≥3 dB；③具有多頻率特點(diǎn)，高頻部分單方向而低頻部分有時(shí)雙向；④伴有低沉噼啪聲；⑤雙深度間的時(shí)間差無法計(jì)算。

1.3.3 MES監(jiān)測的意義 對(duì)于易損斑塊的判斷優(yōu)于任何其他輔助檢查，是目前唯一可以實(shí)時(shí)監(jiān)測到MES信號(hào)的敏感工具；可以合理解釋卒中病因，明確卒中的發(fā)病機(jī)制；如果監(jiān)測到栓子，則是缺血性卒中極高危組患者，治療方面需要開始雙重抗血小板治療，強(qiáng)化穩(wěn)定斑塊治療，可以為治療決策提供更多參考信息；同時(shí)栓子也是預(yù)測卒中復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷右向左分流 右向左分流（right-to-left shunt，RLS）是指左右心房、左右心室或體循環(huán)與肺循環(huán)之間存在潛在的異常通道，等容收取期或心室舒張?jiān)缙凇alsalva動(dòng)作或任何使胸腔壓力增加的動(dòng)作均可使右心系統(tǒng)壓力增高，右心-左心系統(tǒng)之間的壓力梯度增大，血液通過異常通道出現(xiàn)右向左的分流。RLS包括心內(nèi)型和心外型2種，前者主要包括卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）、房間隔缺損、室間隔缺損等；心外型主要為肺動(dòng)靜脈畸形。其中PFO主要是指嬰兒期卵圓窩處原發(fā)膈和繼發(fā)膈未完全融合，中間遺留斜形的缺損，在正常人群中，RLS以PFO最為常見。

診斷RLS的方法有經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）、TCD發(fā)泡試驗(yàn)、心腔內(nèi)超聲（intracardiac echocardiography，ICE）及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像等。其中TEE是一種半侵入性檢測手段，因其與尸檢相關(guān)性好[8]，因此一直被看作是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)。但目前國內(nèi)外學(xué)者研究均認(rèn)為TCD發(fā)泡試驗(yàn)簡單無創(chuàng)、安全、相對(duì)廉價(jià)、安全耐受性較好，而且其敏感性較TEE更高，應(yīng)用空間更廣[8]。

圖6 微栓子信號(hào)的識(shí)別注：圖A中白色箭頭為頸動(dòng)脈來源或心源性栓子信號(hào)，信號(hào)較背景強(qiáng)，單方向，聲譜圖上紅箭頭所指為紡錘波，可見近段與遠(yuǎn)端信號(hào)之間有時(shí)間差；圖B中白色箭頭為大腦中動(dòng)脈源性栓子，具有多頻率特點(diǎn)，聲譜圖上紅箭頭所指可見紡錘形扭曲，雙深度間的時(shí)間差無法計(jì)算

TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷RLS（圖7）是在常規(guī)TCD檢查基礎(chǔ)上，經(jīng)肘靜脈注射激活的生理鹽水，并通過TCD進(jìn)行顱內(nèi)栓子檢測，將出現(xiàn)如下情況：①如果不存在肺循環(huán)到體循環(huán)的直接通路，那么TCD在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（10～20 s）探測不到栓子；②如果存在上述通路，TCD在短時(shí)間內(nèi)就能檢測到栓子信號(hào)；③由于在Valsaval動(dòng)作中，右心房壓力升高，未閉的卵圓孔可以擴(kuò)張至最大，提高檢測RLS的陽性率。

TCD發(fā)泡試驗(yàn)有助于尋找隱源性卒中的病因；明確分流量和分流類型，為醫(yī)生制訂個(gè)體化的治療方法提供更多參考信息等；其中偏頭痛與RLS有相關(guān)性，需要進(jìn)一步研究。

1.5 TCD臥立位腦血流監(jiān)測 腦血管的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能是指當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，人體通過自主神經(jīng)及腦血管的調(diào)節(jié)功能使腦血流維持穩(wěn)定的能力[9]。神經(jīng)科的許多疾?。ㄈ缍嘞到y(tǒng)萎縮、帕金森病、焦慮等）都涉及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的改變，目前臨床上缺乏一種直觀準(zhǔn)確自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方法，因此對(duì)此類神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究也不夠深入。TCD臥立位腦血流檢測技術(shù)可以通過測量患者臥位及立位腦血流的變化，反映人體腦血流調(diào)節(jié)能力[9]。

1.5.1 TCD臥立位腦血流監(jiān)測原理 當(dāng)正常人從臥位主動(dòng)站立時(shí)，由于重力作用，血壓下降，患者的腦血流速度將迅速地下降到最低點(diǎn)，然后反跳上升、至少達(dá)到平臥位基線血流值的最高點(diǎn)，之后再次下降，并維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的速度平臺(tái)，由徐蔚海教授首先命名為X、W、H波[10]（圖8～9）。

圖7 發(fā)泡試驗(yàn)的檢查方法及經(jīng)食管超聲顯示卵圓孔未閉注：A：TCD發(fā)泡試驗(yàn)操作；B：TCD監(jiān)測到“雨簾狀”的栓子信號(hào)（黃色箭頭所指）；C：經(jīng)食管超聲顯示卵圓窩處斜形分離，可見過膈血（白色箭頭所指），診斷為PFO。TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；PFO：卵圓孔未閉

圖8 TCD臥立位腦血流監(jiān)測原理注：TCD：經(jīng)顱多普勒超聲

圖9 TCD臥立位腦血流監(jiān)測操作圖注：圖A為患者取臥位；圖B為患者從臥位迅速轉(zhuǎn)為站立位；圖C為監(jiān)測雙側(cè)MCA，記錄臥立位曲線。TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；MCA：大腦中動(dòng)脈

1.5.2 TCD臥立位腦血流臨床應(yīng)用 多系統(tǒng)萎縮患者W波消失[10]（圖10A）主要應(yīng)用于多系統(tǒng)萎縮患者與帕金森患者的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙的鑒別診斷；缺血性腦血管病患者存在體位性血流變化，癥狀更易惡化[11-12]，提示其腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損；驚恐障礙者有明顯的腦血流調(diào)節(jié)障礙[13]；焦慮患者存在腦血流調(diào)節(jié)障礙[13]（圖10B）。

1.6 腦血管調(diào)節(jié)能力檢測 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力（cerebral autoregulation，CA）是指動(dòng)脈血壓發(fā)生變化時(shí)，機(jī)體通過調(diào)節(jié)腦小動(dòng)脈的口徑使腦血管阻力發(fā)生相應(yīng)變化，從而使腦血流量維持恒定的一個(gè)復(fù)雜的多因素過程[14]。腦血流量與腦代謝需求相匹配是大腦能夠發(fā)揮正常功能的前提，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損后大腦不能維持穩(wěn)定的腦血流量，就易引發(fā)各種腦部疾病。

1.6.1 TCD腦血管調(diào)節(jié)能力檢測的基本原理采用數(shù)字模擬TCD設(shè)備，與逐波血壓監(jiān)測設(shè)備連接：在受試者靜息狀態(tài)下同步記錄和采集雙側(cè)MCA血流速度和連續(xù)血壓信號(hào)；將動(dòng)脈血壓和MCA血流速度分別看作是該系統(tǒng)的輸入信號(hào)和輸出信號(hào)，經(jīng)過濾波除去與該系統(tǒng)不相關(guān)的信號(hào)；利用傳遞函數(shù)，將動(dòng)脈血壓和MCA血流速度的時(shí)域信號(hào)轉(zhuǎn)變成頻域信號(hào)，用增益和相位來標(biāo)識(shí)腦血流速度與血壓之間的每搏關(guān)系，通過函數(shù)計(jì)算完成腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能及腦灌注情況的評(píng)估（圖11），典型病例3見圖12。

1.6.2 TCD腦血管調(diào)節(jié)能力檢測的臨床意義狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)段調(diào)節(jié)能力減低，提示卒中風(fēng)險(xiǎn)增加[15]，支架或CEA術(shù)后高灌注的風(fēng)險(xiǎn)增加[15]；腦出血[16]、認(rèn)知功能減退[17]、RLS等[18]都與腦血管調(diào)節(jié)能力相關(guān)。

1.7 TCD在溶栓中的作用

圖10 TCD臥立位腦血流監(jiān)測臨床應(yīng)用注：圖A為多系統(tǒng)萎縮患者W波消失（黃色箭頭所指）[10]；圖B為焦慮患者（B曲線）[13]與正常人（A曲線）比較，站立后可見W波，但血流與平臥位比較顯著減低，提示血管調(diào)節(jié)能力下降。TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；standing：站立位；supine：仰臥位；CBFV：腦血流速度

圖11 TCD腦血管調(diào)節(jié)能力檢測操作注：TCD：經(jīng)顱多普勒超聲

1.7.1 超聲助溶的意義 溶栓治療通過溶解動(dòng)脈內(nèi)血栓來降低急性缺血性卒中的病死率、改善患者臨床轉(zhuǎn)歸和減少卒中后的殘疾。但低再通率和出血并發(fā)癥仍使50%以上的患者預(yù)后不良。目前研究顯示低強(qiáng)度的2 MHz的TCD探頭的超聲能量有一定的滲透作用和空化作用，滲透作用是指超聲可以加速纖溶酶原激活劑向血栓局部的滲透；空化作用是指超聲可以引起固體表面微噴射和蝕損斑，加大了血栓的表面積以及增多了與酶性藥物的作用位點(diǎn)[19]。對(duì)于急性缺血性卒中的診治，重組組織型纖溶酶原激活劑與超聲助溶聯(lián)用，有助于提高急性缺血性卒中的安全性和有效性[19]。

1.7.2 超聲溶栓的方式 超聲溶栓方式分為兩種：一種是利用導(dǎo)管的介入手術(shù)，用低頻高能超聲直接在動(dòng)脈血管內(nèi)消融血栓的血管內(nèi)溶栓，輔助球囊或支架手術(shù)，治療效果較好[20]；另外一種是使用相對(duì)低能量的超聲經(jīng)皮發(fā)射，聚焦于血栓部位，并聯(lián)合溶栓藥物或者加用微泡聲學(xué)造影劑促進(jìn)溶栓[21]的體外超聲輔助溶栓。

圖12 CEA術(shù)前及術(shù)后腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力檢測曲線注：患者，男性，49歲，缺血性卒中病史4個(gè)月。入院后顱腦MRI顯示左側(cè)額葉亞急性梗死、雙側(cè)多發(fā)性腔隙梗死；DSA提示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處重度狹窄（＞90%）。術(shù)前腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力檢測相位值：右側(cè)72（圖12A中白色箭頭所指），左側(cè)28（圖12A中黃色箭頭所指），提示左側(cè)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力明顯下降，因此LICA給予CEA手術(shù)。術(shù)后相位值：右側(cè)68（圖12B中白色箭頭所指），左側(cè)77（圖12B中黃色箭頭所指），提示CEA術(shù)后左側(cè)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力恢復(fù)。MRI：磁共振成像；DSA：數(shù)字減影血管造影；LICA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈；CEA：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

圖13 腦缺血溶栓術(shù)血流分級(jí)[22]注：0級(jí)：無血流，有噪聲但沒有搏動(dòng)波；1級(jí)：微小血流，收縮期小波，舒張期無血流；2級(jí)：低平圓鈍血流，血流上升減慢，頻譜圓鈍低平，舒張期正向血流，PI＜1.2；3級(jí)：低血流，血流上升正常，舒張期正向血流，平均血流速度下降超過對(duì)側(cè)30%；4級(jí)：狹窄血流，平均血流速度＞80 cm/s，并超過對(duì)側(cè)30%；5級(jí)：正常血流，與對(duì)側(cè)比較平均血流速度差＜30%，兩側(cè)頻譜相似。PI：搏動(dòng)指數(shù)

缺血卒中溶栓術(shù)血流分級(jí)[22]（Thro-mbolysis in Brain Ischemia，TIBI）（圖13）是目前通用的判斷缺血性卒中患者溶栓術(shù)后血管是否再通的TCD血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，同樣適用于超聲輔助溶栓后血管再通情況的判斷。

1.8 功能性TCD 大腦半球功能的不對(duì)稱性是人類大腦結(jié)構(gòu)及認(rèn)知功能的重要特征，又稱為半球優(yōu)勢(shì)或大腦偏側(cè)化。功能性TCD（function TCD，fTCD）是在TCD基礎(chǔ)上發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，可用于大腦偏側(cè)化研究。原理是神經(jīng)元活動(dòng)時(shí)腦血流量發(fā)生改變，因雙側(cè)半球高級(jí)功能不對(duì)稱性，故完成不同任務(wù)時(shí)腦血流量變化也不同[23]。研究顯示在進(jìn)行不同的認(rèn)知活動(dòng)時(shí)較大腦血管的管徑并無顯著的變化，TCD可雙通道同時(shí)監(jiān)測雙側(cè)腦血流速度（cerebral blood flow velocity，CBFV），包括MCA、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA），通過和基線血流速度比較，認(rèn)知活動(dòng)過程中CBFV的變化可以反映腦血流量的改變，觀察雙側(cè)CBFV的變化，從而判定大腦偏側(cè)化。目前，臨床上fTCD可應(yīng)用于連續(xù)監(jiān)測癲癇發(fā)作期的雙側(cè)CBFV、研究偏頭痛的發(fā)病機(jī)制、精神分裂癥患者的腦灌注水平及帕金森病患者的神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能。

2 TCD與彩色多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用

2.1 腦動(dòng)靜脈畸形 腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）為先天性局部腦血管發(fā)育異常，是胚胎第3～4周的腦血管發(fā)育障礙性疾病。由于在腦動(dòng)、靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，出現(xiàn)動(dòng)靜脈短路，血流由動(dòng)脈直接流入靜脈，故血流阻力減少，血流量增大（圖14）。TCD與TCCD分別可以根據(jù)頻譜及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)診斷AVM，MRA及CTA聯(lián)合應(yīng)用更可以提高診斷的準(zhǔn)確性，而且經(jīng)濟(jì)簡便，可動(dòng)態(tài)隨訪，與磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）及計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）對(duì)照符合率很高，但目前還沒有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道超聲診斷AVM的敏感性及特異性，有待進(jìn)一步研究。

AVM的TCD診斷指標(biāo)有：流速增加；通常PI＜0.65，PI越低說明與畸形血管關(guān)系越密切；頸動(dòng)脈壓迫前后腦血流無變化，說明AVM的腦血管調(diào)節(jié)功能下降或喪失；顱內(nèi)盜血征，非供血?jiǎng)用}血流減低或血流方向逆轉(zhuǎn)；頻帶增寬；“串聯(lián)”性頻譜改變。串聯(lián)性改變是指與AVM相連的血管均出現(xiàn)相應(yīng)的頻譜改變，如果是RMCA參與AVM的供血，則RMCA、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段均出現(xiàn)高流速低搏動(dòng)改變（圖15）；如果RPCA參與AVM供血，則RPCA、BA、雙側(cè)VA均出現(xiàn)高流速低搏動(dòng)改變（圖16）。

圖14 腦動(dòng)靜脈畸形的原理示意圖

圖15 AVM的TCD串聯(lián)性頻譜改變——RMCA是主要供血?jiǎng)用}注：AVM：動(dòng)靜脈畸形；TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；RMCA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈；LMCA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈；BA：基底動(dòng)脈；RVA：右側(cè)椎動(dòng)脈；LVA：左側(cè)椎動(dòng)脈；RPCA：右側(cè)大腦后動(dòng)脈；LPCA：左側(cè)大腦后動(dòng)脈；LTICA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末端；RTICA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末端；ACOA：前交通動(dòng)脈；RPCOA：右側(cè)后交通動(dòng)脈；LPCOA：左側(cè)后交通動(dòng)脈

TCCD診斷AVM的標(biāo)準(zhǔn)為彩色多普勒顯示異常紊亂的五彩血流團(tuán)，并可見增粗的動(dòng)脈和（或）靜脈與其相連；頻譜多普勒顯示供血?jiǎng)用}高流速、低阻力、PI降低或明顯降低、收縮/舒張比值下降、頻譜明顯增寬或頻譜紊亂（不規(guī)則或邊界毛糙不整）；血流聲頻洪大、粗糙，如機(jī)器“隆隆樣”血管雜音或尖銳的樂性雜音聲頻；顱內(nèi)盜血征象。典型病例4見圖17。

2.2 頸動(dòng)脈海綿竇瘺 頸動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula，CCF）是指顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成直接或間接異常的動(dòng)靜脈溝通，從而使動(dòng)脈血經(jīng)瘺管進(jìn)入海綿竇，造成一系列循環(huán)紊亂和臨床綜合征（圖18）。

圖16 AVM的TCD頻譜圖——串聯(lián)性頻譜改變——RPCA是主要供血?jiǎng)用}注：AVM：動(dòng)靜脈畸形；TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；RPCA：右側(cè)大腦后動(dòng)脈；RMCA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈；LMCA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈；BA：基底動(dòng)脈；RVA：右側(cè)椎動(dòng)脈；LVA：左側(cè)椎動(dòng)脈；LPCA：左側(cè)大腦后動(dòng)脈；LTICA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末端；RTICA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末端；ACOA：前交通動(dòng)脈；LPCOA：左側(cè)后交通動(dòng)脈；RPCOA：右側(cè)后交通動(dòng)脈

圖17 AVM的TCCD、頻譜多普勒及CTA圖像注：患者，女，36歲，長期頭痛，時(shí)輕時(shí)重，偶有惡心嘔吐。否認(rèn)高血壓、糖尿病、高血脂、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史，否認(rèn)吸煙、飲酒史；神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。TCD檢查示RMCA（圖15A）、RTICA（圖15B）、RCS（圖15C）均流速明顯增快，頻帶增寬，搏動(dòng)指數(shù)降低，呈串聯(lián)性改變，LMCA、LTICA、LPCA流速及頻譜形態(tài)均正常（圖15D～F）。RPCA（圖16A）、BA（圖16C），雙側(cè)VA（圖16B、E）均為高流速低搏動(dòng)的頻譜改變。TCCD示右側(cè)顳枕葉異常紊亂的五彩血流團(tuán)，并可見增粗的動(dòng)脈和（或）靜脈與其相連（圖17A）；頻譜多普勒顯示供血?jiǎng)用}高流速、低阻力、收縮/舒張比值下降、頻譜明顯增寬或頻譜紊亂（圖17B）。故結(jié)合TCD與TCCD診斷為右側(cè)顳枕部動(dòng)靜脈畸形，RPCA及RMCA為供血?jiǎng)用}。經(jīng)頭CTA檢查證實(shí)：右側(cè)顳枕區(qū)可見動(dòng)靜脈畸形，大小約5 cm×5 cm，并可見粗大的引流靜脈（圖17C）。AVM：動(dòng)靜脈畸形；TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；RMCA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈；RTICA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段；RCS：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段；RPCA：右側(cè)大腦后動(dòng)脈；LMCA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈；LTICA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段；LPCA：左側(cè)大腦后動(dòng)脈；BA：基底動(dòng)脈；VA：椎動(dòng)脈；TCCD：經(jīng)顱彩色多普勒超聲；CTA：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像

圖18 頸動(dòng)脈海綿竇瘺形成示意圖

CCF的TCD表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段高流速低阻力頻譜；大腦中動(dòng)脈和（或）大腦前動(dòng)脈高流速低阻力頻譜；眼上靜脈異常搏動(dòng)、流速增快、血流反向和動(dòng)脈化血流頻譜；壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈，患側(cè)瘺口遠(yuǎn)端可出現(xiàn)不同程度的倒灌血流。另外，由于動(dòng)靜脈血混流，在患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段可表現(xiàn)為頻譜異常，聲頻粗糙，同時(shí)可出現(xiàn)渦流與湍流。典型病例5見圖19。

3 CDFI的特殊應(yīng)用

3.1 顳動(dòng)脈超聲 顳動(dòng)脈炎（temporal arteritis，TA），又稱巨細(xì)胞炎，是累及大、中血管的系統(tǒng)性動(dòng)脈炎。病因尚不明確，可能與環(huán)境、遺傳、感染、免疫等多因素有關(guān)。典型臨床表現(xiàn)是顳部疼痛、間歇性下頜運(yùn)動(dòng)障礙和視力障礙三聯(lián)征。顳動(dòng)脈活檢是確診本病的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為有創(chuàng)檢查臨床應(yīng)用受到很大限制。彩色多普勒超聲可診斷TA，與顳動(dòng)脈活檢的診斷率相似[24]。超聲診斷TA的標(biāo)準(zhǔn)[25]包括：橫斷面探查狹窄的血管腔周圍有低回聲暈環(huán)（Halo征）（圖20A），提示血管壁水腫；縱斷面探查狹窄的顳動(dòng)脈走行迂曲，管壁周圍可見低回聲物質(zhì)（Halo征）（圖20B），導(dǎo)致管腔彌漫性狹窄，血流纖細(xì)；狹窄段的血流速度通常會(huì)高于基礎(chǔ)流速的2倍以上。典型病例6見圖21。3.2 轉(zhuǎn)頸試驗(yàn) 過去常用TCD來檢測患者頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）血流速度變化，但由于TCD主要探及顱內(nèi)段的VA，患者取坐位頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)TCD探頭很容易移位，造成檢測結(jié)果不理想。目前來看CDU在檢測轉(zhuǎn)頸后的椎間隙段VA流速上更具優(yōu)勢(shì)，患者取仰臥位，轉(zhuǎn)到不同角度注意其VA流速改變，直觀且結(jié)果準(zhǔn)確。

圖19 頸動(dòng)脈海綿竇瘺時(shí)患者眼部表現(xiàn)、超聲圖像及DSA影像注：患者，男，46歲，因頭部外傷后漸進(jìn)性左眼視物模糊伴眼瞼閉合不全半個(gè)月入院。入院查體：神清語明，左眼突出，眼球活動(dòng)受限，雙側(cè)瞳孔不大，左側(cè)瞳孔4.0 mm，間直接對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約3.0 mm，間直接對(duì)光反射靈敏，四肢肌力5級(jí)。由于眼靜脈注入海綿竇，而眼靜脈內(nèi)沒有靜脈瓣，致使發(fā)生CCF時(shí)患者眼球明顯前突并且眼部靜脈擴(kuò)張迂曲，臨床特征明顯（圖19A、B）。彩色多普勒超聲檢查示LICA呈高流速低搏動(dòng)血流頻譜改變（圖19C）；左側(cè)眼上靜脈擴(kuò)張、其內(nèi)血流倒流，可探及五彩鑲嵌血流（圖19D），頻譜多普勒顯示眼上靜脈與眼動(dòng)脈血流混迭，呈高流速低搏動(dòng)紊亂血流頻譜（圖19E）。TCD示LMCA（圖19F）、LACA（圖19G）均呈高流速低搏動(dòng)血流頻譜；眼上靜脈與眼動(dòng)脈血流混迭，流量明顯增大，流速增快，可見渦流、湍流，聲頻粗糙，呈特征性頻譜（圖19H）。因此，考慮左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，并經(jīng)DSA檢查證實(shí)（圖19I），行球囊及彈簧圈輔助Onyx膠介入栓塞術(shù)后，閉塞瘺口而后又保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢（圖19J），患者痊愈出院。CCF：頸動(dòng)脈海綿竇瘺；LICA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段；LMCA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈；LACA：左側(cè)大腦前動(dòng)脈；TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；DSA：數(shù)字減影血管造影

常見的診斷方法是患者取仰臥位，檢測一側(cè)VA時(shí)令患者向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭，觀察頭轉(zhuǎn)到不同位置時(shí)VA流速及頻譜形態(tài)的改變。以左側(cè)椎動(dòng)脈（left vertebral artery，LVA）為例，轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陽性者LVA在正常位置時(shí)（圖22A）流速及頻譜形態(tài)均正常（圖22B）；向?qū)?cè)略轉(zhuǎn)頭時(shí)（圖22C）LVA頻譜形態(tài)發(fā)生改變，搏動(dòng)指數(shù)增高（圖22D）；繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)（圖22E）LVA呈釘子波形態(tài)，流速明顯減慢，舒張期血流信號(hào)消失（圖22F）；頭位恢復(fù)正常時(shí)（圖22G），LVA流速及頻譜形態(tài)也均恢復(fù)正常（圖22H）?？紤]出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因就是患者向右轉(zhuǎn)頭，導(dǎo)致LVA受牽拉，出現(xiàn)由正?！M窄—閉塞的動(dòng)態(tài)改變。所以，與TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)相比，CDU的轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)更確切、更可靠，可以提供其他影像學(xué)提供不了的動(dòng)態(tài)信息。典型病例7（圖23）。

3.3 斑塊超聲造影 頸動(dòng)脈狹窄易損斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成或者破潰形成栓塞，是患者發(fā)生腦血管事件及致死的重要原因，斑塊內(nèi)新生血管形成可以誘發(fā)斑塊內(nèi)出血和斑塊破裂，與斑塊的易損性密切相關(guān)，因此對(duì)斑塊內(nèi)新生血管化的評(píng)估越來越受到人們的關(guān)注。超聲造影技術(shù)（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可通過增強(qiáng)血流及組織回聲的對(duì)比來判斷斑塊內(nèi)新生血管的情況，因此被用來評(píng)價(jià)斑塊的易損性。而斑塊易損性的準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病防治策略的制訂有著深遠(yuǎn)的影響[26]。

圖20 顳動(dòng)脈炎的超聲征象[25]

圖21 正常顳動(dòng)脈超聲圖像與顳動(dòng)脈炎超聲圖像注：患者，女性，83歲，間歇性頸部疼痛、發(fā)作性頭痛1個(gè)月就診。正常人顳動(dòng)脈超聲圖像示：顳動(dòng)脈管壁光滑，走行較直（圖21A）。該患者行顳動(dòng)脈超聲檢查示：顳動(dòng)脈走行迂曲，管壁周圍可見低回聲物質(zhì)（Halo征），導(dǎo)致管腔彌漫性狹窄，血流纖細(xì)（圖21B），診斷顳動(dòng)脈炎

圖22 彩色多普勒超聲下轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)操作圖示及陽性頻譜改變

3.3.1 CEUS檢查方法及對(duì)新生血管的判斷 二維超聲觀察斑塊位置、大小、形態(tài)及回聲特征，選擇最佳切面后切換至超聲造影條件，推注造影劑，觀察斑塊增強(qiáng)情況，動(dòng)態(tài)記錄超聲造影全過程。斑塊外膜側(cè)或內(nèi)部移動(dòng)的點(diǎn)狀或短線狀高回聲視為來自斑塊內(nèi)新生血管形成的造影劑微氣泡信號(hào)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[27]，斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)（圖24）：0級(jí)：沒有造影劑增強(qiáng)；1級(jí)：斑塊外膜面或肩部僅有一處點(diǎn)狀造影劑增強(qiáng)；2級(jí)：清晰可見兩處或以上造影劑增強(qiáng)，向斑塊中心移動(dòng)。典型病例8見圖25。

3.4 靜脈超聲 頸內(nèi)靜脈（internal jugular vein，IJV）為頸部最大的靜脈干，收集頭頸大部分的靜脈血，向上于頸靜脈孔處與顱內(nèi)乙狀竇相續(xù)，在頸段與頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈同行在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，至胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。在解剖結(jié)構(gòu)上IJV起著承上啟下至關(guān)重要的作用，可由于其位置表淺，管壁薄、彈性小，受呼吸影響大，IJV的管腔大小和流速在時(shí)刻發(fā)生著改變。因此超聲對(duì)IJV病變的診斷尚不成熟，還處于探索階段。目前超聲對(duì)IJV診斷包括頸內(nèi)靜脈瓣膜關(guān)閉不全、頸內(nèi)靜脈發(fā)育不良（圖26）、頸內(nèi)靜脈血栓形成及通過管腔與血流變化提示顱內(nèi)靜脈竇病變等。典型病例9見圖27。

圖24 超聲造影顯示斑塊內(nèi)的新生血管注：圖A：頸動(dòng)脈管腔可見造影劑增強(qiáng)，斑塊內(nèi)沒有造影劑增強(qiáng)（0級(jí)）；圖B：斑塊內(nèi)新生血管的連續(xù)圖像，頸動(dòng)脈管腔及斑塊內(nèi)部均可見造影劑增強(qiáng)，斑塊內(nèi)僅基底部有點(diǎn)狀增強(qiáng)（1級(jí)）（黃色箭頭）；圖C：斑塊內(nèi)新生血管的連續(xù)圖像，頸動(dòng)脈管腔及斑塊內(nèi)部均可見造影劑增強(qiáng)，斑塊內(nèi)基底部及肩部均有增強(qiáng)（2級(jí)）（黃色箭頭）

圖25 RICA重度狹窄患者的CDU、MRI、MES及CEUS圖像注：患者，男，52歲，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈入院，CDU示RICA起始處狹窄（70%～99%）（圖25A，黃色箭頭）；MRI示：右側(cè)內(nèi)分水嶺（圖25B，白色箭頭）及后分水嶺區(qū)梗死（圖25B，黃色箭頭）；TCD微栓子監(jiān)測示：RMCA呈低流速低搏動(dòng)血流信號(hào)改變，46～58 mm深度范圍監(jiān)測到MES（圖25C，白色箭頭），考慮RICA粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，存在動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞；CDU在普通二維模式下，未見易損斑塊（圖25D）；CEUS示：斑塊內(nèi)可見新生血管圖像，頸動(dòng)脈管腔及斑塊內(nèi)部均可見造影劑增強(qiáng)，斑塊內(nèi)基底部有增強(qiáng)（1級(jí)）（圖25E，黃色箭頭），結(jié)果與MES有很好的一致性，提示RICA斑塊不穩(wěn)定。CDU：頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲；RICA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段；MRI：磁共振成像；TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；RMCA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈；MES：微栓子信號(hào)；CEUS：斑塊造影

通過對(duì)神經(jīng)超聲的臨床應(yīng)用及新進(jìn)展的總結(jié)和概括，可見神經(jīng)超聲為我們認(rèn)識(shí)腦血管疾病以及部分神經(jīng)內(nèi)科其他疾病打開了另一扇窗，改變了很多疾病傳統(tǒng)的診斷思路，提供了新的診療途徑，其與臨床應(yīng)用密切結(jié)合后還有著極廣泛的科研應(yīng)用前景，未來必將發(fā)揮越來越重要的作用。

圖26 超聲探及正常IJV及發(fā)育不良IJV [28]注：圖A：正常IJV，管徑寬度 JI＞J2＞J3；圖B：發(fā)育不良的IJV，J1、J2、J3段均勻一致變細(xì)。IJV：頸內(nèi)靜脈；超聲對(duì)頸內(nèi)靜脈分段：J1段：頸內(nèi)靜脈匯入無名靜脈水平之前膨大處；J2段：甲狀腺上靜脈匯入頸內(nèi)靜脈環(huán)狀軟骨水平；J3段：頸總動(dòng)脈分叉水平以遠(yuǎn)處

圖27 患者頸部靜脈超聲圖像注：患者，女，28歲。妊娠4個(gè)月，頸部腫脹1周就診。行頸靜脈超聲檢查顯示：RIJV管腔通暢（圖27A），CDFI血流充盈良好，可見正常靜脈頻譜形態(tài)（圖27B）；LIJV管腔內(nèi)可見不均勻回聲物質(zhì)填充（圖27C），CDFI未見確切血流信號(hào)（圖27D），探頭加壓，不能使管腔形態(tài)發(fā)生改變。診斷為LIJV血栓形成。RIJV：右側(cè)頸內(nèi)靜脈；LIJV：左側(cè)頸內(nèi)靜脈；CDFI：彩色多普勒血流成像

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